Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)

DEFINICIÓN
Se define como la situación que provoca un peso neonatal por debajo del percentil 10 para la edad gestacional.
(El percentil 10 se interpreta como el 10% de todos los fetos que están bajos para su edad gestacional retirados del otro 90%.
De cada 90 fetos que nacen de talla normal, 10 están bajo peso)
Son fetos que no desarrollan su potencial de crecimiento, bien por causas genéticas o bien por factores ambientales.
Esta definición implica, por tanto, un estándar de crecimiento propio para cada feto y lleva implícito un proceso
fisiopatológico que conduce a una reducción del crecimiento respecto al teórico potencial.
Dentro de este grupo de fetos con un peso por debajo del percentil 10 existen dos subgrupos: 2/3 partes son fetos normales
que no tiene una patología del crecimiento,
simplemente son “constitucionalmente pequeños”
y una tercera parte son fetos con una patología del
crecimiento.

Los recién nacidos con RCIU patológico tienen un

mayor riesgo de morbimortalidad perinatal, así
como posibles
repercusiones neonatales, en la infancia y en la
vida adulta (hipertensión arterial, coronariopatías
etc.)

CLASIFICACIÓN
• Según el momento de la instauración se clasifica en precoz (antes de las
28ª semana) o tardío (después de la 28ª semana).
• Según las proporciones corporales fetales se clasifica en tipo I o simétrico
y tipo II o asimétrico. Esta clasificación nos orienta hacia la probable causa
del RCIU

RCIU TIPO I (SIMETRICO)

Presentan afectación del peso, talla y perímetro craneal.
Es un crecimiento restringido que se inicia precozmente (primer trimestre,
aparece en la semana 13)

Es la forma más común.

Dentro de este grupo de fetos se pueden diferenciar dos subtipos diferentes:

• Tipo IA: de tipo “hereditario”, absolutamente normales en todos los aspectos. Son recién nacidos constitucionalmente
pequeños.
• Tipo IB: debido a cromosomopatías, embriopatías infecciosas o tóxicas, etc. Este subgrupo presenta riesgo
de malformaciones.
Desde el punto de vista morfológico, son recién nacidos armónicos, simétricos. Tróficamente son hipoplásicos puesto que en
la etapa embrionaria el crecimiento feto-placentario es predominantemente hiperplásico y supone el 10% del peso al
nacimiento.

RCIU TIPO II (asimétrico)

Presentan afectación sólo del peso. Es un crecimiento restringido que se inicia tardíamente (III trimestre, a partir de la semana
32). Es la forma menos común
La causa suele ser principalmente una insuficiencia vascular uteroplacentaria.

Desde el punto de vista morfológico son recién nacidos disarmónicos, asimétricos. Tróficamente presentan un aspecto
distrófico y desnutrido, dado que el crecimiento feto- placentario en la etapa fetal es sobre todo hipertrófico y supone el 90%
del peso al nacer.
Y otros dos tipos son

 MIXTO: TIPO I y II
 IDIOPATICO

ETIOLOGÍA
Las causas se pueden clasificar en dos grandes
grupos: factores fetales y maternos
1. Factores feto-placentarios
Insuficiencia placentaria
Se produce una alteración en la función de
intercambio cuando el feto precisa de la capacidad
de reserva placentaria.
En pacientes con preeclampsia y en algunos RCIU
catalogados como idiopáticos, se produce una
invasión trofoblástica anormal resultando en una
invasión superficial y dando lugar a un área de intercambio deficiente. Esta invasión anómala desemboca en una resistencia al
flujo elevada, hecho que podemos medir mediante el estudio Doppler tanto fetal (arteria umbilical) como materno (arteria
uterina).
Los fetos con RCIU por insuficiencia placentaria presentan signos de disminución del crecimiento después de la semana 26
(aunque en casos muy severos se puede presentar antes). Los mecanismos de adaptación fetal incluyen disminución del
crecimiento, disminución del tamaño del hígado y ausencia de expulsión de meconio sin afectación hemodinámica. Si la
insuficiencia placentaria progresa, el siguiente paso de la adaptación fetal es un proceso de redistribución hemodinámica para
que llegue sangre bien oxigenada del ductus venoso a órganos diana críticos (disminuyen la resistencia vasodilatándose y
favoreciendo el flujo hacia ellos) como el cerebro, el corazón, las glándulas adrenales y la placenta y disminuye la perfusión
en los riñones, intestinos y extremidades. En el corazón fetal esto se traduce en una disminución de la postcarga del
ventrículo izquierdo (vasodilatación cerebral) y aumento de la postcarga del ventrículo derecho (vasoconstricción en el bazo
y resistencia placentaria). Posteriormente se desarrolla oligoamnios como signo de hipoperfusión renal por mecanismo
adaptativo fetal a la hipoxia crónica. Si la causa persiste, la alta resistencia placentaria se traduce en una función respiratoria
ineficaz que exige elevados cambios hemodinámicos que si son superados llevan al feto a una insuficiencia cardiaca,
disminuirán los movimientos fetales y posteriormente aparecerán alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal y finalmente la
muerte intrauterina.

Trastornos genéticos
5-20% de los RCIU. Las cromosomopatías más frecuentes que presentan RCIU son las trisomías 21, 13, 18 y el síndrome de
Turner (45X0). Prácticamente la totalidad de las alteraciones genéticas pueden asociarse a RCIU (triploidías, traslocaciones,
cromosomas en anillo (1, 9, 18, 21), trisomía 4 y 22, defectos parciales autosómicos).
Estos fetos suelen desarrollar un RCIU precoz y severo.
Cuando éste está presente y se asocia a polihidramnios, sugiere la existencia de una alteración genética con o sin la presencia
de una alteración morfológica y el diagnóstico debe confirmarse mediante el estudio cromosómico fetal.
También se asocian a RCIU alteraciones monogénicas como las del gen del factor de crecimiento insulin-like, síndrome de
Cornella de Lange, síndrome de Fanconi
Malformaciones congénitas
• Alteraciones del tubo neural (anencefalia, espina bífida, hidrocefalia).
• Alteraciones del sistema esquelético (osteogénesis imperfecta, condrodistrofias, acondroplasias).
• Alteraciones renales (agenesia renal, uropatía obstructiva, displasia multiquística bilateral).
• Síndromes genéticos malformativos (Lange, Bloom, VACTER...).
Trastornos infecciosos
Representan el 5-10% de todas las causas de RCIU. El agente causal más frecuente es el citomegalovirus, pero también puede
ser causado por rubéola, herpes, sífilis y toxoplasma. Cuando el RCIU es de origen infeccioso, se
presenta de manera precoz, es severo y simétrico.
Gestaciones múltiples
Una de los objetivos más importantes en los embarazos gemelares es determinar la corionicidad en el primer trimestre del
embarazo. La aparición de RCIU severo precoz en un embarazo monocorial puede ser el primer signo de una transfusión
feto-fetal. En embarazos bicoriales, la etiología del RCIU es similar a la de las gestaciones simples.
2. Factores maternos
Patologías médicas: La mayoría de las patologías médicas que desencadenan un RCIU están asociadas a un mismo
mecanismo fisiopatológico por el que se desarrolla una insuficiencia placentaria. La vasculopatía presente en la hipertensión
materna, en la diabetes, fundamentalmente pregestacional, y en la insuficiencia renal, comparten este mecanismo.
Fármacos y tóxicos
Tabaco, el alcohol, la cocaína y la heroína. Todos ellos desarrollan RCIU simétricos.
Entre los fármacos más asociados al RCIU estarían los antineoplásicos, el propanolol y la fenitoína.
Desnutrición
La insuficiencia metabólica nutritiva fetal secundaria a la malnutrición materna, puede traducirse en una disminución del
peso fetal. Se incluyen en este grupo un déficit nutritivo importante, bajo nivel de vida, anemia, hiperinsulinismo materno
(hipoglucemias basales o postprandiales) y la ganancia ponderal escasa.

DIAGNÓSTICO: cuando
sospechar RCIU
1) Diagnóstico de sospecha: Historia
clínica, altura uterina
 RCIU previo
 Antecedentes médico-quirúrgicos
patológicos (hipertensión,
diabetes)
 Antecedentes de alteraciones
cromosómicas,
 Drogadicción, tabaquismo,
alcoholismo, nivel
socioeconómico bajo
 Gestantes adolescentes o añosas
 Infecciones (TORCH)
 Edad materna
 Embarazos múltiples.
 Hemorragias
 Al examen físico
o Inspección: talla, crecimiento pondo-estatural (pacientes delgadas siempre revisar IMC)
o El dato más útil es la medición de la altura uterina, no corresponde a la edad gestacional. En el II trimestre
(13-26 semanas) si es RCIU simétrico, es importante la altura uterina
2) Confirmación de la sospecha: ecografía
 En caso de sospecha se realiza ecograma para orientar (confirmar o descartar RCIU) tomando en cuenta que el
diagnóstico certero tan solo se obtiene al pesar el RN después del parto
 El patrón de oro en el diagnóstico es la ecografía. Sin embargo, debe ir acompañada de un preciso cálculo de la edad
gestacional para dar el diagnostico (FUR precisa y corroborar con ecograma del primer trimestre) ¿Qué toma en
cuenta la ecografía? la biometría fetal (diámetro biparietal, circunferencia abdominal (parámetro más preciso para
el diagnóstico antenatal de RCIU), longitud de fémur y peso estimado), la cantidad de líquido amniótico.
 A la semana 12-13 ya se puede medir (diámetro embrionario cráneo rabadilla y medición del diámetro biparietal y te
da ya una semana de discordancia)
 Dinámica fetal; ahora bien, si está haciendo un RCIU asimétrico con un oligoamnios yo puedo pensar en agenesia
renal; un ecograma que no está acorde, ganancia pobre de peso en el segundo trimestre. Longitud del diámetro
biparietal esta aumentado en relación a la circunferencia abdominal y longitud del fémur. el tórax también se ve
disminuido por la pérdida de grasa.)
 Características ecográficas del RCIU tipo I
o Curva de crecimiento raramente con más de dos semanas de retraso.
o Crecimiento fetal normal, aunque en percentiles bajos.
o Volumen de líquido amniótico normal.
o Estudio Doppler normal.
o Sin complicaciones asociadas al CIR en el período neonatal
 Características ecográficas del RCIU tipo II
 o Curva de crecimiento normal hasta el tercer trimestre, donde se sitúa por debajo del percentil 10 con
velocidad de crecimiento menor y decalaje ecográfico cada vez mayor.
o Cociente circunferencia cefálica/circunferencia abdominal aumentado a expensas de la disminución de la
circunferencia abdominal
o Oligoamnios.
o Estudio Doppler patológico
 Nota: Simétrico es más fácil de identificar, porque ya podemos identificar la enfermedad por
ejemplo diabetes y además es un embarazo gemelar, esto me habla de una RCIU simétrica, si
tiene una preclamsia me puede hacer una RCIU asimétrico y una hipertensa crónica me puede
hacer una RCIU simétrica
3) Estimación del peso fetal
 El despistaje del RCIU ha de hacerse mediante ecografías seriadas con un intervalo de tiempo de al menos 2
semanas. Una única ecografía nos sitúa al feto por debajo del percentil 10, pero no nos diferencia a los
fetos“constitucionalmente” pequeños, con una curva de crecimiento normal, de aquellos que han detenido su
crecimiento.
 Se requiere, por tanto, el uso de curvas de desarrollo fetal intrauterino que nos muestran la velocidad decrecimiento.
De esta forma se detectan mejor los RCIU patológicos y hay una menor tasa de falsos positivos
4) Medición de la cantidad de líquido amniótico
 La disminución de la cantidad de líquido amniótico refleja un ambiente intrauterino hostil para el feto. Los cambios
adaptativos secundarios a la hipoxia implican una redistribución de flujo a órganos vitales. Cuando se sobrepasan los
mecanismos de adaptación, la hipoperfusión renal implica oliguria que tiene como resultado una disminución
progresiva del líquido amniótico. Es decir, es importante evaluarlo ya que puede existir una insuficiencia placentaria
por una vasculopatía por ejemplo
 Existen dos sistemas para valorar la cantidad de líquido amniótico. El índice de líquido amniótico (ILA) y la medid a
de la mayor bolsa de líquido. Se considera oligoamnios leve con un ILA entre 5-8 cm y oligoamnios severo con un
ILA < 5 cm. Por otro lado, se considera 2 cm como el límite para establecer el diagnóstico de oligoamnios cuando
medimos la mayor bolsa de líquido amniótico.
 Nota recordar: A las 32 semanas comienza a estancar la altura uterina ya que la placenta
comienza a producir menor cantidad de líquido ya que la placenta se envejece y aparte de eso
disminuye el flujo sanguíneo.
5) Estudio Doppler
 Método diagnóstico adicional para el seguimiento de gestaciones patológicas, sobre todo en casos de trastornos
hipertensivos y RCIU. Actualmente se considera que sólo los fetos pequeños para la edad gestacional que
presentan un Doppler umbilical alterado son los verdaderos RCIU tipo II o con “restricción del crecimiento
fetal”.
 La ausencia de flujo telediastólico o flujo reverso en la arteria umbilical es un signo de mal pronóstico y los índices
de resistencia se encuentran elevados.
 En la hipoxemia fetal los índices de resistencia se encuentran disminuidos en las arterias cerebrales por la
redistribución de la circulación fetal a favor del cerebro.
Cambios hemodinámicos en el RCIU: Las alteraciones vasculares placentarias que desencadenan la aparición de un RCIU
implican un aumento de la resistencia al flujo sanguíneo. Si este proceso patológico es estable, condiciona un moderado
descenso del crecimiento y su correspondiente adaptación fetal. Si progresa la lesión placentaria disminuye la concentración
de oxígeno de la sangre. Cuando la pO2 de la vena umbilical desciende
al 70% de lo normal aumenta la extracción fetal de oxígeno y nutrientes. Cuando desciende al 60% se produce
el fenómeno de redistribución hemodinámica fetal a órganos diana críticos y por debajo de un 40% existe una hipoxia fetal
general.
Los cambios fetales secundarios a la insuficiencia placentaria se pueden dividir en precoces y tardíos.
 A medida que aumenta la resistencia vascular placentaria, aumenta el índice de pulsatilidad en la arteria umbilical
(disminución de la fase diastólica de la onda). La hipoxemia fetal induce una redistribución a través del ductus
venoso a órganos diana críticos, hecho que se refleja en la onda Doppler de la arteria cerebral media y de las arterias
carótidas, en los que se ve una disminución del índice de pulsatilidad debido a la vasodilatación.
 El índice cerebroplacentario cuantifica la redistribución comparando los territorios vasculares del ventrículo
izquierdo y derecho (arteria umbilical y arteria cerebral). Un descenso en el índice cerebroplacentario indica una
redistribución vascular. Este índice aporta más información en fetos por debajo de la semana 34.
  En el tercer trimestre parece que el índice entre la arteria cerebral media y la aorta torácica descendente puede tener
más utilidad. Del mismo modo, la ausencia de flujo diastólico o la existencia de flujo reverso diastólico en el istmo
aórtico es un marcador temprano de redistribución. Los fetos que muestran estos cambios precoces en el tienen un
riesgo aumentado de hipoxemia mientras que el equilibrio ácidobase se mantiene normal.
 Los cambios tardíos se producen con un mayor deterioro metabólico. Cuando éste se instaura, se produce una
insuficiencia cardiaca y falla el sistema de autorregulación de los órganos. El flujo de la columna de sangre que sale
del corazón no es constante, estando ausente durante el periodo diastólico del ciclo cardiaco e incluso pudiendo
llegar a ser reverso, mostrándose estos cambios en la onda de la arteria umbilical. El fallo cardiaco junto con la alta
postcarga, eleva la presión venosa central que se refleja en el aumento de los índices en las venas precordiales y el
seno cerebral transverso. Estas alteraciones se propagan a través del sistema venoso reflejándose en una onda
patológica en el ductus venoso. Finalmente, la pulsatilidad en la onda de la vena umbilical, es el último reflejo de
este aumento de la presión venosa central que condiciona la disminución de la velocidad de la columna de sangre al
final de la diástole en la vena umbilical. Esta etapa es preterminal, se correlaciona con acidosis fetal y lesiones
irreversibles.
 El exitus fetal puede ocurrir en horas o días. Ante esta situación, la extracción fetal debe ser inmediata, salvo que el
perfil biofísico sea perfecto. La mortalidad neonatal de estos fetos se estima en el 63%, siendo del 19% en fetos sin
onda pulsátil en vena umbilical.
El estudio Doppler en fetos con RCIU sirve, por
tanto, para observar esta cascada fisiopatológica
y de esta forma ser útil como guía para el
manejo perinatal de estos fetos.

VALORACIÓN DEL ESTADO

FETAL
(BIENESTAR FETAL)
Ecografía
Sospechado el RCIU (historia clínica, altura
uterina), se realiza ecografía para “confirmar el
diagnóstico”. La biometría fetal, la valoración
de la cantidad de líquido amniótico y el estudio
Doppler nos orientarán sobre el diagnóstico y
tipo de RCIU.
La ecografía nos permitirá también el
seguimiento y valoración del desarrollo fetal
Estudio Doppler
Permite descubrir si el feto con RCIU presenta
o no datos de descompensación hipóxica. Los estudios han mostrado con suficiente evidencia que el empleo del estudio de la
arteria umbilical para monitorizar fetos de alto riesgo reduce la morbimortalidad perinatal hasta un 30%.
En fetos con RCIU y onda normal, la evidencia muestra que el control más adecuado se debe realizar cada 7-15
días.
Detección ecográfica de malformaciones y/o cromosomopatías mediante cariotipo fetal
+19% de los fetos con RCIU por debajo del percentil 5, pueden tener defectos cromosómicos.
Este riesgo es mayor en fetos con RCIU simétrico, precoz, líquido amniótico normal y estudio normal.
Cuando el RCIU se asocia a una malformación, es recomendable hacer un cariotipo fetal, ya que en más del 30% de estos
fetos, se confirma una cromosomopatía.
Monitorización no estresante
La disminución de la variabilidad a corto plazo y la presencia de un patrón desacelerativo, son los parámetros mejor
correlacionados con la pérdida del bienestar fetal.
Perfil biofísico
Implica la realización de un test basal y de una ecografía, en la que se valoran los movimientos respiratorios fetales, el tono
fetal, los movimientos de extremidades y la cantidad del líquido amniótico.
El perfil biofísico en pacientes de alto riesgo tiene un alto valor predictivo negativo.
Test fetal integrado
Consiste en la combinación del estudio Doppler y del perfil biofísico fetal. Dada la complejidad del RCIU es interesante
obtener la mayor cantidad de información posible y no un único parámetro de guía clínica. El test integrado puede reducir las
complicaciones de la relación insuficiencia placentaria-prematuridad en los fetos con RCIU severo. Dado que el deterioro
fetal se refleja en ambos test de manera diferente, su uso combinado puede ser complementario.

ALGORITMOS DE CONDUCTA OBSTÉTRICA

 La mejor medida terapéutica en el tratamiento del RCIU es la finalización de la gestación en el momento más adecuado.
 La correcta actuación obstétrica va a venir determinada al comparar de los riesgos a los que sometemos al feto dejándolo
en un ambiente intrauterino que le es hostil, a los riesgos debidos a la propia prematuridad a la que le podemos exponer
si finalizamos electivamente la gestación.
 No existe, por tanto, un protocolo rígido en este sentido pues va a depender de múltiples factores como la edad
 gestacional, la severidad del RCIU, la existencia o no de compromiso hemodinámico fetal, el resultado de las pruebas de
bienestar fetal, la disponibilidad de una unidad de cuidados intensivos neonatales y la voluntad de los padres.
 Entre las 24ª-34ª semana, la maduración pulmonar con corticoides reduce el riesgo de distrés respiratorio en caso de que
se requiera la finalización de la gestación
 La ferroterapia, el suplemento con folatos, los suplementos calóricos y proteicos, el uso de fármacos bloqueantes de los
canales del calcio o de betamiméticos, así como la oxigenoterapia materna no han
demostrado ningún beneficio en estos casos.

Complicaciones de la RCIU:
 Bradicardia.
 Síndrome de dificultad
respiratoria.
 Nerviosas: producto de la
hipoxia.
 Apgar menor.
 Asfixia intraparto.
 Sepsis, hipotermia.
 Hipocalcemia.
 Policitemia.

Indicaciones para finalizar la gestación: Hay que

estar seguros de evacuar al feto cuando sea preciso
¿Cómo sabemos cuándo?
Se consideran indicaciones para finalizar la gestación
las siguientes:
 RCIU severo (peso fetal < 2 DE) en gestación
mayor o igual a 37 semanas.
 Ausencia de crecimiento fetal en 3 semanas (valorado por la circunferencia abdominal, diámetro biparietal o
 peso fetal). (no incrementa peso durante 3 semanas continuas, el peso por ecografía muchas veces esta erróneo, sin
embargo, este parámetro amerita la medición semanal durante 3 semanas, con el mismo médico y aparato)
 Doppler o perfil biofísico patológicos.
 Oligoamnios en gestación mayor o igual a 36 semanas.
 ILA<5. Oligoamnios severo
 Cardiotocografía patológica o persistentemente anormal.
 Ausencia de flujo diastólico de la arteria umbilical en gestación mayor o igual a 34 semanas. (flujo en reverso de la
arteria umbilical)
 Ausencia de flujo diastólico acompañada de oligoamnios
 Doppler venoso alterado: aumento de resistencia del ductus venoso o señal venosa umbilical pulsátil.

Situaciones específicas:
• RCIU Tipo IA (“feto pequeño”):
– Generalmente presentan un patrón
cardiotocográfico, líquido amniótico y
Doppler normales
– En estos casos, el tratamiento más
adecuado es el conservador. Las ventajas
de la inducción del parto no han sido
demostradas.
• Fetos entre 24ª-34ª semana: si se
requiere finalización, iniciar
corticoterapia para maduración pulmonar
• Amenaza de parto pretérmino: el
tratamiento de la amenaza de parto
pretérmino no se modifica por la sola
existencia del RCIU.

Medidas a tomar para evitar

complicaciones: Suponiendo
A la semana 31 comienza con el trastorno hipertensivo (preclamsia leve); esto provoco que a la
semana 32 y 33 se comenzó a evidenciar falta de crecimiento intrauterino, altura uterina etc.
 Tratar la patología de base que tenga. En este caso el trastorno hipertensivo.
 Suplementos alimenticios y vitamínicos. Como vitamina A, vitamina C, Complejo B, vitamina E
ácido fólico.
 Reposo absoluto.
 Decúbito lateral izquierdo.
 Solución glucosadas hipertónicas: para darle mayor carga.
 Maduración pulmonar.
 Aspirina: 81mg. VO OD o interdiario.
 L-carnitina: Provicar y valpron, carnicin: 10cc es un gramo; 1 gramos cada 8 horas. Al día 3
gramos. Hasta que nazca el producto.

CONDUCTA EN EL PARTO
Las 2/3 partes de los RCIU toleran bien el trabajo de parto. Los objetivos marcados durante el trabajo
del parto son evitar o disminuir la hipoxia y el traumatismo fetal y obtener un niño lo más sano posible.
Las indicaciones y contraindicaciones de la inducción del parto en los RCIU son las mismas que en la gestación normal.
El tipo de parto dependerá de la edad gestacional, bienestar fetal y del tipo y severidad de la causa del RCIU.
Es fundamental que estos recién nacidos reciban una adecuada atención inmediatamente tras el parto.

DIAGNÓSTICO NEONATAL
La certeza del diagnóstico de RCIU se obtiene mediante el peso y la estimación de la edad gestacional por el examen clínico
del recién nacido.
El índice ponderal de Rohrer ayuda a detectar a recién nacidos con peso por encima del percentil 10 pero con características
clínicas y morbilidad de los RCIU.
La fórmula que determina el índice ponderal es: peso (en gramos) x 100 / talla 3 (cm).

La vía de culminación del embarazo:

El RCIU Asimétrico es el más proclive a una cesárea. Por la hipoxia que este presenta y al momento
del parto mayor será la hipoxia.
En caso contrario los simétricos pueden nacer por parto vaginal en casos que se lleve el embarazo a lo
más término posible. (Bishop mayor de 7, presentación cefálica, que este a término, bienestar
materno, perfil biofísico fetal perfecto, multípara).