HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

I. IDENTIFICACIÓN PERSONAL

 Nombre completo:
 Edad:
 Fecha de nacimiento:
 Estado civil:
 Orientación Sexual:
 Ocupación:
 Nacionalidad:
 Religión:
 Dirección:
 Teléfonos:
 Persona o institución que refiere:

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

A. Fecha de inicio y duración del problema: Es la cronología de los eventos, desde el aparecimiento de los síntomas
hasta la fecha de la entrevista. Es importante establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y como el
trastorno ha interferido en su funcionamiento actual.

B. Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran)

C. Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. Actividades que el sujeto no puede ejecutar y como su familia y
allegados se adaptan a estas limitaciones (pérdida secundaria). Qué beneficios hay en atención y afecto y qué
disculpas para las actividades no placenteras (ganancias secundarias).

IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A. Personales no patológicos Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como:

 Historia prenatal. Tanto el desarrollo y evolución del mismo como la situación familiar durante este periodo.

 Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo de juegos, relaciones con otros niños, cuidados recibidos y de parte de
quién fueron recibidos.

 Desenvolvimiento escolar. Abarca las historia de su escolaridad, colegios, rendimiento académico, amistades
durante este periodo, actividades deportivas, recreativas, extra escolares, figuras importantes, castigos, etc.

 Adolescencia. Incluye relaciones con los amigos, profesores, actividades sociales, desarrollo de independencia,
novios(as), etc.

 Adultez. Actividades laborales y sociales, record de trabajo, amistades, intereses, actividades recreativas, planes para
el futuro y vida matrimonial de estar casado.
 Historia psicosexual. Incluye curiosidad sexual en la infancia, juegos sexuales, actitud de los padres hacia el sexo,
actividad sexual adolescente y adulta, noviazgos, relaciones amorosas, matrimonios, etc.

B. Personales Patológicos Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente en las distintas fases de su
vida (puntos del 1 al 6), desde el periodo prenatal hasta la edad actual. Estas se anotarán bajo tres grandes
rubros:

 Historia médica. Diagnóstico, fechas y tratamiento.

 Desórdenes mentales anteriores. Diagnóstico, duración, tratamiento y respuesta del sujeto al tratamiento.
 Otros desórdenes patológicos. (accidentes, uso de sustancias, etc.).

V. HISTORIA FAMILIAR

 Situación socioeconómica y cultural de la familia:

 Relación de los miembros entre sí:
 Quien funciona como figura de autoridad:

VI. GENOGRAMA

VII. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

A. Descripción General

 Biotipo:( Pícnico, leptosomatico, atlético) / (Endomorfo, Ectomorfo, Mesomorfo)

 Aspecto: (Higiene, Vestido, Arreglo personal)
 Actitud: (Colaborador, Suspicaz, Hostil, Agresivo, Inhibido, Seductor)

B. Conciencia
(Amplitud)
 Vigil-Alerta:

 Somnolencia: disminución de la actividad vigil, apatía, enlentecimiento y sueño, se le puede despertar tocándole o
llamándole, articulación del lenguaje en murmullos, reflejos conservados.

 Obnubilación: debilitamiento ligero de la conciencia, somnolencia y lenificación, atiende ordenes sencillas y las
obedece pero lentamente, manifestaciones verbales escasas, mantiene silencio y murmura.

 Sopor: solo se puede despertar al paciente con gran esfuerzo, no se obtienen manifestaciones verbales, reflejos
conservados, disminución del tono muscular, respiración lenta y profunda.

 Estrechamiento: la percepción del mundo externo es parcial y errónea, se rompe la continuidad del flujo normal de
ideas, pensamientos percepciones.

 Estado Crepuscular: la conciencia se ve interrumpida, la conducta permanece relativamente ordenada.

 Fase inicial: muy corta duración, se caracteriza por movimientos faciales

 Fase intermedia: estereotipos y repeticiones
 Fase terminal: el sujeto deambula y se mueve de forma aparentemente normal
 (Productividad)
 Delirium
 Estadio precoz: identidad patogénica, inicio súbito, falta de sistematización delirante, duración corta,
posibilidad de restitutio ad integrum.
 Estadio confusional: perdida de coherencia, paramnesia, jerga ocupacional, inatención de estímulos
ambientales, pérdida de la capacidad de escritura.
 Ultimo estadio: alucinaciones (visuales, kinestésicas, táctiles, olfativas, acústicas)

 Alteración de la psicomotricidad (Disminución/Activación)

 Hiperactividad: estado de alerta intenso

 Hipoactividad: asociada a disminución de la alerta: se diagnostican a veces como deprimidos, catatónicos o
dementes.

C. Orientación
 Autopsiquica: (Quien es)
 Alopsiquica: (Tiempo-Espacio)

D. Atención
 Euprosexia: normal
 Hiperprosexia: alerta excesiva o fijación
 Hipoprosexia: déficit de atención leve
 Aproxesia: incapacidad para atender
 Paraprosexia: desbalance entre la atención provocada o voluntaria y la espontanea o involuntaria con preminencia
de una de ellas.

E. Memoria
 Hipermnesia: incrementos graduales y significativos en la recuperación de información de la memoria que se produce
a través de ensayos múltiples de recuerdo y después de una sola fase de aprendizaje.

 Deja vu: sensación de haber vivido determinado evento aunque no se haya experimentado previamente
 Jamais vu: sensación de NO haber vivido un evento aunque SI se haya experimentado previamente.

F. Pensamiento

El pensamiento NORMAL es organizado y está conformado por el curso y el contenido. El contenido viene a ser el tema
principal el cual se va desarrollando a través del curso. Este debe ser coherente, flexible, práctico y comunicativo.

Del curso
 Bradipsiquia: Disminución de la velocidad del pensamiento. Se traduce en una inhibición del pensamiento y el sujeto
lo manifiesta de tal forma: “me cuesta pensar…siento mis pensamientos lentos…” y se observa generalmente en
cuadros depresivos.
 Taquipsiquia: Aumento de la velocidad del pensamiento. Puede llevar a pensamiento ideo-fugal ( El sujeto salta de
un tema a otro, por lo general tomando elementos del mundo externo y los incorpora en su discurso);
 Disgregación: pérdida del principio de finalidad, es decir, no existe un concepto hacia el cual apunte el pensamiento.
El pensamiento tiende a “descarrilarse” o “desordenarse”
 Circunstancial o detallista: dificultad para distinguir lo esencial de lo accesorio. Sobreabundancia de detalles. Pierde
el hilo a través de un largo y monótono discurso. Característico de cuadros obsesivos y demencias
 Perseveración: fijación con una idea, objeto o situación. Repetición de ideas, frases o palabras. Asociado a un
pensamiento concreto. La respuesta tuvo relación en un primer momento con la pregunta realizada.
 Tangencial: Flujo de ideas relacionadas entre sí, que no llegan a la idea principal o respuesta. Se evita el tema central
ya que genera una intensa angustia.
 Pueril (de “púber”): contenidos muy simples o superficiales donde se usan parámetros propios de la niñez
(Egocentrismo, pensamiento mágico, o animismo)
 Estereotipado: repetición de una idea, pero no necesariamente desde el pensamiento concreto o desde la
perseverancia. La respuesta no tiene que ver con lo que se pregunta
 Neologismos: Se refiere a la creación o deformación de palabras que tienen un significado especial solo para quien
los emite. Propio de la psicosis.

Del Contenido
 Ideas Sobrevaloradas: Sobre sí mismo, el mundo o su alrededor (creencias irracionales)
 Ideas de Referencia: Interpretación incorrecta de incidentes casuales y de acontecimientos externos, como si
refiriera directamente a uno mismo. Si alcanzan cierta intensidad pueden dar lugar a delirios.
 Ideas Delirantes: Apodícticas (certeza y convicción inamovible); Incorregibles (con argumentaciones o influenciables
por la experiencia); Absurdas (incomprensibles e imposibles, donde el delirio es una realidad). Se pierde el juicio de
la realidad. Grandeza, persecutorias, culpa, celotipicas.
 Ideas Obsesivas: Pensamiento absurdo y extraño que se introduce en la vida psíquica en contra de la voluntad de la
persona causando un sentimiento de malestar, ansiedad y fastidio. Hay clara conciencia de su condición de absurdo
y ajeno.

G. Lenguaje
Origen orgánico
 Afonía: Pérdida total o parcial de la voz como consecuencia de una incapacidad o de la dificultad en el uso de las
cuerdas vocales.
 Disartria: pérdida de la capacidad de articular las palabras con normalidad. El habla es entrecortada, jadeante,
irregular, imprecisa o monótona, pero la persona afectada puede comprender el lenguaje y usarlo correctamente.

 Dislalia: problema de pronunciación que implica una articulación o dicción inadecuada de ciertos fonemas.
 Afasia: trastorno del lenguaje que hace que se dificulte leer, escribir y expresar lo que se quiere decir. Puede dificultar
entender lo que otras personas están diciendo. No es una afección. Es un síntoma de daño en las partes del cerebro
que controlan el lenguaje.
 Disfemia: hablar interrumpida por una serie de alteraciones como: repeticiones de sonidos, palabras o frases,
prolongación de sonidos, bloqueos o pausas inadecuadas en el discurso.

Origen Psicológico
 Taquilalia: Es la exageración del lenguaje hablado por aumento de su productividad (hablar incesante) y,
frecuentemente, coincidente con una aceleración del tempo psíquico; se presenta en las excitaciones psicomotrices
y en las crisis maníacas, también en la embriaguez alcohólica.
 Bradilalia: lento
 Eulalico: Normal
 Ecolalia: Repetición no intencionada por parte del paciente de la palabra o frase dirigida por el interlocutor,
generalmente, con la misma entonación. Se observa en los catatónicos, en pacientes estuporosos y en algunos
orgánico cerebrales.
 Disfonía: pérdida del timbre normal de la voz por trastorno funcional u orgánico de la laringe.
 Vervigeración: repetición frecuente y anormal de un vocablo o frase corta que se intercala en el discurso. Presente
en los esquizofrénicos y deficientes mentales.
 Mutismo: Es la ausencia del lenguaje hablado que se presenta en la inhibición grave de la depresión melancólica, en
la catatonia esquizofrénica y en la simulación; en los delirantes, por temor o por otras razones igualmente delusivas.
 Musitaciones: Se trata de movimientos de los labios sin expresión de sonidos o en los que existe una murmuración
constante, en voz muy baja, como si se hablara consigo mismo. Se presenta en esquizofrénicos (autistas).
 Soliloquia: El paciente habla en voz alta acompañándose de ademanes y gestos, como dirigiéndose a un auditorio
imaginario (generalmente coincide con contenidos alucinatorios).
 Ensalada de palabras: Se caracteriza por la emisión de palabras sin conexión alguna y, por lo tanto, el discurso se
torna incomprensible. Puede presentarse en deficientes mentales graves. Se denomina esquizofasia en los
esquizofrénicos.
 Coprolalia: Es el empleo incontrolable de palabras obscenas, como se observa en la enfermedad de Gilles de la
Tourette y en algunos trastornos de personalidad
 Verbilocuencia: Es el uso innecesario de rebuscadas palabras y formas gramaticales que tornan el discurso artificioso,
formalista y hasta grotesco. Se presenta en pacientes con ideas de grandeza, en hipomaníacos, en dementes
incipientes y en personalidades histriónicas.

H. Afectividad
La emoción es un movimiento afectivo que se presenta como la reacción ante estímulos externos o internos. Son fugaces,
momentáneos, de gran intensidad, y de exteriorización inmediata y evidente. Se relaciona con respuestas autonómicas.
Los sentimientos son movimientos afectivos más estables y duraderos en el tiempo, que habitualmente no
comprometen algún componente fisiológico. Por ejemplo, el sentimiento de tristeza en relación a un duelo.
El estado de ánimo o humor básico es el estado más permanente o basal. El cambio del estado de ánimo es un cambio
que compromete el sentimiento y las emociones. Puede comprometer aspectos fisiológicos como el apetito, sueño o la
sexualidad. Las dos principales alteraciones del estado de ánimo son la depresión y la manía.

 Angustia o ansiedad: Es una respuesta emocional lógica del organismo ante lo nuevo y lo no estructurado, muchas
veces necesaria (mientras no desorganice la conducta). Como respuesta fisiológica, se traduce por tensión,
aprensión, temor, excitabilidad neuromuscular y sensitivo sensorial. En lo psíquico miedo sin objeto actual y definido
con conciencia de peligro o amenaza inminente e insoportable asociada a un sentimiento de desamparo o
incertidumbre.
 Tristeza: Es un sentimiento desagradable, penoso y aflictivo que se acompaña de relajación con pobreza de los gestos
y movimientos y de un tono monótono, cansado, lento o quejumbroso de la voz. El grado máximo de la tristeza se
denomina melancolía y los intermedios distimias.
 Depresión: Es un síndrome que tiene como síntomas cardinales a la tristeza, dificultad para elaborar el pensamiento,
lenificación motora, desanimo, pesimismo, desesperanza y desesperación. Pérdida del interés por los objetos del
entorno, cansancio o fatiga, sentimiento de culpa, ideas de suicidio y muerte, disminución del apetito, estreñimiento,
insomnio, impotencia o frigidez como un compromiso del estado vital.
 Alegría: Sentimiento agradable de bienestar y satisfacción que se acompaña de viveza y variabilidad de gestos y
movimientos y de un tono de voz de sonoridad cambiante interrumpido por sonrisas. El júbilo o euforia es el grado
máximo de alegría, y ésta es uno de los síntomas obligados del síndrome maníaco.
 Euforia: Sentimiento de ánimo elevado caracterizado por un bienestar psíquico y físico que no corresponde al estado
de ánimo habitual del sujeto. Se caracteriza por ser EXPANSIVO, donde se expresan los sentimientos sin inhibición e
incorporando a los otros y a su entorno.
 Anhedonia: Consiste en la mengua o incapacidad de goce sin pérdida de las funciones cognoscitivas. Se presenta en
la esquizofrenia; sin embargo, se manifiesta también en las depresiones. En éstas, como una queja expresada por el
paciente y sufrida por él; mientras que en el esquizofrénico se comprueba por el observador clínico.
 Miedo: Vivido como una reacción emocional frente a una situación de la cual hay que huir o bien enfrentar con todas
sus energías. Tiene un componente psico-fisiológico, muy similar a la ansiedad, pero en el miedo el sujeto es capaz
de identificar la causa que le provoca este estado.
 Pánico: Se refiere a un estado afectivo episódico en el que el paciente vive una intensa y aguda ansiedad. Está
acompañado de sensaciones de temor y cambios psico-fisiológicos. Siente una necesidad imperiosa de Huir. Tiene la
vivencia del TERROR, en que algo puede ocurrir con grave perjuicio para sí mismo u otros.
 Reticencia: estado afectivo caracterizado por la desconfianza extrema o suspicacia.
 Atimia: Alteración de la afectividad que se caracteriza por la indiferencia afectiva, el desinterés y la inactividad. Es
frecuente en la esquizofrenia y en la depresión.
 Hipertimia: aumento en términos cuantitativos de la expresión de la afectividad, y puede tomar un tono placentero
o displacentero (hipertimia placentera, por ejemplo en la hipomanía o manía; hipertimia displacentera, por ejemplo
en la depresión).
 Eutimia: “normalidad" de la afectividad, es decir que implica un relativo equilibrio entre el placer y el displacer.
 Disforia: sensación afectiva displacentera difícil de precisar pero que no se relaciona directamente con angustia o
ansiedad. Pueden padecerla aún pacientes maníacos, los cuales en general se sienten de buen ánimo, incluso dicen
estar felices, pero en determinado momento esta misma sensación se les torna molesta.
 Hipotimia: Disminución anormal del tono afectivo. La respuesta emocional está disminuida y es inadecuada a la
situación real del sujeto, que además presenta abatimiento, lenguaje inexpresivo y lentitud de movimientos, con
pérdida de interés por todo lo que antes le producía satisfacción.
 Paratimia: la afectividad del individuo no parece apropiada al contexto en que se produce. Se conoce también como
afecto inapropiado".
 Labilidad: Cualidad del humor inestable y cambiante. Estado emotivo caracterizado por una alteración del control
consciente de las reacciones emotivas.
 Neotimias: sentimientos nuevos que pueden aparecer en algunos pacientes esquizofrénicos y que a ellos les resulta
difícil de expresar. Un paciente nos lo expresaba así: No sé lo que siento, no sé si es alegría, tristeza o miedo.

I. Sensopercepción
Organización e interpretación de los estímulos que llegan al organismo a través de los órganos de los sentidos. Constituye
un proceso que requiere la integridad anatómica y funcional del SNC y de los órganos sensoriales especializados. Este
proceso implica la relación entre la vida interior del sujeto y el mundo circundante y la concordancia entre el estímulo y la
significación del objeto.

 Alucinaciones: auditivas, gustativas, táctiles, visuales, cenestésicas

 Pseudo-Alucinación: se produce preferentemente en las modalidades visual y/o auditiva, en las que no existe
convicción clara acerca de la realidad perceptiva de la experiencia, por lo que la persona las califica como imágenes o
experiencias producidas por su propia mente.
 Alucinosis: La persona sabe que está alucinando
 Ilusiones: Deformación de un objeto real externo.
 Delirios: Ruptura con la realidad
 Imagen Pareidolica: fenómeno psicológico donde un estímulo vago y aleatorio (habitualmente una imagen) es
percibido erróneamente como una forma reconocible.

J. Psicomotricidad
 Hipomimia: Pobreza o escasez de movimientos faciales
 Hipocinesia: Pobreza o escasez de movimientos corporales
 Acinesia: Ausencia total de movimientos faciales y corporales
 Estupor: Inhibición psicomotriz en su grado máximo. Se caracteriza por acinesia y mutismo.
 Inhibición Psicomotora: Incapacidad parcial o total de expresar y/o ejecutar deseos, impulsos u órdenes. El paciente
puede referir esta dificultad y esforzarse por intentar superarla. Puede haber hipocinesia e hipomimia.
 Abulia: Inactividad por falta del “aporte movilizador de la voluntad”. El paciente no logra “romper la inercia”.
 Exaltación Psicomotora: Aumento de la actividad motora y expresiva. La psicomotricidad es concordante con la
afectividad (euforia)
 Agitación Psicomotora: Cuadro caracterizado por un aumento extremo de la actividad motora, asociado a una
extrema inquietud y tensión interna e impulsividad. Se pierde el control con respecto a los movimientos. Estado de
riesgo para sí mismo y para terceros.
 Bizarrería: Acciones inoportunas, fuera de lugar, inesperadas que dan la impresión de una acción extraña e
inadecuada.
 Compulsión: Impulso incontrolable de ejecutar una acción repetidamente. Por ejemplo, la cleptomanía o la
tricotilomanía.
HAMBRE Y APETITO

 Anorexia: Es la pérdida del hambre o apetito.

 Bulimia: Es el aumento desordenado e insaciable del hambre que se observa en el síndrome de agitación y en la
deficiencia mental, a veces en la demencia, la esquizofrenia, y, en oportunidades, en los trastornos
psicogenéticamente condicionados de larga data; aisladamente, en personalidades psicopáticas.
 Pica o alotriofagia y malacia. La pica se puede definir como una anormalidad del apetito en el sentido de la
inclinación a comer sustancias inasimilables como tierra, cenizas, madera, papel, jabón, parafina, sustancias en
descomposición o excrementos (coprofagia)

SUEÑO
 Insomnio: no es solamente la agripnia (falta total del sueño) sino que también se considera entre ellas la mengua de
la duración, la dificultad para conciliarlo, el sueño entrecortado o el despertar temprano.
 Hipersomnias: Es el aumento del tiempo diario de sueño que puede presentarse de modo continuo o en forma de
crisis. somnolencia excesiva durante el día, incluso después de una buena o prolongada noche de sueño. También
suele causar dificultad para despertarse después de haber dormido por la noche o una siesta. Las siestas
generalmente no son renovadoras.
 Parasomnias: Interrupción anormal del sueño; por ejemplo, caminar durmiendo, hablar durmiendo, padecer de
pesadillas, de enuresis nocturna, de apnea del sueño (problemas con la respiración que causan un ronquido fuerte) o
convulsiones nocturnas.

CONCIENCIA DE ENFERMEDAD
Habilidades
 Entender y conocer su enfermedad.
 Reconocer que está enfermo.
 Querer colaborar con el psiquiatra, familiares o amigos para facilitar el tratamiento y para evitar posibles recaídas.
Obstáculos
 Capacidad intelectual y cognoscitiva baja.
 La falta de capacidad de la persona de juzgar de manera real los síntomas que padece.
 La adolescencia y la juventud hacen que la persona con enfermedad mental rechacen o no acepten su diagnóstico.
 Juicio Conservado
 Parcialmente Interferido
 Interferido

Psi. Lisbeth Urbina