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EMBARAZO MÚLTIPLE

En los últimos años ha ido aumentando la tasa de embarazos múltiples debido a la fertilización in vitro y
a que la edad elegida para la gestación es más tardía

Se da porque el ovulo es fecundado por dos espermatozoides o porque hay una división que genera dos
zigotos o una combinación de ambos

Aumenta el riesgo de bajo peso al nacer, la mortalidad fetal y neonatal, aumenta la morbilidad y
mortalidad materna y el riesgo de malformaciones

MECANISMOS DE GESTACIÓN MÚLTIPLE

Dicigoto vs. Monocigoto

 Los dicigotos resultan de la maduración en la fertilización de dos óvulos durante un mismo ciclo
ovulatorio
 Los monocigotos, aunque comparten la misma carga genética, no son idénticos
 Los monocigotos tienen más riesgo de malformaciones discordantes

MONOCIGOTO

Se da depende del momento de la división

A. Si la división se da en 0-4 días el resultado es un bicorial, biamniótico


B. Si la división se da 4-8 días el resultado es monocorial, biamniótico
C. Si la división se da de 8-12 días el resultado es monocorial, monoamniótico
D. Si la división se da a los 13 días o después, el resultado es un siamés
Superfectación y superfecundación

 La superfetación se da cuando hay una ovulación y fertilización durante un embarazo. Esto se da


antes que haya fusión de la decidua basal y parietal. Esto no está demostrado en humanos (se
cree que es por crecimiento desigual de dos fetos con la misma edad gestacional)
 La superfecundación es cuando hay fertilización de dos ovulos en el mismo ciclo, pero no en el
mismo coito y puede dar lugar a una heteropaternidad.

Factores que afectan el gemelar

 Es más común el dicigoto que el monocigoto


 La incidencia está afectada por le edad, la raza, la genética, la paridad y el manejo de fertilidad

Determinar la cigocidad y corionicidad

 Gemelos de sexo opuesto por lo general son dicigotos


 El riesgo de complicaciones se da depende de la cigocidad y la corionicidad, siendo la
corionicidad de mayor importancia.
 La mejor forma de determinarlas es por ecografías
o La corionicidad antes de las 24 semanas (menos fallo en el dx)
o En el primer trimestre temprano, el número de corion es igual al número de sacos
gestacionales. Si hay dos sacos es bicorial, y si hay solo uno es monocorial
o Después de 10-14 semanas de gestación, la corionicidad puede estar determinada por 4
características
 El número de masas placentarias
 Grosor de la membrana que divide los sacos
 Presencia de una membrana intermedia
 Sexo de los fetos

Examen de la placenta

Un examen detallado de la placenta y las membranas después del alumbramiento sirve para establecer
la cigocidad y corionicidad.

Con un saco amniótico en común o sacos yuxtapuestos no separados por corion, los fetos son
monocigotos. Si los amnios se separan por corion, los fetos pueden ser tanto mono como dicigotos
(dicigoto es más común)

Evaluación clínica

En embarazos múltiples la AU después de la semana 20-30 está en promedio 5 cm más de lo esperado.


Complicaciones

- Aumenta el riesgo de aborto y perdidas fetales


- Puede ser una perdida única, por lo que la incidencia de gemelar en primer trimestre es más
frecuente que gemelar al nacimiento
- Mayor riesgo de malformaciones congénitas, siendo dos veces mayor en monocorionicos que en
bicorionicos
- Bajo peso al nacer y RCIU principalmente en monocigotos
- Parto pretérmino
- Discordancia de crecimiento
- Hipertensión
- Parto pretermino
- Gemelos biamnioticos pueden convertirse a monoamnioticos si se rompe la membrana se
rompe
- Transfusión feto fetal
- Nudo en los cordones
- Parálisis cerebral

La mortalidad en los monoamnióticos puede ser hasta de un 70%

Después de las 20 semanas la mortalidad perinatal de los monoamnioticos es aproximadamente un 15%

El síndrome de transfusión feto fetal tiene una menor tasa en los monoamnióticos

En el tercer trimestre, la masa fetal tan grande puede llevar a una maduración placentaria acelerada
llevando a insuficiencia placentaria

La discordancia en el crecimiento es más común en dicigotos por placentación desigual que lleva a que
una placenta reciba más sangre que la otra, puede darse también por malformaciones fetales,
síndromes genéticos, infecciones, anormalidades en el cordón y anomalías en la inserción placentaria

La duración de la gestación se acorta con el número de fetos y el riesgo de RPMO también

Los embarazos monoamnióticos que llegan a la semana 30-32 tienen menos riesgo de nudo en cordones
y también hay una disminución de muerte fetal

En mujeres con monoamniótico se debe hacer monitoreo fetal por lo menos 1 h al día a partir de la
semana 26-28 y se debe hacer maduración pulmonar

Gemelar único y aberrante

De los gemelos monoamnióticos hay un grupo de anomalías que se dan cuando hay una división
después del día 9. Estos fetos en espejo son genéticamente iguales pero tienen características en espejo
como las manos o el pelo.
Siameses

 Comparten ciertas estructuras, los toracopagos son los más comunes.


 Tipos: onfalópagos, toracópagos, cefalópagos, isquiópagos, parapagus diprosopus o dicephalus,
craniópagos
 El diagnostico se puede hacer por ecografía en el segundo trimestre, aunque hay casos donde
podría observarse desde el primer trimestre
 En caso de siameses que sean viables, la vía del parto es cesárea. En el caso de terminación del
embarazo se puede hacer vía vaginal ya que estas uniones son flexibles pero las distocias son
comunes y si los fetos son maduros pueden generar trauma

Gemelo parásito

 Se refiere a fetos defectuosos o partes fetales unidos externamente a un gemelo relativamente


normal
 Generalmente no hay cerebro ni corazón funcionales
 El tejido restante se pega y recibe vascularización del gemelo normal

Feto en feto

 Al inicio del desarrollo puede haber un embrión que es envuelto por el otro y generalmente su
desarrollo se detiene en el primer trimestre y pueden contener grandes vasos del huésped
GEMELOS MONOCORIALES Y SUS ANASTOMOSIS

Todas las placentas monocoriales tienen conexiones anastomóticas

 Las anastomosis arteriales son las más frecuentes y se encuentran en la superficie coriónica
hasta en un 75% de los monocoriales
 Un vaso puede tener múltiples conexiones y puede ser tanto a arterias como a venas
 La severidad de estas anastomosis depende del grado en el que se balancean
termodinámicamente los fetos. Si hay un gradiente de presión se genera un shunt y esto resulta
en síndromes clínicos tales como
o Transfusión feto-fetal
o Secuencia de anemia-policitemia (TAPS)
o Gemelo acardíaco (TRAPS)

Transfusión feto fetal

Transfusión de sangre de un donante a un receptor, haciendo que el donante se torne anémico y por
ende, se restringe su crecimiento. En contraste, el gemelo recipiente se puede tornar policitémico y
sobrecargarse causando un hidrops. TFF crónica resulta de una anastomosis unidireccional
arteriovenosa, la sangre desoxigenada de una arteria del donante se va para una vena del recipiente.

 El donante es pálido y el receptor es pletórico igual que sus placentas


 El neonato receptor puede tener sobrecarga, hipervolemia e hiperviscosidad que llevan a falla
cardíaca
 La policitemia del receptor puede llevar a hiperbilirrubinemia y kernikerus
 Se presenta típicamente en el segundo trimestre cuando el feto donante se torna oligurico
debido a la disminución de la perfusión renal, desarrolla oligoamnios (el receptor poliamnios)
generando lo que se conoce como síndrome polihidramnios-oligohidramnios
 Finalmente estas alteraciones pueden generar parálisis cerebral, porencefalia (quiste en SNC) y
encefalomalacia
 Se diagnostica ecográficamente por el poli y el oligoamnios (>8 cm y <2 cm respectivamente)
 Manejo: amnioreducción, ablación laser, feticidio selectivo y septostomía
 Clasificación de Quintero
o Estadio I: discordancia de líquido amniótico pero hay producción de orina por ambos
fetos
o Estadio II: discordancia sin producción de orina
o Estadio III: estadio II + anomalías en doppler de A o V umbilicales y de ductus venoso
o Estadio IV: ascitis o hidrops
o Estadio V: muerte de uno de los fetos
Secuencia anemia-policitemia

Diferencia significativa en la hemoglobina del feto donante y receptor SIN discrepancia de líquido
amniótico.

 Complica 3-5% de los embarazos monocoriales y ocurre en un 13% de los embarazos después
de la fotocoagulación de la placenta.
 Ocurre usualmente después de la semana 26 espontáneamente o después de 5 semanas del
procedimiento en caso de iatrogenia

Secuencia TRAPS (perfusión arterial reversa)

Es una complicación rara pero severa de las gestaciones monocoriales. Hay un donante que se forma
normalmente que muestra características la cardiaca y un receptor que carece de estructuras cardiacas

 Se cree se la secuencia es causada por un shunt arterio arterioso, acompañado de un shunt


arteriovenoso
 La presión de perfusión arterial del donador excede la presión del receptor, que hace que reciba
sangre desoxigenada causando restricción en el crecimiento y puede generar un acardico
acéfalo, acardico mielacefalo (cabeza parcialmente desarrollada) o acardico amorfo (falla en la
formación de otras estructuras)
 Como el donante tiene que suplir la circulación propia y la del receptor puede llevarlo a
cardiomegalia y falla cardiaca

Mola hidatidiforme con feto normal

Una gestación única contiene un feto normal y su gemelo es una mola completa (se debe diferenciar de
una mola parcial, en la que un feto anormal –usualmente triploide- se acompaña de tejido molar)

Usualmente es indicación de terminación del embarazo pero la continuación ha ido en ascenso y la


supervivencia es de 20-40%

La enfermedad trofoblastica es similar si se termina el embarazo o no

CRECIMIENTO FETAL DISCORDANTE

 La discordancia se da en aprox 15% de los gemelares y puede llevar a RCIU en uno de ellos
 Mientras más sea la diferencia, mayor es la mortalidad
 Mientras más temprano se presente RCIU, mayor es la posibilidad de muerte fetal (antes de la
semana 20, tiene 20% de mortalidad)
 En caso de monocoriales se atribuye a anastomosis placentaria que causa imbalance
hemodinámico
 En caso de dicoriales hay varios factores: pueden tener potencial de crecimiento diferente,
especialmente si son de sexo opuesto, o una de las placentas tiene implantación suboptima.
 La discordancia severa es más común en trillizos que en gemelos
 Diagnostico
o Porcentaje de discordancia: peso del más grande – peso del más pequeño / peso del
más grande
o Perímetro abdominal difiere >= 20 mm o si el peso difiere >=20%
 Categorías
o Tipo I: flujo diastólico final positivo, poca discordancia de feto y curso relativamente
benigno
o Tipo II: flujo diastólico final intermitentemente ausente en el gemelo más pequeño con
riesgo de deterioro y muerte (este es el que más riesgo tiene de muerte)
o Tipo III: flujo diastólico ausente o invertido

Muerte fetal

En cualquier momento uno o más de los fetos puede morir, ya sea secuencial o simultáneamente. En
algunos casos cuando es remoto del término el embarazo se puede continuar y se presenta como un
gemelo desaparecido. Cuando se da más cerca del término puede detectarse en el momento del parto,
puede ser expulsado como un feto muerto, puede ser un feto comprimido o un feto papiráceo

Manejo

 Primer trimestre: no manejo


 Después del primer trimestre normalmente no representa un riesgo para el gemelo, a menos
que sea un monocorial por sus anastomosis vasculares y puede considerarse en este caso la
terminación del embarazo
 Cuando uno de los fetos muerte, más o menos a las 3 semanas se da el parto por lo que se
recomienda dar maduración pulmonar

Control prenatal

 Se recomienda revisión cada 2 semanas a partir de la semana 22 con TV para evaluar longitud
del cuello
 Ecografías más seriadas en el tercer trimestre para diagnóstico temprano de oligo/poliamnios
 Perfil biofísico

Parto pretérmino

 Una longitud cervical <20 mm se podría decir que predice el parto antes de las 34 semanas (E97)
 Prevención
o Descanso relativo
o No se indica tocolisis profiláctica
o No se indica la progesterona (no sirve en gemelar)
o No cerclaje ni pesario
 Manejo
o Maduración pulmonar
o Tocolisis
 Nacimiento asincrónico: en algunos casos puede haber un parto pretermino de uno de los bebes
y puede ser ventajoso para el otro permanecer en el útero. (continúan por aproximadamente 45
días más). Esto está asociado a mayor morbilidad del feto tardío, por esto debe hacerse
evaluación para infección, abrupcio y anomalías congénitas

TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Riesgos: SPP, disfunción en la contracción uterina, presentación fetal anómala, prolapso de cordón,
placenta previa, abrupcio de placenta, cesárea urgente, hemorragia postparto por atonía uterina

Precauciones especiales

 Monitoreo fetal continuo


 LEV: lactato de ringer o dextrosa en 60-125 ml/h
 Preparar hemoderivados por si se necesitan
 Obstetra
 Ecografía
 Tener preparado el kit de cesárea
 Un pediatra para cada bebe

La ACOG recomienda el parto a las 38 semanas en un bicorial sin complicaciones, si es monocorial


biamniotico sin complicaciones entre 34-37 semanas, monoamniotico se recomienda a la semana 32-34

Las presentaciones más comunes son: cefálico-cefálico, cefálico-podálico, y cefálico-transverso

En casos de embarazos múltiples muy altos se debe hacer una reducción del número de fetos porque
aumenta la supervivencia de los demás