Historia Clínica Consulta Externa y Urgencias

Fecha: ___/ ___/ ___ Nombre: _______________________________________

Edad:
Hora: __:__hrs Fecha de Nacimiento: ____/____/_____
qMasculino
qFemenino qInterrogatorio directo
Ocupación: ______________________
qInterrogatorio indirecto:
Escolaridad: _____________________
Originario de: __________________
Religión: ________________________
__________________

Antecedentes Heredofamiliares: Antecedentes Personales Patológicos:

qNinguna qNinguna
qDiabetes qDiabetes
qHipertensión qHipertensión
qCáncer qCáncer
qOtros _________________ qOtros _________________
Años de evolución y Tratamiento:__________________
_____________________________________________
_____________________________________________

Alergias: Hospitalizaciones:
Transfusiones:
qNinguna/Negadas qNinguna/Negadas
q Ninguna/Negadas
qSi _______________ qSi ____________
qSi ____________
Toxicomanías: Cirugías Previas:
qTabaquismo qNinguna/Negadas
Fracturas Previas:
qAlcoholismo qSi ____________
qNinguna/Negadas
qOtras______________
qSi ____________
q Ninguna/Negadas Antecedentes Personales no Patológicos:
Hacinamiento q Si qNegado
Enfermedades de
Inmunizaciones completas: Servicios básicos (luz, agua, drenaje)
transmisión sexual
qSi q Si qNo _______________________
q Negadas
qNo (Faltantes)__________ Mascotas q Si ________ qNo
q Si ____________
Otros________________________________

Antecedentes Gineco-obstétricos q No aplica Antecedentes pediátricos: q No aplica

Fecha de última menstruación: ________ Vía de nacimiento: qVaginal qAbdominal

Embarazos: __ Partos: __ Cesáreas: __ Abortos:__ qTérmino qPretérmino _______Semanas de gestación

Embarazo actual (semanas): _____ q No aplica Lactancia materna qSi (Tiempo) _______qNo

Método de planificación familiar: _________________ Enfermedades exantemáticas:

qNinguna/Negadas
qSi ____________

Desarrollo psicomotor normal qSi qNo ____________

Motivo de Consulta: _________________________________________________________________________

Padecimiento Actual:
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Interrogatorio por aparatos y sistemas

Generales: qFiebre q Anorexia qAstenia q Adinamia

Nervioso: q Cefalea q Parestesias q Convulsiones q Síncope q Vértigo qOtros___________________
Cardiovascular: q Dolor precordial qAcufenos qFosfenos qEdema qPalpitaciones qOtros___________
Respiratorio: qDisnea qTos qHemoptisis q Epistaxis qOtros: ___________________________________
Gastrointestinal: qDolor abdominal qNausea qVómito q Diarrea qPirosis q Disfagia qOdinofagia
qEstreñimiento qMelena q Otros_____________________________________________________________
Urinario: q Tenesmo vesical qHematuria qDisuria qPoliaquiuria qOliguria qIncontinencia qOtros_______
Genital (femenino): qAmenorrea qDismenorrea qSangrado anormal q Flujo qPrurito qOtros____________
Genital (masculino): qDisfunción qAlteraciones de la micción ______________ qOtros________________
Musculoesquelético: qDolor óseo qMialgias qArtralgias qAdenomegalias qOtros____________________
Piel y Mucosas: qErupciones qManchas qPalidez qEquimosis qPrurito qOtros_____________________
Otros:____________________________________________________________________________________
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Exploración Física:
(Datos Relevantes)

Frecuencia Cardiaca: ______latidos por minuto Frecuencia Respiratoria: ______ respiraciones por minuto
Presión Arterial:______mmHg Temperatura: _____ ° C Peso: _____ kg Talla: ____mts IMC: _______

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___________________________________________________________________________________________
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Diagnóstico(s): ________________________________ CIE 10: ______________

Pronóstico: ____________________________________

Plan: q Ingresa a urgencias q Alta a domicilio

Tratamiento:
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q Ver hoja de indicaciones médicas

Nombre y firma del Médico: ________________________________________Cédula Profesional: __________

Nombre y firma del paciente o familiar __________________________________________________________

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