Temas de endodoncia 2012, 27, 35–53 Todos los © 2013 John Wiley & Sons A / S.

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TEMAS ENDODONTICOS
1601-1538

Riego: más allá de la capa de frotis

MARKUS HAAPASALO, WEI QIAN Y YA SHEN

Tradicionalmente, gran parte de la atención puesta en la irrigación en endodoncia se ha centrado en la eliminación de

la capa de frotis. Si bien la capa de frotis sigue siendo un tema relevante, han surgido otras áreas relacionadas con el
riego y los regadíos que también requieren un análisis y una comprensión más profundos. Esta revisión comienza con
la capa de frotis, parcialmente desde un nuevo ángulo, y se expande a otros temas como áreas de conductos
radiculares no instrumentados y efecto de la irrigación en conductos laterales y conductos dentinarios. Se presentarán
y debatirán modelos microbiológicos avanzados para la investigación del riego. El efecto del hipoclorito de sodio y las
soluciones descalcificantes sobre la estructura y la resistencia de la dentina se ha convertido en un tema importante,
que está relacionado con los posibles efectos nocivos de la irrigación, como la erosión de la dentina e incluso la fractura
vertical de la raíz.

Recibido el 5 de febrero de 2013; aceptado el 6 de marzo de 2013.

Introducción Capa de frotis

La irrigación se considera una parte fundamental del éxito
del tratamiento del conducto radicular. Las soluciones de
riego y riego tienen una variedad de diferentes
físico / mecánico, químico, biológico y
efectos microbiológicos, la mayoría que han sido
discutidos en otros artículos de este volumen de
Temas de endodoncia. Debido a la importancia de la
irrigación, durante décadas ha sido un foco de interés
continuo en la investigación endodóntica. La Tabla 1
muestra los resultados de una búsqueda en Medline
utilizando palabras clave que describen varios temas
relacionados con la irrigación del conducto radicular.
Aunque esta búsqueda dista mucho de ser exhaustiva,
ofrece una visión aproximada de la popularidad relativa
de estos temas. Está claro que si bien algunas áreas se
han estudiado extensamente, otras han recibido mucha
menos atención. La eliminación de la capa de frotis, por
ejemplo, se ha explorado a fondo, mientras que temas
como la erosión de la dentina, las áreas del conducto
radicular no instrumentadas, la predentina y la
biopelícula endodóntica se tratan sólo en un número
limitado de estudios. El propósito de esta revisión es
presentar un resumen de los efectos del riego en las
diversas partes del entorno del conducto radicular,
Siempre se forma una capa de frotis cuando un instrumento
endodóntico metálico toca una pared de dentina mineralizada
dentro de un conducto radicular (Fig. 1). Por lo tanto, la capa de
frotis siempre consta de dentina mineralizada, pero a menudo
también de predentina, restos de tejido pulpar, bacterias y
biopelícula (1-3). La capa de frotis es causada por las limas de
NiTi y acero inoxidable rotativas y manuales, así como por las
puntas ultrasónicas y diversas fresas que se utilizan en el
conducto radicular. Sin embargo, la capa de frotis no se crea con
instrumentos que son más suaves que la dentina; por ejemplo,
una punta de EndoActivator que golpea la pared de un canal con
alta frecuencia no crea una capa de frotis. La capa de frotis es
una capa delgada y amorfa, aprox. 0,5-2metrom de espesor, que
recubre la superficie de la dentina y, por tanto, oculta las
aberturas de los conductos dentinarios (Figs. 2 y 3). A veces, los
instrumentos han empujado parte de la capa de frotis / restos de
dentina hacia los conductos dentinarios hasta una profundidad
de incluso varios micrómetros. La capa de frotis que se forma en
los dientes con pulpitis tiene una diferencia importante con la
capa de frotis que se forma en los dientes con lesiones apicales:
las bacterias y el material antigénico están presentes solo en
este último. Esta diferencia puede afectar la decisión de un
dentista con respecto a la necesidad de eliminar la capa de frotis.
La capa de frotis debe eliminarse por las siguientes
razones: (i) puede contener células microbianas y antígenos

35
Haapasalo y col.

Tabla 1: Número de resultados en la búsqueda de Medline utilizando

palabras clave de endodoncia seleccionadas y sus combinaciones

endodoncia 26531

endodoncia hipoclorito 1448

endodoncia hipoclorito 1151

dentina EDTA 907

hipoclorito de pulpa 827

endodoncia EDTA 802

hipoclorito de dentina 685

endodoncia EDTA 638

Hipoclorito de EDTA 584

frotis con EDTA 556

pulpa EDTA 493

capa de frotis EDTA 463

capa de frotis hipoclorito 354

Fig. 1. Una imagen de collage de la creación de una capa de frotis.
tejido pulpar hipoclorito 158 El instrumento toca algunas partes de la dentina mineralizada,
provocando la formación de una capa de frotis. En las áreas
biopelícula conducto radicular 158
intactas, la dentina mineralizada permanece cubierta por
endodoncia biopelícula 154
predentina y tejido pulpar.
disolución del conducto radicular 83

disolución endodoncia 64

tejido pulpar EDTA 76

conducto radicular no instrumentado 57

endodoncia no instrumentado biopelícula 55

faecalis endodoncia disolución conducto 45

radicular disolución de hipoclorito tejido 42

pulpar 39

biopelícula irrigación del conducto 33

radicular biopelícula hipoclorito 31

endodoncia disolución endodoncia 27

hipoclorito biopelícula endodoncia 27

irrigación hipoclorito no instrumentado 23

endodoncia no instrumentada hipoclorito 20

erosión dentinaria EDTA 20

predentin EDTA 17 Fig. 2. Imagen SEM de una capa de frotis en la pared principal del conducto

disolución del conducto radicular EDTA dieciséis

radicular.

endodoncia no instrumentada irrigación erosión 15

de la dentina hipoclorito 14

endodoncia de disolución biopelícula 12 (Figura 4); (ii) debilita los efectos de los agentes desinfectantes
con EDTA endodoncia con EDTA 12 en la dentina (4); y (iii) puede afectar la calidad del relleno
hipoclorito de predentina 8 radicular y la unión a la pared del conducto. El último punto

EDTA no instrumentado 6
depende del tipo de sellador; sin embargo, la mayoría de los
estudios han demostrado que la eliminación de la capa de frotis
endodoncia no instrumentada EDTA 5
mejora la unión de muchos selladores a la dentina (5-9). Sin
embargo, cuando las bacterias o sus componentes pueden
formar parte de la capa de frotis, existe una

36

Fig. 3. Imagen SEM de una muestra de raíz fracturada que
muestra la delgada capa de frotis lateral que cubre las
aberturas del canal dentinario.
Fig. 4. SEM de una capa de frotis con bacterias en forma de varilla
incrustadas.
fuerte consenso sobre la necesidad de eliminarlo (10,11),
aunque algunos autores han enfatizado que la cuestión
sigue abierta (12). Como ocurre con muchas otras preguntas
en odontología y medicina, la falta de estudios clínicos a
largo plazo (efecto de la capa de frotis sobre el pronóstico a
largo plazo) continuará manteniendo la discusión. Se ha
estudiado ampliamente la capacidad de las soluciones de
irrigación para eliminar la capa de frotis (13-21). Debido a
que la capa de frotis contiene material orgánico e
inorgánico, no puede eliminarse con ninguno de los
irrigantes del conducto radicular disponibles actualmente,
incluido el NaOCl (Fig. 5). Se requiere el uso secuencial de
hipoclorito de sodio (NaOCl) y un agente quelante o ácido
que disuelve el tejido inorgánico.
Riego: más allá de la capa de frotis
Fig. 5. El hipoclorito de sodio no elimina la capa de frotis.
Disuelve la parte orgánica de la capa de frotis, pero eso no se
puede visualizar en la imagen SEM.
Fig. 6. NaOCl seguido de un enjuague final de EDTA (o ácido
cítrico) elimina completamente la capa de frotis.
Por lo tanto, el protocolo recomendado para la eliminación
de la capa de frotis es NaOCl seguido de EDTA (ácido
etilendiaminotetraacético) o ácido cítrico (Fig. 6). A pesar de
las opiniones presentadas a menudo de que el EDTA o el
ácido cítrico eliminan la capa de frotis, no pueden hacerlo
por completo sin el uso previo de NaOCl (Fig. 7). El agua, la
solución salina, la clorhexidina (CHX) o los compuestos de
yodo no tienen ningún efecto de disolución en la capa de
frotis (22). También se han estudiado varios otros productos
químicos y se ha demostrado que algunos tienen un efecto
sobre la capa de frotis. Estos incluyen ácido peracético, ácido
etidrónico y EGTA (ácido etilenglicol tetraacético) (16,23-26).
A pesar de ser prometedoras, especialmente el ácido
peracético, estas soluciones no se han vuelto populares
como irrigantes del conducto radicular.
37
Haapasalo y col.

Se forma una capa de frotis en las áreas donde los oscilando entre 1 y 5 min. Según varios estudios, la irrigación
instrumentos metálicos trabajan en la dentina (27,28). El método con EDTA de 1 a 2 minutos como enjuague final después de
más común de administración de irrigante es mediante una NaOCl es suficiente (29,30).
jeringa y una aguja colocadas profundamente en el canal. En la La ventaja a menudo ignorada de la instrumentación y la creación de una capa de frotis es que las estructuras de biopelícula en el

mayoría de los casos, la aguja sigue el camino creado por los área son removidas por el instrumento, se aflojan en el espacio del canal y se lavan del canal mediante irrigación, o se hornean en la capa

instrumentos. Por lo tanto, la eliminación de la capa de frotis de frotis. Como la eliminación de la capa de frotis (junto con las bacterias y las estructuras de biopelícula en la capa) se puede lograr de

generalmente se puede realizar con éxito ya que los irrigantes se manera predecible mediante irrigación, se puede especular que crear primero y luego eliminar la capa de frotis es una ventaja en el

liberan en las mismas áreas donde se ha formado la capa de esfuerzo por eliminar la biopelícula del conducto radicular en estas áreas (dibujo de la Fig. 8). Recientemente, se introdujo un nuevo tipo de

frotis. A pesar de la buena previsibilidad de la eliminación de la instrumento de conducto radicular de NiTi, el SAF (lima autoajustable) (31-33). La lima no gira como las limas rotativas convencionales de

capa de frotis, no existe consenso en cuanto al tiempo exacto NiTi; en cambio, adapta su forma a la forma del conducto radicular debido a su estructura elástica de tubo hueco, y muele la pared del

necesario para que el riego con NaOCl y EDTA (o ácido cítrico) se canal con un movimiento rápido y de pequeña amplitud hacia arriba y hacia abajo. El diseño y la trayectoria de movimiento del SAF

elimine por completo. Se han reportado resultados variables con aumentan drásticamente el porcentaje de área de la pared del canal tocada (y manchada) por la instrumentación, especialmente en

tiempos de riego usualmente canales con secciones transversales desafiantes como las que son ovaladas, aplanadas o en forma de C (34-38 ). El efecto de limpieza del

SAF se ve facilitado aún más por un mecanismo de irrigación incorporado donde el irrigante ingresa a la cámara pulpar y al conducto

radicular a través de la estructura de la lima hueca (31-33). Según los estudios de micro-TC, la cantidad de dentina de la pared del conducto

extraída es pequeña y el objetivo principal del sistema SAF es facilitar la limpieza en lugar de la extracción de mucha dentina (34,39,40). El

diseño y la trayectoria de movimiento del SAF aumentan drásticamente el porcentaje de área de la pared del canal tocada (y manchada)

por la instrumentación, especialmente en canales con secciones transversales desafiantes como las que son ovaladas, aplanadas o en

forma de C (34-38 ). El efecto de limpieza del SAF se ve facilitado aún más por un mecanismo de irrigación incorporado donde el irrigante

ingresa a la cámara pulpar y al conducto radicular a través de la estructura de la lima hueca (31-33). Según los estudios de micro-TC, la

cantidad de dentina de la pared del conducto extraída es pequeña y el objetivo principal del sistema SAF es facilitar la limpieza en lugar de

la extracción de mucha dentina (34,39,40). El diseño y la trayectoria de movimiento del SAF aumentan drásticamente el porcentaje de área

de la pared del canal tocada (y manchada) por la instrumentación, especialmente en canales con secciones transversales desafiantes como

las que son ovaladas, aplanadas o en forma de C (34-38 ). El efecto de limpieza del SAF se ve facilitado aún más por un mecanismo de

irrigación incorporado donde el irrigante ingresa a la cámara pulpar y al conducto radicular a través de la estructura de la lima hueca

(31-33). Según los estudios de micro-TC, la cantidad de dentina de la pared del conducto extraída es pequeña y el objetivo principal del

sistema SAF es facilitar la limpieza en lugar de la extracción de mucha dentina (34,39,40). El efecto de limpieza del SAF se ve facilitado aún

más por un mecanismo de irrigación incorporado donde el irrigante ingresa a la cámara pulpar y al conducto radicular a través de la

estructura de la lima hueca (31-33). Según los estudios de micro-TC, la cantidad de dentina de la pared del conducto extraída es pequeña y

el objetivo principal del sistema SAF es facilitar la limpieza en lugar de la extracción de mucha dentina (34,39,40). El efecto de limpieza del

Fig. 7. El EDTA por sí solo no puede eliminar completamente la

SAF se ve facilitado aún más por un mecanismo de irrigación incorporado donde el irrigante ingresa a la cámara pulpar y al conducto
capa de frotis. Se elimina la parte inorgánica, pero la materia
orgánica sigue bloqueando parcialmente las aberturas del canal radicular a través de la estructura de la lima hueca (31-33). Según los estudios de micro-TC, la cantidad de dentina de la pared del canal

dentinario. extraída es pequeña y el objetivo principal del sistema SAF es facilitar la limpieza en lugar de la eliminación de mucha dentina (34,39,40).

Fig. 8. Una serie de imágenes de collage del efecto de la instrumentación y la eliminación de la capa de frotis sobre las bacterias del biofilm en el área.
(a) Pared del conducto radicular antes del tratamiento: dentina, predentina y biopelícula. (b) Después de la instrumentación, se
ha eliminado el tejido pulpar y gran parte de la biopelícula; algunas bacterias se han “horneado” en la capa de frotis. (c) La
irrigación con NaOCl y EDTA ha eliminado la capa de frotis, incluida la materia microbiana en la capa.

38
 Riego: más allá de la capa de frotis

Fig. 10. Desechos inorgánicos y materia orgánica apiñados

en el istmo delgado entre dos canales de unión en el
segundo premolar maxilar.

Fig. 9. A histológico imagen de la pulpa-dentina

interfaz. Desde la izquierda: dentina mineralizada,
predentina y calcosferitas, tejido pulpar necrótico.

Áreas no instrumentadas en el conducto

radicular principal

Prácticamente todos los conductos radiculares contienen áreas intactas

después de la instrumentación completa. Los estudios de micro-TC en

molares han demostrado que, a excepción del SAF, de 35 a

> El 50% del área de la pared del conducto radicular permanece

intacta con los instrumentos (fig. 1) (41-43). Esto tiene varias
consecuencias prácticas importantes: (i) estas áreas no tienen
una capa de frotis, y (ii) las áreas solo se pueden limpiar
químicamente o (iii) se pueden limpiar con una combinación de
compuesto químico y energía física como el ultrasonido . Las
áreas intactas no sólo carecen de la capa de frotis, es probable
que estén cubiertas por predentina (Fig. 9), restos de tejido
pulpar y posiblemente también biofilm. Además, los desechos de
la instrumentación pueden acumularse en estas áreas (Figs. 10 y
11).
Una característica estructural especial de las áreas no instrumentadas
es la presencia de calcosferitas. Se trata de estructuras de dentina
redondas que representan el frente de mineralización de la dentina (Fig.
9). La mineralización de la dentina comienza dentro de la predentina a
partir del inicio y el crecimiento de las estructuras calcificadas alrededor de
los procesos de los odontoblastos (44). Encima
Fig. 11. Una imagen de primer plano de la imagen anterior.
Pueden verse restos de dentina y fibras orgánicas.
Con el tiempo, las calcosferitas crecen hasta unirse entre sí y
con la dentina mineralizada subyacente. El objetivo de la
irrigación en las áreas intactas es eliminar todo el tejido que
cubre la dentina mineralizada. Esto significa que el biofilm y
los restos pulpares de la superficie de la predentina también
se eliminan cuando se descubre la dentina limpia y
mineralizada. Debido a que la biopelícula, los restos
pulpares y la predentina son principalmente materia
orgánica, el NaOCl es el irrigante clave en la limpieza de las
partes intactas del conducto radicular. Las figuras 12 a 15
muestran el efecto de avance gradual

39
Haapasalo y col.
Fig. 12. Imagen SEM de las capas super fi ciales de
predentina, vista desde la dirección del conducto radicular.
Se pueden ver calcosferitas microscópicas en la red de
colágeno de predentina.
Fig. 13. Una imagen de primer plano de la imagen anterior.
Cuando el hipoclorito de sodio disuelve los haces de
colágeno, las calcosferitas más pequeñas se eliminarán del
canal ya que no están adheridas a la dentina mineralizada.
de NaOCl en el área intacta. El EDTA y la clorhexidina y
diferentes productos combinados como MTAD, QMiX,
SmearClear, Tetraclean o las soluciones de yodo no
tienen efecto de disolución de tejidos sobre la materia
orgánica en las partes intactas de la pared del conducto
radicular (Fig. 16). Alternar el uso de NaOCl y EDTA
durante la instrumentación es una práctica común. Sin
embargo, el EDTA elimina eficazmente el efecto de
disolución tisular del NaOCl y, por tanto, no debe
utilizarse hasta el final del tratamiento como enjuague
final (45,46).
La relación entre la predentina y el desarrollo de
biopelículas no se ha estudiado en detalle. Aunque
40
Fig. 14. Imagen SEM de capas medias de predentina. Las
calcosferitas son claramente más grandes que en las capas
superficiales de las imágenes anteriores. Los surcos de las
calcosferitas son de hecho canales de dentina: las calcosferitas se
forman alrededor de los procesos de los odontoblastos.
Fig. 15. SEM de grandes calcosferitas que se han unido a la
dentina mineralizada. Casi todo el colágeno de la predentina
se ha disuelto con hipoclorito de sodio, sólo se pueden ver
unas pocas fibras restantes entre las calcosferitas.
Es probable que la biopelícula pueda crecer en la superficie de la
predentina, la evidencia histológica-bacteriológica directa u otra
evidencia microscópica de esto es escasa. Las Figuras 17 y 18
muestran ejemplos de biopelículas en contacto directo con la
predentina. Si crecen capas gruesas de biopelícula en la
predentina, pueden interferir con la eficacia del riego con NaOCl
en estas áreas. Mientras que la red de colágeno de la predentina
se puede disolver con NaOCl de alta concentración en aprox. 1
min, la biopelícula puede ofrecer una resistencia mucho más
fuerte al NaOCl (47,48). El impacto del riego en el biofilm se
discutirá más adelante en este artículo.

Fig. 16. Imagen SEM de un área no instrumentada del
conducto radicular irrigada con EDTA. La predentina no se ve
afectada por el EDTA.
Fig. 17. La muestra histológica con tinción de Brown y Brenn del
conducto radicular apical muestra crecimiento de biopelícula
(azul oscuro) en la predentina. Cortesía del Dr. Domenico Ricucci.
Restos de dentina
Los instrumentos endodónticos manuales y rotativos cortan
la dentina y eliminan parte de los residuos directamente
entre las hojas de las limas (Fig. 8). Uno de los objetivos de
Riego: más allá de la capa de frotis
Fig. 18. La tinción de Brown y Brenn muestra islas de biopelícula
en predentina (amarillo claro). Observe las calcosferitas de color
amarillo más oscuro y los conductos dentinarios redondos.
Cortesía del Dr. Domenico Ricucci.
El riego tiene por objeto ayudar a eliminar los residuos residuales
mediante un efecto de lavado mecánico o disolviéndolos con la
acción química de los irrigantes. En los últimos años, varios estudios
basados principalmente en micro-tomografías computarizadas de
dientes instrumentados y conductos radiculares han revelado que,
especialmente en dientes con dos conductos radiculares en una raíz y
anastomosis entre los conductos, los restos de dentina parecen estar
empaquetados en cantidades considerables en el áreas intactas (Figs.
10 y 11). Paque y col.
(49) mostraron que la instrumentación sin irrigación resultó en la
reducción del área / volumen del canal, particularmente en las
áreas del istmo (entre los canales) de los molares. Los restos de
dentina desprendidos por los instrumentos y luego
empaquetados en estas áreas tienen la misma radiopacidad que
la dentina normal, lo que explica los resultados como se ven en
las imágenes escaneadas por micro-CT. Endal y col. (50)
modificaron el experimento de modo que se utilizó riego con
altos volúmenes de NaOCl durante la instrumentación rotatoria
y también se realizó un enjuague final con EDTA. Sin embargo,
después del riego, la cantidad de detritos fue similar a la del
estudio de Paque et al., Donde no se utilizó riego en absoluto. En
otro estudio, Paque et al. (51) informaron de que el EDTA y, en
particular, el riego ultrasónico pasivo pudieron reducir la
cantidad de detritos. pero incluso después de los ultrasonidos,
aproximadamente la mitad de los desechos permanecieron en el
sistema de canales. Recientemente, el mismo grupo comparó el
efecto de la irrigación con NaOCl al 2.5% con el NaOCl al 2.5%
mezclado con ácido etidrónico al 9% sobre la cantidad de
escombros residuales (52). El estudio mostró que había una
cantidad significativamente menor de escombros después del
uso del
41
Haapasalo y col.
irrigante combinado que después del NaOCl regular al 2,5%.
Todos los estudios anteriores sobre detritos se realizaron
utilizando limas rotativas convencionales de NiTi en la
preparación del canal. En un estudio reciente, se comparó la
cantidad de detritos en sistemas de conductos preparados con
limas rotativas o con un sistema SAF, que utiliza una hilera de
NiTi hueca y autoajustable en un movimiento hacia arriba y hacia
abajo en lugar de rotación (52). El estudio encontró
considerablemente menos desechos después del uso del SAF
que después de la instrumentación rotatoria.
En los dientes con pulpitis, se supone que los restos de dentina
que quedan en el sistema de conductos radiculares no contienen
microbios. Por lo tanto, ese tipo de desechos estériles es una
preocupación menor con respecto al pronóstico a largo plazo del
tratamiento del conducto radicular. Sin embargo, en dientes con
periodontitis apical, se puede esperar la presencia de microbios y
material antigénico microbiano en los restos de dentina residual. Los
pocos estudios sobre este tema hasta ahora indican que no existen
soluciones fáciles para resolver el problema de los desechos
residuales en los dientes infectados. Afortunadamente, si el espacio
del canal se puede sellar adecuadamente de los tejidos circundantes,
la probabilidad de que los desechos que quedan en el canal, incluso
si contienen material microbiano, causen problemas persistentes o
impidan la curación es pequeña.
Efecto del riego en canales laterales
Los conductos laterales se pueden encontrar en todas las
partes del sistema de conductos radiculares: furcación,
tercio cervical, raíz media y tercio apical. Los conductos
laterales son más frecuentes cerca del ápice (“delta apical”)
(53,54). Los conductos laterales son mucho más grandes que
los conductos dentinarios, 10-200metrom de diámetro y
contienen tejido vital como tejido conectivo y vasos
sanguíneos (55). Otra diferencia importante con los
conductos de dentina es que los conductos laterales
atraviesan la capa de cemento y conectan el conducto
radicular con el espacio del ligamento periodontal (PDL). En
los dientes infectados, las lesiones laterales son un signo de
la presencia de un canal lateral. Esto indica que los canales
laterales de dichos dientes contienen bacterias; De hecho,
los estudios histológicos han demostrado claramente la
presencia de bacterias y biofilm en los canales laterales (56).
Debido a su dirección y tamaño, los canales laterales no
pueden limpiarse con instrumentación mecánica. Por lo
tanto, si el objetivo es limpiar los canales laterales, la
limpieza química es el único método. La necesidad de
limpiar los canales laterales mediante riego es motivo de
controversia. En general,
42
material / sellador o no. Ricucci y Siqueira (56) informaron
observaciones histológicas de dientes extraídos y rellenos de raíz
en los que los conductos laterales se rellenaron en parte con un
sellador de conductos radiculares y en parte con restos de tejido
y biopelícula. Sus hallazgos mostraron que la irrigación de esos
dientes no había podido eliminar toda la materia orgánica de los
canales laterales. En la actualidad, no hay datos cuantitativos de
ningún estudio amplio sobre la limpieza de los canales laterales
en el momento del llenado de las raíces. Por lo tanto, el papel y
la importancia de la infección que posiblemente persista en los
conductos laterales después del tratamiento del conducto
radicular sigue siendo una cuestión sin resolver.
La efectividad de diferentes sistemas de riego en canales
laterales o canales laterales simulados se ha evaluado en
algunos estudios. Por lo general, los estudios se basan en
variosin vitro modelos que utilizan dientes extraídos o
modelos de plástico con canales laterales artificiales
preparados por pequeños escariadores o fresas. Estos
canales laterales estandarizados se han llenado, por
ejemplo, con un tinte o con algún material orgánico, y se ha
comparado la capacidad de limpieza de diferentes sistemas
o estrategias de riego. En algunos estudios se han utilizado
soluciones con cierto nivel de radiopacidad. En general,
varios de estos estudios han demostrado que la irrigación
ultrasónica continua y la irrigación ultrasónica pasiva (PUI)
ayudan al NaOCl a penetrar en los canales laterales mejor
que la irrigación de presión positiva regular (PPI) o el uso de
algún otro dispositivo de "activación" como S- archivos (57–
60). De Gregorio y col. (61) compararon la penetración del
irrigante usando PPI, irrigación con presión negativa (NPI) e
irrigación con el SAF, con y sin movimiento de picoteo de
pequeña amplitud. Informaron que la NPI era el único
método que se asoció con la penetración del irrigante en
todos los dientes de este grupo hasta la longitud de trabajo.
Sin embargo, ninguno de los grupos experimentales
demostró un riego predecible de canales laterales simulados.
En un estudio se utilizó tejido de pulpa bovina necrótica para
rellenar los canales laterales artificiales colocados en ángulos
definidos y diferentes al canal principal en un in vitro modelo
(62). Luego se evaluó la efectividad de la irrigación con NaOCl al
2.5% para disolver el tejido pulpar en los canales laterales. Los
resultados mostraron claramente la superioridad de PUI en
comparación con NaOCl sin activación o activación utilizando
limas en S rotativas. Sin embargo, se obtuvieron resultados algo
contrarios en otro estudio en el que se comparó la activación
ultrasónica con EndoActivator (EA) (63). Los dientes extraídos se
instrumentaron a medida
Conicidad # 40 / 0.06, y el riego final se realizó con
cualquiera de los dos sistemas. Cada unidad se utilizó para

Fig. 19. Imagen SEM de la pared del conducto radicular que revela tres conductos laterales y un cálculo pulpar adherido. El canal lateral
más apical (flecha dorada) se ha llenado de detritos, mientras que el canal lateral contiguo no tiene detritos (flecha azul).
1 min cada uno con NaOCl al 6,15% y EDTA al 17%. Según los
autores, “El EA fue significativamente mejor en la eliminación
de desechos en todos los niveles en comparación con otros
grupos de tratamiento (P <0.05) y resultó en la obturación de
un número significativamente mayor de canales laterales (p
<0.01)” (63).
El efecto de la capa de frotis sobre el llenado de los canales
laterales con sellador o gutapercha ha sido examinado en sólo
unos pocos estudios. En un estudio de Fachin et al. (64), ochenta
dientes fueron instrumentados e irrigados con NaOCl solo o con
NaOCl y EDTA y se rellenaron radicular mediante condensación
lateral fría. No se encontró una diferencia estadísticamente
significativa entre los dos grupos en el número de canales
laterales llenos, lo que puede indicar que los canales laterales
son tan grandes que no están cubiertos (bloqueados) por la capa
de frotis. Un resultado similar también fue informado por de
Gregorio et al.
(57) quienes encontraron que el uso de PUI pero no EDTA
mejoraba la penetración de NaOCl en los canales laterales.
En otro estudio, los mismos autores informaron que la NPI
ayudó al irrigante a alcanzar la longitud de trabajo mejor
que la PUI; sin embargo, el grupo PUI demostró una
penetración significativamente mayor del irrigante en los
canales laterales que el grupo NPI (58).
No hay estudios de canales laterales y detritos de dentina. Si
bien varios estudios han demostrado que los desechos se
empaquetan en las anastomosis entre, por ejemplo, los canales
mesiales en los molares inferiores, no existen tales datos.
Riego: más allá de la capa de frotis
con respecto a los canales laterales. Se puede especular que debido a que
los canales laterales a menudo están llenos de material de relleno de
raíces, en particular sellador, es probable que los desechos no estén al
menos bloqueando los canales laterales por completo. Aunque no tiene
valor científico, la observación típica en los estudios SEM de conductos
radiculares instrumentados e irrigados es que las aberturas del conducto
lateral en la pared principal del conducto radicular están abiertas sin
evidencia de restos de dentina (Fig. 19).
Penetración de dentina por
soluciones de riego
La vía más común de bacterias desde la cavidad bucal hasta la pulpa
es a través de los conductos dentinarios. Después de ocupar el
conducto radicular principal, las bacterias invadirán en la mayoría de
los casos los conductos dentinarios, esta vez en la dirección opuesta,
es decir, de adentro hacia afuera. Se ha informado que entre el 60 y
el 90% de los dientes con periodontitis apical tienen bacterias
penetradas en los conductos dentinarios (65–67). Peters & Wesselink
(68) informaron que "en más de la mitad de las raíces infectadas, las
bacterias están presentes en la dentina profunda cerca del cemento".
Matsuo y col. (67) también informaron que las bacterias
permanecerán en los conductos dentinarios en la gran mayoría de
los casos, incluso después de que los conductos radiculares
principales se hayan instrumentado ampliamente. El papel de las
bacterias que permanecen en los túbulos dentinarios después del
tratamiento es motivo de cierta controversia. Peters y col. (69)
concluyó “Una técnica de obturación sana inmediatamente
43
Haapasalo y col.

después de las fases de limpieza, modelado y desinfección permite que las bacterias restantes en
los túbulos se inactiven o se impida que repoblen el (antiguo) espacio del canal. En la gran
mayoría de los casos, esas bacterias no parecen poner en peligro el resultado exitoso del
tratamiento del conducto radicular ". Sin embargo, se debe enfatizar que la situación puede ser
diferente dependiendo de si la dentina de la superficie radicular se ha reabsorbido o no en el
área de la invasión del canal dentinario. La evidencia histológica muestra que en ausencia de
cemento en la superficie de la raíz, las bacterias pueden penetrar más fácilmente a través de
todo el espesor de la raíz (apical) e incluso crecer como biopelículas en la superficie de la raíz
(70,71). A pesar de la incertidumbre sobre el papel de las bacterias residuales en los conductos
dentinarios en el momento del relleno radicular, existe un consenso de que, de manera óptima,
Todas las bacterias deben eliminarse del sistema de conductos radiculares, incluidas las de los
conductos laterales y los conductos dentinarios. Varios estudios han abordado la eliminación de
bacterias mediante medicamentos endodónticos locales y soluciones de irrigación. Ambas cosas
en vivo estudios y in vitro Se han utilizado estudios con diferentes modelos de infección de
dentina. En la mayoría de los estudios, la dentina infectada se muestreó directamente, por
ejemplo, con una fresa, y el polvo de dentina se recogió y cultivó para obtener el número de
unidades formadoras de colonias (ufc) en cada muestra (72). Se ha examinado el efecto
antibacteriano comparativo en la dentina del hidróxido de calcio, diferentes concentraciones de
hipoclorito de sodio y clorhexidina y, a veces, algunos otros agentes desinfectantes del conducto
radicular. Los resultados de estos estudios han sido en gran parte contradictorios, y la
clasificación del efecto antimicrobiano del agente ha mostrado variaciones de un estudio a otro;
en algunos no se encontraron diferencias (73–79). Sin emabargo, Los autores de esta revisión
opinan que los resultados variables pueden ser más una consecuencia de las limitaciones del
método de muestreo y cultivo que un reflejo de la eficacia real de los diferentes desinfectantes.
En los estudios de cultivo, la dentina recolectada generalmente se agita para separar las células
bacterianas entre sí y luego se cultiva en placas de agar para el recuento de ufc. Sin embargo, es
probable que las bacterias sigan atrapadas dentro de los chips de dentina en los canales de
dentina. En estos estudios se observa normalmente una gran variación en los recuentos de ufc
parecen ser igualmente adecuados para medir la desinfección
de la dentina (80,81).
Recientemente, se introdujo un nuevo modelo de infección de
dentina (82) para abordar los dos problemas principales de los
estudios de desinfección de dentina: la presencia desigual de
bacterias en los canales de dentina y los desafíos en el muestreo y el
cultivo. En el nuevo modelo, las bacterias se introducen en los
conductos de dentina mediante centrifugación. Usando este método,
las células deEnterococcus faecalis se han introducido con éxito en
las profundidades de los conductos dentinarios a alta densidad
(82-84). La tinción de vitalidad y la microscopía confocal han
demostrado que las bacterias no mueren por centrifugación. Las
bacterias de los conductos de dentina se incuban en caldo de cultivo
durante diferentes períodos de tiempo para que se recuperen por
completo y creen una biopelícula en los conductos de dentina. Una
vez que se ha establecido la infección, los extremos externos de los
conductos dentinarios se cierran con un barniz para simular la capa
de cemento, evitando el fácil flujo de los productos químicos (82). Los
agentes desinfectantes se colocan en la superficie pulpar de las
muestras de dentina durante períodos de tiempo variables, después
de lo cual se fractura la dentina y se mide la supervivencia / muerte
de bacterias en la dentina usando tinción de viabilidad y microscopía
de barrido láser confocal. Los resultados han demostrado una
excelente penetración de bacterias en la dentina en la mayoría de los
canales de dentina, y los experimentos de destrucción han mostrado
resultados consistentes con una desviación estándar baja (Fig. 20).
Los resultados han demostrado que, por ejemplo,

entre muestras paralelas. Una gran desviación estándar da como resultado una baja signi fi

cación. Si bien los estudios culturales suelen ser eficaces para detectar diferencias significativas

en los experimentos de destrucción del plancton, donde las diferencias suelen ser incluso varios

pasos logarítmicos, no lo hacen. la dentina recolectada generalmente se agita en vórtex para

separar las células bacterianas entre sí y luego se cultiva en placas de agar para el recuento de

ufc. Sin embargo, es probable que las bacterias sigan atrapadas dentro de los chips de dentina

en los canales de dentina. En estos estudios se observa normalmente una gran variación en los

recuentos de ufc entre muestras paralelas. Una gran desviación estándar da como resultado una

baja signi fi cación. Si bien los estudios culturales suelen ser eficaces para detectar diferencias

significativas en los experimentos de destrucción del plancton, donde las diferencias suelen ser

incluso varios pasos logarítmicos, no lo hacen. la dentina recolectada generalmente se agita en

vórtex para separar las células bacterianas entre sí y luego se cultiva en placas de agar para el

recuento de ufc. Sin embargo, es probable que las bacterias sigan atrapadas dentro de los chips

de dentina en los canales de dentina. En estos estudios se observa normalmente una gran

variación en los recuentos de ufc entre muestras paralelas. Una gran desviación estándar da

como resultado una baja signi fi cación. Si bien los estudios culturales suelen ser eficaces para

detectar diferencias significativas en los experimentos de destrucción del plancton, donde las

diferencias suelen ser incluso varios pasos logarítmicos, no lo hacen.

Fig. 20. Construcción tridimensional de exploraciones de microscopía
confocal de bacterias en canales de dentina, en un modelo de
biopelícula de dentina después de la irrigación. El color verde indica
bacterias vivas, el color rojo indica bacterias muertas.

44

El NaOCl de alta concentración mató a las bacterias dentro de la
dentina de manera mucho más efectiva que las soluciones al 1 y
2%, que mostraron una efectividad similar a la de la clorhexidina
al 2%. Un nuevo irrigante del conducto radicular, QMiX, mostró
la misma muerte que el NaOCl de alta concentración (84). La
ventaja obvia del nuevo modelo de infección de dentina y el uso
de microscopía confocal es que las mediciones se pueden realizar
en el lugar, sin dañar la zona. El método también brinda la
oportunidad de evaluar la dinámica de eliminación y los efectos
a diferentes profundidades de dentina.
Un requisito previo para cualquier efecto desinfectante en la
dentina es que el agente penetre en los conductos dentinarios.
Por tanto, es sorprendente lo poco que se sabe sobre la
penetración de las soluciones de irrigación en la dentina. La
razón de esto es probablemente la dificultad técnica (y química)
de medir volúmenes tan pequeños a distancias exactas, por
ejemplo, mediante análisis químico. Además, cuando la dentina
se corta o fractura, es probable que esto en sí mismo tenga un
efecto importante en el movimiento del líquido en los conductos
dentinarios, lo que hace que las mediciones no sean fiables. En
2010, Zou et al. (85) publicaron un estudio sobre la penetración
de NaOCl en la dentina utilizando un modelo de tinte. Los
conductos de dentina de los bloques de dentina se tiñeron
primero con una solución de tinte (violeta cristal) colocada en el
conducto radicular principal. después de lo cual el lumen del
canal estandarizado se llenó con soluciones de NaOCl a
diferentes temperaturas y concentraciones durante períodos de
tiempo que iban de 2 min a 20 min. Después de la exposición, el
NaOCl se lavó con agua corriente y los bloques se secaron y se
fracturaron, lo que permitió la observación directa y la medición
del área blanqueada bajo un microscopio (Fig. 21). Los
resultados mostraron que, sorprendentemente, hubo poca
diferencia entre soluciones de diferentes
Fig. 21. Penetración de NaOCl en la dentina teñida.
Riego: más allá de la capa de frotis
concentración (por ejemplo, 1% frente a 6%), y esa temperatura
también jugó un papel pequeño. A los 2 min, NaOCl al 1% a
temperatura ambiente penetró aprox. 75metrom en dentina,
mientras que la solución al 6% avanzó ca. 130metrom (85).
Cuando se calienta a 45 ° C, los resultados para las mismas
soluciones fueron 80metromy 145 metrometro. Después de una
exposición de 20 min, las distancias correspondientes fueron 180
metrom (195 metrom) para solución al 1% y 220 metrom (280
metrom) para una solución al 6% (soluciones calentadas entre
paréntesis). Los resultados mostraron que extender el tiempo de
exposición diez veces, de 2 a 20 minutos, ayudó al NaOCl solo a
duplicar la distancia de penetración. En un estudio
correspondiente, Kuga et al. (86) informaron una penetración
algo menor usando una solución de hipoclorito de sodio al 2.5%,
ya sea sola o mezclada con EDTA, ácido cítrico o ácido
peracético. Solo para NaOCl, la profundidad de penetración fue
de 107metrometro. Curiosamente, la mezcla con EDTA redujo en
gran medida la profundidad del blanqueo, mientras que la
mezcla con ácido peracético pareció aumentar la penetración,
aunque debido al pequeño tamaño de la muestra la diferencia
no fue estadísticamente significativa. Cabe señalar que el
blanqueamiento de la dentina teñida no necesariamente se
correlaciona bien con la capacidad de las soluciones para matar
bacterias en la misma zona. Sin embargo, cuando estos
resultados (penetración) se comparan con los resultados
(muerte) del nuevo modelo de infección de dentina (82,83), se
puede sugerir que los resultados de los experimentos de
blanqueo de tinte tienen valor predictivo para los experimentos
de muerte con hipoclorito de sodio.
Efecto de las soluciones de irrigación
sobre la dentina
El propósito de la irrigación es promover la curación
disolviendo y eliminando los restos de tejido y los
desechos del conducto radicular y eliminando las
bacterias. La desventaja del riego es que existen algunos
efectos potencialmente dañinos del riego, según el tipo
de químico, la concentración, el tiempo de exposición y
en qué secuencia se usan las soluciones en el canal. El
hipoclorito de sodio es la solución de irrigación más
importante, ya que es la única que puede disolver el
tejido orgánico. También tiene una fuerte actividad
antimicrobiana. Cuanto más tiempo se use NaOCl en un
sistema de canales dado y cuanto mayor sea la
concentración, más eficaz será para limpiar la materia
orgánica del canal y matar las bacterias. Por lo tanto, es
de gran interés si existe algún efecto dañino por el uso
prolongado de NaOCl. Grigoratos y col.
45
Haapasalo y col.
y NaOCl al 5% en barras de dentina cortadas de dentina de raíz
de dientes humanos durante 2 horas de exposición. Los
resultados revelaron una disminución significativa (P <0,001) en
el módulo de elasticidad y resistencia a la flexión de la dentina
con ambas concentraciones. En el mismo estudio, una semana
de exposición a hidróxido de calcio saturado también redujo la
resistencia a la flexión pero no afectó el módulo de elasticidad
de la dentina. Cuando las barras fueron desafiadas por hidróxido
de calcio después del tratamiento de 2 h con NaOCl, no ocurrió
un debilitamiento adicional de la dentina que no fuera el ya
causado por el NaOCl solo. Sim et al. También informaron
resultados correspondientes con NaOCl al 5,25%. (88).
Marending y col. (89) estudiaron el efecto de la concentración de
NaOCl con un diseño de estudio similar e informaron que la
exposición durante 1 ha 9% y 5% de NaOCl causó una reducción
marcada en los módulos elásticos de las barras, mientras que no
se pudo medir ningún efecto con una solución al 1%.
Microscópico electrónico
análisis y micrografías electrónicas de retrodispersión de que
revelado
el efecto se debió al impacto en el componente de la dentina,
mientras que el componente inorgánico no se vio afectado (89).
orgánico
En otro estudio del mismo grupo, los autores informaron una
caída en la fuerza fl exural pero no en el modus elástico
después de 24 min de exposición al 2.5% de NaOCl. La
exposición de tres minutos a EDTA al 17% antes o después de
NaOCl no provocó un debilitamiento adicional de la dentina
(90). Pascon y col. (91) publicaron una revisión crítica de
artículos centrados en los efectos de la irrigación con NaOCl
sobre las propiedades mecánicas de la dentina. De los 16
artículos incluidos originalmente, 9 fueron aceptados para la
evaluación crítica final. Los autores concluyeron que "el
hipoclorito de sodio altera negativamente las propiedades
mecánicas de la dentina radicular cuando se usa como irrigante
endodóntico". En un estudio reciente, Se examinó el efecto
sobre los tejidos blandos y la dentina de estabilizar el pH de la
solución de NaOCl (92). Los autores concluyeron que las
soluciones de NaOCl estabilizadas con NaOH tienen una mayor
capacidad alcalina y, por lo tanto, son más proteolíticas que las
soluciones no estabilizadas.
Es difícil evaluar qué tan bien los estudios anteriores reflejan
los eventos en el conducto radicular y la dentina radicular
durante el tratamiento de endodoncia. Las barras de dentina
utilizadas en los estudios (89) son más delgadas que la dentina
radicular. Además, cuando se cortan las barras, los pequeños
canales de dentina se abren por ambos lados. Esto afectará en
gran medida la penetración de NaOCl; de hecho, el NaOCl
penetra en todo el espesor de las piezas de dentina en poco
tiempo. En elen vivo situación, la superficie de la raíz suele estar
cubierta por la capa de cemento, lo que previene eficazmente
46
flujo de los líquidos. Los estudios de penetración de NaOCl
utilizando bloques de dentina con la capa de cemento intacta
muestran una penetración relativamente limitada de la solución
en la dentina. Por tanto, se puede concluir que elin vitro Los
estudios con barras de dentina pueden ser más adecuados para
clasificar diferentes sustancias químicas (y concentraciones) con
respecto a sus efectos potenciales sobre la dentina en lugar de
proporcionar valores exactos para el debilitamiento de la
dentina / raíz en una situación clínica.
Erosión de dentina
La erosión de la dentina de la pared del conducto radicular es otra área de
creciente interés en la investigación endodóntica. Al igual que con los
efectos generales del uso prolongado de NaOCl sobre las características
mecánicas de la dentina, la preocupación es que el debilitamiento de la
dentina por la erosión de la superficie de la pared del conducto, en teoría,
también puede contribuir a un mayor riesgo de fractura vertical de la raíz.
Estructuralmente, la dentina está formada por fibras de colágeno
cubiertas por una capa de hidroxiapatita (93–
95). El NaOCl y el EDTA (o ácido cítrico) juntos atacan los componentes orgánicos e inorgánicos de
la dentina. Por lo tanto, no es sorprendente que algunos informes hayan descrito un efecto
dramático de la irrigación sobre la integridad estructural de la dentina de la pared del conducto
radicular (89,96,97). La superficie erosionada del conducto radicular ya fue descrita por
Brännström en 1984 (98) y por Tatsuta et al. en 1999 (99). El mecanismo exacto de la erosión no
estaba claro, y también se supuso que el hidróxido de calcio desempeñaba un papel en las
aberturas de los túbulos muy ensanchadas observadas después del tratamiento con hidróxido de
calcio y la irrigación con NaOCl y EDTA (99). En un estudio SEM, Niu et al. sugirió una relación
entre erosión y EDTA seguida de NaOCl (96); informaron que la irrigación final con 6% de NaOCl
aceleraba la erosión dentinaria después del tratamiento con 15% de EDTA. Los autores también
demostraron que el mismo régimen eliminó eficazmente los desechos del conducto radicular. En
este estudio no se examinó el efecto de la secuencia opuesta (NaOCl-EDTA) (96). Mai y col. (97)
estudiaron el efecto de la irrigación prolongada con NaOCl (5,25%) seguida de una irrigación final
de 2 minutos con EDTA al 17% sobre la erosión de la dentina radicular. Cuando se utilizó NaOCl
durante 10 minutos, el EDTA provocó frentes de desmineralización de 0,5 micras de espesor en la
dentina. Sin embargo, después de una prueba de NaOCl de 60 minutos de duración, se detectó
una extensa erosión superficial y subterránea después de los 2 minutos finales de riego con EDTA
(97). La fuerza fl exural de 200- 25%) seguido de una irrigación final de 2 min con EDTA al 17% en
la erosión de la dentina radicular. Cuando se utilizó NaOCl durante 10 minutos, el EDTA provocó
frentes de desmineralización de 0,5 micras de espesor en la dentina. Sin embargo, después de
una prueba de NaOCl de 60 minutos de duración, se detectó una extensa erosión superficial y
subterránea después de los 2 minutos finales de riego con EDTA (97). La fuerza fl exural de 200-
25%) seguido de una irrigación final de 2 min con EDTA al 17% en la erosión de la dentina
radicular. Cuando se utilizó NaOCl durante 10 minutos, el EDTA provocó frentes de
desmineralización de 0,5 micras de espesor en la dentina. Sin embargo, después de una prueba
de NaOCl de 60 minutos de duración, se detectó una extensa erosión superficial y subterránea
después de los 2 minutos finales de riego con EDTA (97). La fuerza fl exural de 200-
metrolas muestras de dentina de m de espesor disminuyeron ca. 90% de la
 Riego: más allá de la capa de frotis

Valor original. Los autores afirmaron que “la disminución de la fuerza

fl exural de la dentina tiene una relevancia clínica potencial cuando se
sumerge dentina de la cámara pulpar delgada en NaOCl durante
períodos prolongados durante la instrumentación del conducto. Esto
puede hacer que los dientes tratados con raíces sean más propensos
a fracturas verticales ". Zhang y col. (100) estudiaron el efecto de la
irrigación inicial con dos concentraciones diferentes de hipoclorito de
sodio sobre la erosión de la dentina radicular instrumentada. Los
tiempos de exposición al NaOCl variaron de 10 a 240 min, mientras
que siempre se utilizó EDTA al 17% durante 2 min. El estudio mostró
que el NaOCl al 5,25% provocó una mayor disolución del colágeno
subsuperficial que la solución al 1,3%. Las muestras de microscopía
electrónica de transmisión revelaron que la erosión del subsuelo se
Fig. 22. Pared del conducto radicular instrumentado después de la
extendía de 10 a 15metromdebajo de una superficie de dentina unida
irrigación durante 1 min con NaOCl al 5% y 1 min con EDTA al 17%. La
con sellador después del uso de NaOCl al 5,25% durante 20 min. El capa de frotis se ha eliminado por completo; la pared de la dentina no
enjuague final con EDTA eliminó la fase de apatita empobrecida en muestra signos de erosión superficial.

colágeno, lo que provocó la erosión de la pared del canal (100). En

este estudio no se examinó la secuencia opuesta de los dos irrigantes.

En un estudio reciente, Qian et al. (101) evaluaron el efecto de la

secuencia de irrigación, el tiempo y el tipo de agente
desmineralizante sobre la erosión de la dentina de la pared del
conducto radicular. Primero se creó una capa de frotis en las paredes
del canal de dientes humanos extraídos mediante una lima manual.
El estudio reveló que la secuencia de irrigación jugó un papel
importante en el desarrollo de la erosión de la superficie de la pared
del conducto radicular. Cuando se utilizó por primera vez NaOCl al
5,25% durante períodos de tiempo que oscilaban entre 1 y 5 min, los
agentes desmineralizantes (17% EDTA, 17% EGTA o 10% ácido cítrico)
que se utilizaron como irrigantes finales causaron relativamente poca Fig. 23. Imagen combinada de dentina de la pared del conducto
erosión superficial. Cuando 5 min de NaOCl al 5,25% fueron seguidos radicular sin erosión (izquierda) y con fuerte erosión superficial
(derecha).
por 5 min de la solución desmineralizante, el área promedio de la
abertura del canal dentinario aumentó de aprox. 8.0metroma 8.2
metrom con EGTA, 8,7 metromwithEDTA y 9.3 metrom con ácido fue mayor después de un 10% de ácido cítrico y más suave después de un 17%

cítrico (101). Sin embargo, con la secuencia inversa, las áreas de EGTA.

promedio fueron 13,3metrom (EGTA – NaOCl), 18,1 metrom (EDTA-
NaOCl) y> 30 metrom (ácido cítrico – NaOCl). En el último caso, la
apertura del canal de dentina se había unido de modo que ya no se
podía medir una sola apertura y toda la superficie estaba seriamente
erosionada. Incluso 1 min de riego final con 5.25% de NaOCl después
de 1 min de EDTA aumentó el área del orificio de 8.0metroma 14,2
metrometro. Sin embargo, cuando el riego inicial con EDTA se redujo
a solo 30 segundos, el siguiente riego con NaOCl de 5 minutos
aumentó menos la apertura del canal, de 8.0metroma 8,9 metro
metro. Las figuras 22-26 ilustran vistas típicas de la superficie de la
dentina después de diferentes secuencias de irrigación con las
distintas soluciones para diferentes momentos. Erosión con NaOCl
después de los agentes desmineralizantes.
Cuando se utiliza NaOCl como primer irrigante, la capa de
hidroxiapatita sobre el colágeno parece proteger las fibras de
colágeno y el efecto del NaOCl sobre la dentina es limitado. Sin
embargo, cuando se usa una solución descalcificante, la
hidroxiapatita se disuelve rápidamente cerca del conducto
radicular principal, exponiendo las fibras de colágeno
subyacentes. Si se usa NaOCl nuevamente en esta etapa, puede
atacar directamente la proteína (colágeno) y en un tiempo
relativamente corto causar una destrucción considerable de la
columna vertebral de colágeno de la dentina superficial. En el
estudio de Qian et al. (101), no se probaron tiempos inferiores a
1 minuto de enjuague final con NaOCl; por lo tanto, no es
posible conocer el tiempo mínimo de exposición después del
cual la erosión se vuelve prominente (101).

47
Haapasalo y col.
Fig. 24. Fuerte erosión de la dentina de la pared del conducto radicular
después de 1 min de irrigación con EDTA al 17% seguido de 1 min de
irrigación con 5% de NaOCl.
Fig. 25. Fuerte erosión de la dentina de la pared del conducto radicular
después de 30 segundos de irrigación con ácido cítrico al 10% seguido de 5
minutos de irrigación con 5% de NaOCl.
Riego y biopelícula
Las biopelículas de bacterias orales se han discutido
ampliamente en varios artículos de revisión en un volumen
anterior (Vol.22) de la Temas de endodoncia diario. Sin embargo,
también conviene abordar aquí algunos puntos de especial
interés relacionados con el riego. Durante los últimos años, el
interés por las biopelículas endodónticas ha aumentado
rápidamente y varios estudios han medido la eficacia de
diferentes agentes desinfectantes contra las bacterias de las
biopelículas. En 2009, Shen et al. (102) compararon la
sensibilidad a diferentes preparaciones de clorhexidina de
especies mixtas de biopelículas orales cultivadas en condiciones
anaeróbicas. El resultado mostró que la biopelícula cambió de
sensible a mucho más resistente entre dos y tres semanas de
crecimiento y maduración de la biopelícula.
48
Fig. 26. Pieza de la imagen anterior fracturada y vista lateral.
La imagen revela una profunda penetración del efecto
erosivo.
Recientemente, Stojicic et al. (103) expandieron el experimento
utilizando biopelículas orales de seis sujetos diferentes,
cultivados anaeróbicamente durante diferentes períodos de
tiempo que van desde 1 día a 8 semanas. Como agentes
desinfectantes se utilizaron clorhexidina, hipoclorito de sodio y
yoduro de yodo y potasio. Este estudio (94) mostró que el
desarrollo de resistencia del biofilm no dependía de la fuente de
las bacterias orales; las seis biopelículas siguieron el mismo
patrón y cambiaron de sensibles a resistentes entre las dos y
tres semanas de edad de las biopelículas. Otro resultado
interesante de este estudio fue que si bien los tres agentes
desinfectantes probados (CHX, NaOCl y yoduro de yodo y
potasio) tienen diferentes mecanismos por los cuales atacan la
célula microbiana, todos se volvieron menos efectivos durante el
mismo período de maduración del biofilm, entre dos y tres
semanas de crecimiento de biopelículas. Los resultados de estos
dos estudios (103,104) sugieren que los estudios de irrigación
que en su mayoría han utilizado biopelículas cultivadas de 12 ha
dos semanas pueden haber dado una imagen demasiado
optimista de los efectos antimicrobianos de las soluciones de
irrigación endodónticas. Wang y col.
(84) compararon recientemente la muerte de bacterias en dentina
infectada después de la incubación a corto y largo plazo de la
bacteria antes de los experimentos de muerte. Los resultados
también mostraron una menor susceptibilidad de las bacterias en la
infección de dentina de tres semanas en comparación con una
semana.
Si bien es posible que diferentes modelos de biopelículas tengan
diferentes curvas de tiempo con respecto a la maduración y se vuelvan
menos susceptibles, es importante que los modelos utilizados en la
investigación de biopelículas se caractericen de modo que su
comportamiento sea bien conocido en diferentes etapas de la vida.

maduración. Este es un requisito previo para facilitar la
comparación de resultados de diferentes estudios de
desinfección y biopelículas.
Recomendaciones
El hipoclorito de sodio es la solución de irrigación más
importante durante el tratamiento del conducto radicular y debe
utilizarse durante toda la instrumentación. Las concentraciones
elevadas del 5 al 6% matan las bacterias y disuelven el tejido
orgánico mejor que las concentraciones bajas del 1 al 2%. En
dientes con anatomía simple del conducto radicular y conductos
grandes donde la instrumentación se puede terminar
rápidamente, la irrigación con NaOCl debe continuarse después
de la instrumentación para proporcionar tiempo suficiente para
la disolución del tejido y los efectos antibacterianos. Riego final
con EDTA o nuevos productos combinados
(descalcificante + efecto antimicrobiano) debe hacerse
para completar la eliminación de la capa de frotis y
continuar el efecto antimicrobiano (productos combinados).
El enjuague antimicrobiano final también se puede realizar
mediante irrigación con CHX después de EDTA. Los autores
de esta revisión no recomiendan alternar el uso de NaOCl y
EDTA durante la instrumentación, ya que el EDTA abolió
efectivamente el efecto de disolución de tejidos del NaOCl y
puede aumentar la erosión de la dentina. Por la misma
razón, no se recomienda un enjuague final con hipoclorito
de sodio después de retirar la capa de frotis.
Conclusiones
La irrigación tiene una variedad de efectos en el sistema de
conductos radiculares y en la dentina circundante. La capa de
frotis se puede eliminar de forma predecible utilizando NaOCl
durante la instrumentación y mediante una irrigación
descalcificante final. Actualmente se encuentran disponibles
varios productos combinados que combinan la eliminación de la
capa de frotis (después de NaOCl) con actividad antimicrobiana.
NaOCl es la solución clave en las áreas no instrumentadas del
conducto radicular, ya que es el único que disuelve la materia
orgánica, como el tejido pulpar necrótico y la predentina. El
NaOCl también mata las bacterias del biofilm, aunque no se
conoce bien la dinámica de disolución del biofilm (bacterias y
material extracelular) por el hipoclorito de sodio. Los restos de
dentina se crean durante la instrumentación y su eliminación
completa del conducto radicular sigue siendo un desafío. Es
probable que las futuras estrategias contra los escombros
combinen efectos químicos con energía física. Endodoncia
Riego: más allá de la capa de frotis
Las soluciones de irrigación pueden matar las bacterias en la
dentina infectada, según el tipo y la concentración del irrigante y
el tiempo de exposición. Sin embargo, se han expresado serias
preocupaciones con respecto al debilitamiento de la resistencia
de la dentina por irrigación. La interacción entre la irrigación y la
dentina será una de las áreas clave de la investigación futura
para optimizar los efectos deseados de la irrigación y minimizar
los efectos nocivos, que en el peor de los casos podrían conducir
a la fractura longitudinal del diente.
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