Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Hospital General de Cuautitlan
Médico Cirujano
Historia Clínica
Servicio de Pediatría

Nombre: Antonio Mendoza Ruiz

Edad: 14 años
Género: Maculino
Fecha de Nacimiento: 14 junio de 2007
Originario: Tejupilco de Hidalgo
Domicilio: Colonia centro, Tejupilco de hidalgo
Nacionalidad: mexicana
Teléfono: 7222368729
Fecha de elaboración: 17/04/2020
Elaboro: Díaz Orive Misael

INTERROGATORIO: Indirecto (papá)

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuela paterna y materna con carga genética para diabetes mellitus tipo 2
Papá: aparentemente sano
Mamá: aparentemente sana

DIAGNOSTICO DE FAMILIA
Tipo de familia: Nuclear
Funcionalidad: Funcional.
Dinámica familiar: ambos padres son proveedores y ambos padres cuidan del bebé,
aunque está más en contacto con la madre.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vivienda propia de materiales perdurables, luz, agua y drenaje en la que habitan

cuatro personas, la vivienda cuenta con dos cuartos, cohabitan 2 personas más en
casa, un baño y medio, se ubica en la zona urbana del Estado de México, zoonosis
positiva, la familia posee 1 perro. Aseo personal: El paciente refiere bañarse cada
tercer dia y cambiar ropa interior y exterior diario y de ropa de cama cada semana,
refiere lavarse las manos de manera frecuente, además de cepillado dental dos
veces al dia dia únicamente con dentífrico y cepillo dental. Recreaciones: La madre
del menor afirma que este no realiza ninguna actividad física formal, solamente sus
clases de educación física en la escuela y jugar fútbol de manera ocasional e
informal. Alimentación, regular en calidad y cantidad, consumiendo carnes rojas 1 o
2 veces por semana y bebidas gasificadas en la misma frecuencia. Se interrogó
sobre el esquema vacunación y la madre refirió que estaba completo, pero no se
mostró el carnet.
ANTECEDENTES PEDIATRICOS

El padre el paciente desconoce datos prenatales, así como el número de consultas,

ultrasonido, ingesta de hematinicos y folatos, desconoce prueba de VIH y VDRL. El
paciente nace vía vaginal el día 31 de enero de 2007 aparentemente sano, Capurro
de 38 semanas, no recuerda el peso, y es egresado con la madre.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

El paciente niega antecedentes traumáticos, transfusionales y quirúrgicos, Niega
consumo de agentes adictivos. Grupo sanguíneo: O+

ANTECEDENTES ANDROGENICOS
Paciente con genitales Tanner Grado III, sin aparición de caracteres sexuales
secundarios, no ha iniciado su vida sexual activa.

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia hace tres días con dolor abdominal en fosa iliaca derecha acudiendo a
facultatico quien indica antiparasitario, con mejoría parcial, posteriormente se agrefa
vomito de contenido gástrico. Asi también presenta fiebre no cuantificada y
manejada con paracetamol. El día de hoy acude a urgencias por continuar
sintomatología, se incrementa a estar en decúbito supino.
INTERROGATORIO (Previos a la Cirugía)
Cardiovascular: El paciente niega disnea, palpitaciones, dolor precordial, vértigo,
claudicación intermitente, parestesias, acufenos y fosfenos.
Respiratorio: Niega rinorrea, otalgia, otorrea, disfagia, epistaxis, tos, expectoración,
disnea, estornudos y odinofagia.
Nervioso: Niega disestesias, parestesias, convulsiones, fuerza muscular,
movimientos anormales, temblores, movimientos involuntarios, parestesias, diplopía,
hemianopsias, cuadrantopsias, amaurosis. incontinencia, trastornos de la conducta,
cefaleas e insomnio.
Digestivo: vómito en dos ocasiones, Niega queilitis, queilosis, gingivitis, halitosis,
aftas, caries, adoncia, asilagia, rumacio, xerostomía, bruxismo, sialorrea,disfagia,
pirosis, regurgitación, aerofagia, eructos.
Genitourinario: Niega sintomatología renal como dolor renal, ureteral, vesical o
uretral.
Tegumentario: Sin lesiones primarias, sin lesiones secundarias.
Endocrino: Sin sintomatología.
Síntomas generales: Anorexia, astenia. Niega variaciones de peso e hipertermia.
 EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES
TA: 109/62 mmHg FC: 65 x’ FR: 21x’ Pulso: 62x’ Temperatura: 36.5 °C
Antropometría:
Peso: 40 kg Talla:1.33M IMC: 22.96 Kg/m2

INSPECCIÓN GENERAL
Paciente de género masculino con edad aparente correspondiente a la biológica de
9 años, con marcha antiálgica, sujeto endomorfico, íntegro, sin facies
características, sin movimientos anormales que se encuentra orientado en espacio y
tiempo, debido a la estancia hospitalaria se desconoce el aliño.
EXPLORACIÓN POR SEGMENTOS
Cabeza: Cráneo simétrico a la palpación liso, el cuero cabelludo puede moverse
libremente sobre el cráneo, sin hiperestesias, inflamación ni depresiones, cabello
abundante y bien implantado, sin masas palpables, rostro simétrico, orejas bien
implantadas, cejas pobladas, parpados sin alteraciones, conjuntivas sin
alteraciones, pupilas isocóricas, córnea sin alteraciones, posición de los ojos
simétrica, naiz centrada y sin deformidades, narinas permeables y cornetes
normales. Labios y mucosa bucal bien hidratada, aún tiene molares de leche,
ausencia de colmillo superior izquierdo, resto de dentición frontal es permanente.
Pabellones auriculares, conducto auditivo externo y membrana timpánica sin
alteraciones. Cuello cilíndrico, corto, sin alteraciones pigmentarias, sin presencia de
adenomegalias, sin dificultad al hacer movimientos de rotación, flexión y extensión,
con adecuado tono muscular, con pulso carotídeo presente.
Tórax: Normolineo, simétrico, con buena coloración, pezones sin alteraciones, sin
cadenas ganglionares axilares, supraclaviculares, pectorales palpables. Focos
cardiacos: buen ritmo, tono e intensidad. Hombros simétricos, columna y escápulas
sin alteraciones. Campos pulmonares sin estertores ni ruidos agregados.
Abdomen: Peristalsis presente, blando depresible, doloroso en fosa iliaca derecha,
rebote positivo, mcburney positivo.

Dorso y columna vertebral: bien conformado sin alteraciones.

LABORATORIOS y GABINETE

Exámenes previos:
● 06/03/2019
○ Química Clínica:
■ BUN: 13.7
■ Urea: 29.3 mg/dl
■ Creatinina:0.5 mg/dL
■ Glucosa: 114 mg/dL
■ Sodio: 133.6 mmol/L
■ Potasio: 4.0 mmol/L
○ Hematología
■ Leucocitos: 15,200
■ Eritrocitos: 4.95x10^6 mm 3
■ Hemoglobina: 15.20 g/dL
■ Hematocrito: 44.60%
■ Neutrofilos: 83.80% **
PIRÁMIDE DIAGNÓSTICA

Diagnóstico Sindromático:
● Síndrome doloroso abdominal.
Diagnóstico Etiológico.
● Hiperplasia linfoidea.
● Taponamiento de apéndice por apendicolito.
● Parasitosis.
○ Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva de Taenia
● Ulceración de la mucosa intestinal.
Diagnóstico nosológico
● Apendicitis aguda. (CIE- 10 K35)
Diagnóstico diferencial.
● Dolor abdominal inespecífico: cuadro clínico es inespecífico, presenta dolor
difuso, cambiante y no localizado, sin irritación peritoneal. No presenta fiebre,
puede referir náuseas y vómito. No hay compromiso en el estado general
● Gastroenteritis: Vómito precede al dolor que se presenta como un cólico
intermitente y que se acompaña de deposiciones diarreicas abundantes. El
dolor cede al hacer deposiciones.
● Estreñimiento: Generalmente el paciente y la familia no refieren un hábito de
estreñimiento.
● Infección urinaria y pielonefritis aguda: Disuria y polaquiuria asociada a la
presencia de fiebre por encima de 39° C, y leucocitosis de más de 16.000
células/mm3
● Adenitis mesentérica: al síntoma abdominal lo precede un cuadro viral
respiratorio. No hay dolor abdominal localizado ni irritación peritoneal al
examen.
● Diverticulitis de Meckel: El dolor abdominal se localiza más hacia la región
umbilical y el cuadrante inferior izquierdo. Puede acompañarse de
enterorragia.
● Peritonitis primaria: Solo la anamnesis y la asociación a enfermedades
renales, metabólicas y a otras enfermedades sistémicas pueden orientar
hacia este diagnóstico
● Apendicitis aguda: La mayor incidencia es entre los 6- 10 años, se presenta
dolor abdominal, náusea, vómito y fiebre, en ese orden. Dolor en forma
difusa a nivel abdominal, leucocitosis arriba de 15,000.
Diagnóstico definitivo:
● Apendicitis aguda.
PRONOSTICO: reservado a evolución.

PLAN DE SEGUIMIENTO:
● Apendicectomía.
● Cuidados de herida quirúrgica.
● Ceftriaxona: 40 mg cada 12 horas IV
● Metronidazol 250 mg IV cada 8 horas (30-40 mg/kg/día)
● Metamizol 430 mg IV cada 8 horas.
● Ranitidina 50 mg IV cada 12 horas.

COMPLICACIONES: sin presencia a desarrollar alguna complicación durante su

desarrollo.