ANAMNESIS

IDENTIFICACIÓN:

1.2.- Antecedentes Generales:

Nombre Completo: ______________________________________________________

R.U.T: ________________________________________________________________
Fecha de Nac: _________________________ Edad Cronológica: _________________
Procedencia: ___________________________________Curso:___________________
Domicilio: _____________________________________________________________
Comuna:_______________________________________________________________
Fono:__________________________________________________________________
Apoderado:_____________________________________________________________
Rut apoderado: __________________________________________________________

1.3.- Antecedentes Escolares:

Edad de ingreso al sistema escolar:________ Año: ______________ Curso: _________

Edad en que ingresó al establecimiento actual:_______________________
Curso al que ingresó a escuela actual:______________________________
Asistió a escuela de lenguaje:_______ Desde: ____________ Hasta:_________________
Repitencia: Si ______ No ______ Curso(s):____________________________________
Año(s): _________________________________________________________________
Asistió a Jardín infantil:___________ Edad en que ingresó: _______________________
¿Cuánto tiempo asistió?: _____________________________
Número de colegios en que ha estudiado: ___________ Modalidad de enseñanza (Común,
común con PIE, especial): __________________________________________________
Motivos de cambio:_________________________________________________________
Hábitos de estudio y motivación: ¿estudia todos los días? Si ______ No ______
¿Cómo estudia?____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Le gusta concurrir al colegio? Si______ No______ A veces _________
Rendimiento General: _______________________________________________________

1.4.- Antecedentes Relevantes:

Grupo Familiar.

Legalmente Constituido: ______ Padres Separados:_____________

Convivencia: ___________ Vive con la madre ________ Vive con el padre __________
Vive con otro familiar:_____________________________________________________
 IDENTIFICACIÓN DE LAS PERSONAS QUE COMPONEN EL GRUPO FAMILIAR
Nombre Relación con Edad Ocupación Estudios Ingresos (Altos,
el estudiante Medios, Bajos)

Relaciones Familiares: Buenas ________ Malas _________ Inadecuadas ____________

Números de hermanos __________ Lugar que ocupa entre los hermanos _____________

Observaciones del período pre, peri, y post natal:

a.- Embarazo: Deseado_____ No deseado _____ de término_____ Síntomas de
pérdida_____ sangramiento _____ líquido_____ necesidad de reposo_____
operaciones_____ enfermedades infecciosas_____ convulsiones_____
anemia_____ golpes, caídas_____ intoxicaciones_____ diabetes_____
Exposición a rayo x _____ accidentes_____ alcoholismo_____ tabaquismo_____
medicamentos_____ drogas_____

b.- Parto: prematuro_____ maduro_____ postmaduro _____rápido _____ lento_____

normal _____ inducido _____ fórceps _____cesárea _____ placenta previa_____
ruptura previa de la bolsa_____ presentación: normal _____ nalgas _____transversal____
color: normal_____azulado_____amarillo_____rojizo_____sufrimiento fetal_____
peso (al nacer) ___________________ talla _______________
otras complicaciones________________________________________________________

c.- Período del recién nacido: (hasta 3 meses)

Mantención en incubadora ________ cuánto tiempo_______ Motivo __________________
_________________________________________________________________________
Alimentación_________________Sueño_____________Movilidad___________________
Otra dificultad_____________________________________________________________

d.- Antecedentes Mórbidos: Familiares significativos

- Epilepsia convulsiones: ____________________________________________________
- Alcoholismo o drogadicción: ________________________________________________
- Enfermedades neuropsiquiátricas: ____________________________________________
- Dificultades para hablar: ___________________________________________________
- Dificultades para aprender: _________________________________________________
- Dificultades motoras: ______________________________________________________
- Discapacidad Intelectual: ___________________________________________________

1.5.- Evolución del lenguaje:

Presenta balbuceo: ___________ Edad: ______________
Edad primeras palabras: _______________ Edad del lenguaje conectado: ______________

Demostración de expresividad o retraimiento en su comunicación:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

1.6.- Evolución psicomotriz:

Edad en que:
Afirmó la cabeza______________ se sentó solo ________________ gateó_____________
dio sus primeros pasos ________________caminó_________________

Control de esfínter: Diurno ____________________ Nocturno _____________________

1.7 Adaptación Social:

Relación con la familia:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Relación con sus pares: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________

1.8 Antecedentes Médicos:

¿Ha observado en el niño problemas de visión? Sí _______ No ______ ¿Cuál?

__________________________ ¿Desde Cuándo? ___________________________

¿Se ha observado en el niño problemas de audición? Sí ________ No ______ ¿Cuál?

__________________________ ¿Desde Cuándo? ___________________________

¿Ha observado en el niño problemas emocionales? (Timidez, agresividad, llanto, rabietas,

etc.) Sí __________ No____________
¿Cuáles?_________________________________________________________________
¿Desde Cuándo? __________________________________________________________
¿Cómo lo han abordado desde la familia? _______________________________________
Actitud de la familia frente a la/s dificultad/es del niño:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Expectativas de la familia con respecto al futuro del estudiante:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

El niño/a ha sido diagnosticado en alguna especialidad (Pediatría, Kinesiología, Genetista,

Fonoaudiología, Neurología, Psicología, Psiquiatría, Psicopedagogía, Terapia Ocupacional,
otro): Sí_______ No_______
¿Cuál? _______________________________________________________________
¿Por qué? ______________________________________________________________
¿Cuándo?______________________________________________________________

Identificación de la persona que responde la anamnesis:

Nombre: __________________________________________________________________
Parentesco que tiene con el alumno/a: __________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________

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FIRMA

La Granja, _____de ______________ de _2020_