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Nombre:___________________________ BACTEROLOGÍA
__________________________________
________________________________ __________________________________ □ Muestras respiratorias.
Edad:_______. __________________________________ □ Hemocultivos y líquidos estériles.
Sexo:________________. __________________________________ □ Cultivos de varios, frotis y
Domicilio:_________________________ MÉDICO SOLICITANTE exudados.
________________________ □ Urocultivos.
Nombre:___________________________
Colonia:__________________. □ Coprocultivos.
__________________________________.
Fecha:_____________________________ □ Enfermedades de transmisión
Teléfono:__________________________ sexual.
Email:_____________________________ □ Microbacterias.
__________________________________ Firma:_____________________________ □ Antibiograma.
□ Epidemiologia.
□ Micología.
INFORMACIÓN DE FECHAS.
QUÍMICA CLÍNICA
Fecha de solicitud:__________________
Fecha de entrega:____________________ □ Perfil hepático. EXÁMENES ESPECIALES
□ Perfil de lípidos.
□ Perfil pancreático. □ Monitoreo de fármacos.
ESTUDIOS SOLICITADOS. □ Hemoglobina glucosilada. □ Pruebas de funcionamiento hepático
□ Fructosamina. □ Pruebas de funcionamiento renal
__________________________________
□ Curva de tolerancia a la glucosa. □ Valores hormonales
__________________________________
__________________________________ □ Depuración de creatinina. □ pruebas serológicas
__________________________________ □ Electrólitos □ pruebas citoquímicas
□ Glucosa □ estudios genéticos
. □ Proteínas
el exceso de proteínas, glucosa,
cetonas, y bilirrubina
□ Si existen células, cristales y
cilindros urinarios (proteínas en
forma de tubo)
EXÁMENES
HEMATOLÓGICOS