DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN CAJAMARCA

UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL HUALGAYOC BAMBAMARCA

INSTITUCIÓN EDUCATIVA “NUESTRA SEÑORA DE LOURDES”
Código Modular I.E. 0390864

FICHA DE DERIVACIÓN

Fecha: / /

I. DATOS PERSONALES DEL ADOLESCENTE

Apellidos y Nombres
Fecha de Nacimiento / / Edad DNI
Institución Educativa
Grado Sección
Teléfono
Dirección
Adulto responsable

II. PERSONA QUE DERIVA:

Apellidos y Nombres
Cargo en la I.E. DNI
Teléfono
Dirección

Apreciación por la que deriva al menor :

III. INSTITUCIÓN O ÁREA A LA QUE DERIVA: (TRIBUNALES, ESTABLECIMIENTO DE

SALUD, DEMUNA, ÁREA DE PSICOLOGÍA ONG, HOSPITAL, DEVIDA, CEM,
DIRECCIÓN DE LA I.E)

IV. ANTECEDENTES RELEVANTES DEL ADOLESCENTE

Área de Psicología
 DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN CAJAMARCA
UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL HUALGAYOC BAMBAMARCA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA “NUESTRA SEÑORA DE LOURDES”
Código Modular I.E. 0390864

V. MOTIVO POR EL CUAL SE DERIVA (marque las que sean necesarias)

a. Ámbito personal (adolescente)
Repitencia pre deserción escolar.
Consumo no problemático de alcohol o drogas.
Consumo de tabaco.
Baja autoestima o dificultades para integrarse al grupo.
Desconfianza en los adultos.
Conductas desobedientes o infractoras, referidas principalmente a faltas.
Ejercicios de trabajo permanentes que disminuyen las posibilidades de
desarrollar intereses (escolares, recreacionales u otros).
Conducta inadecuada recurrente.
Cutting.
Ansiedad.
Depresión.
Conductas recurrentes de agresión verbal y física hacia otros.

b. Ámbito familiar (referido las familias y/o adultos/as protectores de los/ las
adolescentes)
Familia presenta incumplimiento parcial de roles o en conductas negligentes.
Establecimiento de vínculos intrafamiliares basados en la violencia sostenida.
Presencia de adultos con consumo de alcohol y con conductas transgresoras.
Adultos con baja escolaridad y/o con precariedad de empleo.
Desintegración familiar y/o carencia de apoyo al menor.

c. Ámbito socio comunitario

Sectores caracterizados por la presencia de grupos con conductas
Infractoras tales como: consumo de alcohol y violencia.
Débil tejido de apoyo social.
Discriminación en el acceso de uso de la red social, rigidez institucional
hacia sujetos de atención y sus familias; aplicación de sanciones tales
como castigo, condicionalidad y expulsión.

Área de Psicología