HISTORIA DEL RECIÉN NACIDO

DATOS DEL RECIÉN NACIDO

Nombre: __________________________________________________________ Sexo: F __ M___ Peso: _________
Talla: _________ CC: __________ CT:__________ CA:___________ Apgar 1’:____________ Apgar 5’:____________
Edad gestacional (Capurro): ______________________________ Fecha: _______________ Hora: _________________
Maniobras de reanimación: Presión positiva ____ Intubación orotraqueal ____ Oxígeno ____ Aspiración de gleras ____

DATOS MATERNOS
Nombre: ________________________________________________________________ Edad: ____________________
Gesta: ___________ Para: ___________ Aborto: ___________ Cesárea: ___________ FUR: __________________
Grupo sanguíneo y factor Rh: ____________ Control del embarazo: Sí ___ No ____ Nº de consultas ______________
Patologías maternas: _________________________________________________________________________________
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PARTO
Ruptura de membranas: Prematura _________ Precoz _________ Tardía _________ Nº de horas: ____________
Meconio: Normal ____ Grado I ____ Grado II ____ Grado III ____ Sufrimiento fetal: Sí ____ No ____
Hallazgos: Eutócico ____ Distócico _____ Cesárea ____ Cordón umbilical: Normal ________ Circular ________
Tiempo de trabajo de parto: ____________________________________________________________________________

EXAMEN FÍSICO
1. Aspecto general: _________________________________________________________________________________
2. Piel: ___________________________________________________________________________________________
3. Cabeza y cuello: _________________________________________________________________________________
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4. Ojos: __________________________________________________________________________________________
5. Oídos: _________________________________________________________________________________________
6. Nariz: __________________________________________________________________________________________
7. Garganta: ______________________________________________________________________________________
8. Tórax: _________________________________________________________________________________________
9. Pulmones: ______________________________________________________________________________________
10. Corazón: _______________________________________________________________________________________
11. Abdomen:_______________________________________________________________________________________
12. Genitales: ______________________________________________________________________________________
13. Tronco y raquis: __________________________________________________________________________________
14. Extremidades: ___________________________________________________________________________________
15. Sistema nervioso: ________________________________________________________________________________
16. Recto y ano: ____________________________________________________________________________________
17. Sistema linfático: ________________________________________________________________________________
DIETA INICIAL:
__________________________________________________________________________________________________

Fecha y hora del examen físico: ________________________ Firma del médico: _______________________________

DIAGNÓSTICO(S) DE INGRESO: ______________________________________________________________________

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DESTINO:

DIAGNÓSTICO DE EGRESO

Estado general: _____________________________________________________________________________________

Diagnóstico: ________________________________________________________________________________________

Complicaciones: ____________________________________________________________________________________
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Autopsia: __________________________________________________________________________________________
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Observaciones: _____________________________________________________________________________________
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Referido a: ________________________________________ Causa:__________________________________________

Fecha: _____/_____/______ Firma del médico: _______________________________

Autorización: El suscrito autoriza al médico o médicos encargados del ciudadano del recién nacido cuyo nombre aparece
en el anverso de esta hoja a efectuar todo examen, terapéutica, anestesia, intervención quirúrgica, transfusiones, etc. que
se considere necesario o aconsejable para el diagnóstico y tratamiento del caso y autopsia en caso de fallecer

Firma: ___________________________________ Testigo: ________________________________________

(Firma)
C.I: _______________________________________