CASO CLINICO

N°1
Rotaciones semiología
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA MEDICINA HUMANA
Alumno:
Romero Neira, Jeffer Anderson

Docente:
Dra. Aleyda Sandoval Jaramillo

Curso:
Semiología y Fisiopatología(Prácticas)

Ciclo: V

Piura- Perú 2023-I

 Historia clínica-Anamnesis
❑ Fecha de anamnesis: 23/05/2023
❑ Hora: 10:34 am
❑ Centro de Salud: Hospital III Jose Cayetano Heredia ANTECEDENTES:
❑ Servicio: Unidad de observaciones
❑ Cama: 5
❑ Tipo de interrogatorio: Directa
❑ Fecha de ingreso: 19/06/2023

FILIACIÓN HTA(5 años)

❑ Nombres y apellidos: Jose Wilson Lopez Lopez Insuficiencia Renal
❑ Edad: 41 años
❑ Sexo: Masculino Crónica(3 años)
❑ Raza: Mestizo
❑ Ocupación: Abogado
❑ Estado civil: Soltero
❑ Lugar de nacimiento: Chulucanas-Piura
❑ Fecha de nacimiento: 25/06/1981
❑ Lugar de procedencia: Chulucanas-Piura
❑ Religión: Católico
❑ Grado de instrucción: Superior Completo
❑ Modo de ingreso: Emergencia
 PROBLEMAS DE SALUD
SINTOMAS SIGNOS
SAT
Artralgias Fiebre 39 C°
Dolor torácico
Dolor abdominal
Nauseas
Vómitos
Cefaleas
Disnea
 ENFERMEDAD ACTUAL
RELATO CRONOLOGICO
ENFERMEDAD ACTUAL ANTECEDENTES
❑ Molestia principal: Dolor Paciente masculino de 41 años con
abdominal, disnea, dolor torácico antecedentes de hipertensión arterial y
❑ Tiempo de enfermedad: 6 días enfermedad renal crónica
❑ Forma de inicio: Insidioso
❑ Curso: Progresivo
Día
6

Dolor de cabeza Dolor abdominal Refiere que 2 días antes

A= 5 días A= 6 días del ingreso presenta
L= Frontal L= Mesogastrio
sensación de alza
I= no irradiado I= no irradiado
térmica, artralgias
C= Opresivo C= Urente
I= 5/10 I= 6/10 ,nauseas, vómitos y
A= Paracetamol A= Ranitidina dolor abdominal
 ENFERMEDAD ACTUAL
RELATO CRONOLOGICO

Un día antes del ingreso Dolor torácico

Día añade disnea aguda y A= 5 días
5 dolor torácico L= Retroesternal
I= no irradiado
C= Opresivo
El día del ingreso el paciente
INGRESO I= 5/10
refiere que la sintomatología Emergencia A= Sin atenuantes
antes mencionada empeora,
fiebre 39 C° y vómitos
continuos,

Como Tto en su Día Un día después del ingreso Refiere una

ingreso recibió: 3 mejoraría en síntomas como cefalea,
Dimenhidrinato fiebre, náuseas y el dolor torácico
Paracetamol
Ranitidina
 ENFERMEDAD ACTUAL
RELATO CRONOLOGICO
UNIDAD DE
OBSERVACIONES
El paciente manifiesta el cese
Día de la fiebre, y el ya no presentar
2 el dolor torácico, cefalea,
nauseas y vómitos.

Actualmente el paciente Día

indica presentar solo dolor 1
abdominal.

Dolor abdominal Manifiesta que 2 días antes se le entrego su

A= 1 día
prueba serológica de dengue con resultado
L= Mesogastrio
I= no irradiado
positivo y su hemograma con presencia de
C= Opresivo trombocitopenia.
I= 3/10
A= Sin atenuantes
 ECTOSCOPÍA EXAMEN FISICO
Paciente varón lucido, orientado en SIGNOS VITALES:
espacio, tiempo y persona, en ➢ Temperatura: 36 C°
sedestación pasivo, tipo ➢ Presión arterial: 120/80 mm Hg
constitucional pícnico, facie pálida. ➢ FR: 23 resp/min
Aparente buen estado de nutrición y ➢ FC: 65 lat/min
regular estado de hidratación.
➢ Talla: 1.68 m
Presenta vía periférica en el brazo
izquierdo. ➢ Peso: 68 kg
➢ IMC: 24.1
 EXAMEN FISICO
PIEL Y ANEXOS

Fina, elasticidad y grosor regular, humedad

regular, temperatura adecuada, presencia
de edemas localizado mano derecha y pies
de los dos miembros inferiores. Presencia de
cicatriz de tipo hipertrófica en brazo
izquierda.
Aparición por su
antecedente IRC del
paciente
 EXAMEN FISICO
GLOBOS OCULARES

Movimientos oculares presentes en ambos ojos,

pupilas centrales e isocóricas, sin presencia de
exoftalmos, escleras limpias, presencia de
pterigión.

BOCA Y FARINGE
Labios: Coloración pálida, secos y agrietados, sin
presencia de lesiones.
 POSIBLE DIAGNOSTICO
ANALISIS DE SINTOMAS

DOLOR ABDOMINAL

Visceral: Distención o contracción violenta de la víscera asociado con:

• Inquietud
• Palidez
• Nauseas
• Vómitos

Parietal:Aparece en casos de peritonitis.

Referido: Existe un daño en una zona lejana pero relacionada con otro
punto de origen
 POSIBLE DIAGNOSTICO
ANALISIS DE SINTOMAS

DISNEA

Aguda: Evolución de horas a minutos.

• Ansiedad/hiperventilación
• Asma bronquial
• Traumatismo torácico
• Neumotórax
• Obstrucción de cuerpo extraño

Crónica: Evolución de semanas a meses.

• EPOC
• Insuficiencia cardiaca crónica
• Anemia
• Enfermedades neuromusculares
 DOLOR TORACICO

• Idiopática: episodios intensos,

cortos y recurrentes, sin otros
síntomas asociados, relacionados o
no con el ejercicio.

• Respiratoria: Asma/tos, Neumonía,

neumotórax, derrame pleural,
neumodiastino,pleurodinia.

• Cardiovasculares: Arritmias,
Pericarditis, Enfermedad de
Kawasaki, Vasoespasmo
coronario/vasooclusión coronaria,
Rotura o disección aórtica,
Tromboembolismo pulmonar1
 POSIBLE DIAGNOSTICO
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

La infección por dengue puede ser clínicamente inaparente y puede causar

una enfermedad de variada intensidad en los diferentes tipos de pacientes, es
por ello la importancia de identificar la secuencialidad de manifestaciones
clínicas y de laboratorio para poder descartarlo de otra enfermedad y sus
diferentes fases que este manifiesta. Los signos de alarma son unos
anunciantes a la eminencia de un posible choque si no son tratados a tiempo ,
tales como el dolor abdominal intenso y mantenido, los vómitos continuos,
somnolencia y/o irritabilidad, disnea, dolor torácico, etc.

1. 2366.pdf [Internet]. [citado 27 de mayo de 2023]. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/2366.pdf

2. Martínez Torres E. Dengue. Estud Av. diciembre de 2018;22:33-52.