DR.

JUAN DANIEL CADENA CEVALLOS

MEDICINA GENERAL
Cel.: 0998611054
Quito - Ecuador

Solicitado por: ___________________________________________ Fecha: _____________________ Telf.:

____________________________
Paciente: _______________________________________ C.C.: ___________________ Edad: _______ Fecha de Nacimiento:
______________

PEDIDO DE EXÁMENES DE LABORATORIO

HEMATOLOGÍA ENZIMAS HECES FECALES ORINA Abuso de Drogas

□ Biometría hemática □ S.G.O.T. (Oxalacética) □ Coproparasitario □ Elemental Microscópico □ Panel de Drogas

□ Conteo manual de plaquetas □ S.G.P.T. (Pirúvica) □ Coproparasitario seriado □ Gram Gota Fresca (6 drogas)
□ Grupo sanguíneo y Rh □ Fosfatasa Alcalina □ Polimorfonucleares □ Test de Embarazo
□ Hematozoario □ Fosfatasa Ácida Total □ Sangre oculta □ Depuración creatinina □ Panel de Drogas
□ Reticulocitos □ L.D.H. (Deshidrog. I.) □ Rotavirus □ Tinción de Zihel Neelsen (10 drogas)
□ Eritrosedimentación □ C.P.K. C.K.M.B. □ Adenovirus □ Proteinuria 24 Horas
□ Lipasa □ Giardia en Heces
□ Amilasa □ H. Pylori en Heces OTROS
SEROLOGÍA E BACTERIOLOGÍA
INMUNOLOGÍA
ENDOCRINOLOGÍA QUÍMICA SANGUÍNEA ____________________
Muestra de __________ ____________________
□ Aglutinaciones Febriles ____________________ ____________________
□ A.S.T.O □ F.T.3 □ Glucosa ____________________ ____________________
□ Proteína C. Reactiva □ F.T.4 □ G. Pos- prandial ____________________
□ Factor reumatoideo □ TSH □ Urea □ Coloración Gram ____________________
□ V.D.R.L. □ FSH □ Nitrógeno Ureico □ Cultivo – Antibiograma ____________________
□ F.T.A. abs □ LH □ Creatinina ____________________
□ Toxoplasma □ Progesterona □ Ácido Úrico ____________________
□ Rubeola □ Cortisol □ Colesterol Total ESPECIALES
____________________
□ Antígeno Australia □ Hormona de Crecimiento □ L.D.L. Colesterol ____________________
□ Mononucleosis □ Insulina □ H.D.L. Colesterol □ Paptest ____________________
□ Helicobacter Pylori □ Testosterona □ Triglicéridos □ Electrolitos ____________________
□ Anticuerpos tuberculosis □ Estriol □ Lípidos Totales □ Espermatograma
□ Prolactina □ Bilirrubinas □ VIH
P. COAGULACIÓN □ Estradiol □ Proteínas Totales □ PSA Libre
□ BHCG □ Globulinas □ PSA Total
□ Hemoglobina glicosilada
□ T.P.
□ T.T.P. ____________________
□ T. de Coagulación Firma Solicitante
□ INR

DR. JUAN DANIEL CADENA CEVALLOS

MEDICINA GENERAL
Cel.: 0998611054
Quito - Ecuador

Solicitado por: ___________________________________________ Fecha: _____________________ Telf.:

____________________________
Paciente: _______________________________________ C.C.: ___________________ Edad: _______ Fecha de Nacimiento:
______________

PEDIDO DE IMAGEN

ESTUDIO SOLICITADO
DESCRIPCIÓN: ___________________________________
□ RADIOGRAFÍA
________________________________________________
□ TOMOGRAFÍA
________________________________________________
□ RESONANCIA
________________________________________________
□ ECOGRAFÍA
□ OTROS: _______________________________________

MOTIVO DE SOLICITUD
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

RESUMEN CLÍNICO DIAGNÓSTICOS

______________________________________________ ______________________________________________
______________________________________________ ______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________

_____________________
Firma Solicitante