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Manejo de Atletas Jóvenes con Asintomáticos
Preexcitación: una revisión de la literatura
Tomasz M. Ksi˛a ̇zczyk, Radosław Pietrzak y Bo ̇zena Werner *
Departamento de Cardiología Pediátrica y Pediatría General, Universidad Médica de Varsovia, 02–091 Varsovia,
Polonia; tksiazczyk@wum.edu.pl (TMK); radoslaw.pietrzak@wum.edu.pl (RP)
* Correspondencia: bozena.werner@wum.edu.pl; Tel./Fax: +48223179588
Recibido: 23 de septiembre de 2020; Aceptado: 12 de octubre de 2020; Publicado: 15 de octubre de 2020
Resumen: Introducción: El manejo de atletas jóvenes con preexcitación asintomática sigue siendo un
desafío, independientemente de los avances que hemos logrado en la comprensión de la base de la
condición y el desarrollo de procedimientos de ablación con catéter. El riesgo de muerte súbita, por
pequeño que sea, pero definitivo, siendo el primer síntoma está determinando nuestro enfoque. El
objetivo del estudio fue establecer el estado actual del conocimiento sobre el manejo de jóvenes
deportistas con diagnóstico de preexcitación asintomática, mediante la realización de una revisión
bibliográfica. Material y métodos: se completó una revisión exhaustiva de la literatura de acuerdo con las
pautas de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses (PRISMA). La búsqueda
se limitó a publicaciones en inglés utilizando los siguientes términos de búsqueda: "asintomático" o
"incidental" y "preexcitación" o "WolffParkinsonWhite" o "onda delta" y "atleta" o "deporte". La búsqueda
se complementó con la revisión manual de las bibliografías de revisiones sistemáticas relevantes
anteriores. Resultados: La búsqueda resultó en 85 resúmenes, y la búsqueda manual de las bibliografías
resultó en 24 artículos adicionales. Después de un análisis cuidadoso, se incluyeron 10 publicaciones en
la revisión. En todos menos uno de los artículos presentados, los autores utilizaron métodos no invasivos
y luego EPS transesofágico o invasivo como una forma de estratificar el riesgo de los pacientes
asintomáticos. La evidencia de conducción rápida a través de la vía accesoria se consideró de alto riesgo
y provocó la descalificación deportiva. En los informes analizados se combinaron: 142 episodios de
eventos que amenazan la vida (LTE)/muerte súbita (MSC), de los cuales 56 se informaron en reposo, 61 durante la activida
Conclusiones: la actividad deportiva puede imponer un mayor riesgo de arritmias potencialmente mortales en
pacientes con preexcitación asintomática; por lo tanto, se podría considerar un enfoque separado, especialmente
en pacientes dispuestos a participar en deportes competitivos, de resistencia y de alta intensidad.
Palabras clave: preexcitación asintomática; atleta; WPW
1. Introducción
Independientemente del progreso en la comprensión de la base electrofisiopatológica de la afección, el manejo
de pacientes jóvenes asintomáticos con preexcitación sigue siendo controvertido. Hemos recorrido un largo camino,
desde el artículo de referencia de Wolff, Parkinson y White (publicado en 1930), pasando por la descripción de los
mecanismos de la taquicardia por reentrada auriculoventricular, relacionando los episodios de fibrilación auricular
con el riesgo de muerte súbita, hasta finalmente desarrollar la técnica moderna de ablación con catéter [1,2].
Además, todavía existen lagunas considerables en nuestro conocimiento. El riesgo de que la muerte súbita sea el
primer síntoma determina nuestro enfoque. La detección previa a la participación de atletas jóvenes se está
convirtiendo en un procedimiento estándar en muchos países, lo que lleva a un número creciente de pacientes
asintomáticos detectados con un patrón de preexcitación ventricular (VPE) en el electrocardiograma (ECG) de
superficie, que son derivados a un cardiólogo para la estratificación del riesgo y el tratamiento o la eliminación. para
la actividad deportiva [3]. Los atletas jóvenes generalmente corren un mayor riesgo de eventos arrítmicos, y surge la pregunta de si nece
Diagnósticos 2020, 10, 824; doi:10.3390/diagnóstico10100824 www.mdpi.com/journal/diagnostics
Diagnóstico 2020, 10, x 2 de 10
Diagnósticos 2020, 10, 824 2 de 10
Los atletas jóvenes generalmente tienen un mayor riesgo de eventos arrítmicos, y surge la pregunta de si necesitan un enfoque separado con
respecto a la preexcitación [4,5]. Ha habido una serie de enfoques de estudios con respecto a la preexcitación [4,5]. Ha habido una serie de
estudios
estimar epl
invasivas yublicados
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embargo, la mayoría de la mayoría de los principales estudios sobre el tema no abordan la cuestión del riesgo relacionado con el deporte. Los
principales estudios sobre el tema no abordan la cuestión del riesgo relacionado con la actividad deportiva. El objetivo de esta actividad. El
objetivo de este estudio es establecer los riesgos y manejo con respecto al estudio físico es establecer los riesgos y manejo con respecto a la
actividad física y el deporte competitivo en pacientes con preexcitación asintomática. en pacientes con preexcitación asintomática.
2. Materiales y Métodos 2. Materiales y Métodos
2.1. Estrategia de búsqueda 2.1. Estrategia de búsqueda
Los autores realizaron una búsqueda exhaustiva de todos los tipos de estudios en PubMed y EMBASE. Los autores realizaron una búsqueda exhaustiva de todos los tipos de estudios en
PubMed y EMBASE utilizando la lista de verificación Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses (PRISMA) [6]. utilizando la lista de verificación Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and MetaAnalyses (PRISMA) La búsqueda se realizó hasta mayo de 2020 y se limitó a las publicaciones en inglés publicadas [6]. La búsqueda se realizó hasta mayo de 2020 y
se limitó a publicaciones en idioma inglés entre los años 1990 y 2020, utilizando los siguientes términos de búsqueda: “asintomático” o “incidental” publicado entre los años 1990 y 2020, utilizando los
siguientes términos de búsqueda: “asintomático” o y “preexcitación” o “WolffParkinsonWhite” u “onda delta” y “atleta” o “deporte”. La búsqueda "incidental" y "preexcitation" o "WolffParkinsonWhite"
o "onda delta" y "atleta" o se complementó a mano con una revisión de las bibliografías de revisiones sistemáticas anteriores relevantes "deporte". La búsqueda se complementó con una revisión
manual de las
bibliografías
previas pertinentes (Figura 1). revisiones sistemáticas (Figura 1).
Registros identificados a través de la búsqueda en la Registros adicionales identificados a través de otras
base de datos fuentes (n = 24)
Identificación
(n = 85)
Registros después de eliminar los duplicados (n
= 107)
pantalla
Poner
en
Resúmenes excluidos (n = 72)
Resúmenes evaluados para
Resúmenes de congresos 31
elegibilidad
Editoriales y cartas 2
(n = 107)
Artículos de revisión 39
Artículos de texto completo excluidos
Artículos de texto completo evaluados (n = 24)
para elegibilidad Informes de casos 3
(n =34) No relacionado con formulado
Elegibilidad
preguntas clínicas 21
Estudios incluidos en
síntesis cualitativa (n = 10)
Figura 1. Diagrama de flujo que detalla la selección de estudios para el análisis. Figura 1. Diagrama de flujo que detalla la selección de estudios para el análisis.
2.2. Criterios de selección
2.2. Criterios de selección
Los artículos se seleccionaron después de la revisión del título y el resumen sobre la base de su relevancia para los artículos se
seleccionaron después de la revisión del título y el resumen sobre la base de su relevancia para el tema investigado. Formulamos las
siguientes preguntas clínicas: el sujeto investigado. Formulamos las siguientes preguntas clínicas:
1. ¿Cuál fue el manejo de los atletas jóvenes asintomáticos con VPE en los estudios publicados? 1.
¿Cuál fue el manejo de los atletas jóvenes asintomáticos con VPE en los estudios publicados?
y ¿cómo se estratificaron en categorías de riesgo? y ¿cómo se
estratificaron en categorías de riesgo?
2. ¿Tienen los pacientes con VPE un mayor riesgo de arritmias potencialmente mortales mientras realizan 2. ¿Tienen los pacientes con VPE un mayor riesgo de arritmias potencialmente mortales mientras realizan
¿actividad física? ¿actividad física?
3. ¿Se debe manejar a los atletas jóvenes con VPE de manera diferente que a otros pacientes jóvenes asintomáticos? 3. ¿Se debe manejar a los atletas jóvenes con VPE de manera diferente a otros
pacientes jóvenes
asintomáticos con VPE? pacientes con EPV?
Los estudios se incluyeron si reflejaban las preguntas formuladas anteriormente y proporcionaban información sobre las
pruebas no invasivas e invasivas de las propiedades de la vía accesoria, los criterios utilizados para determinar los pacientes
de alto riesgo y la incidencia de los eventos que amenazan la vida (LTE) o súbita. muerte (MSC), incluida la MSC abortada, en
el contexto del tipo de actividad al inicio de los síntomas.
3. Resultados
La búsqueda dio como resultado 85 resúmenes que fueron revisados y evaluados por dos autores. La búsqueda manual
de las bibliografías dio como resultado 24 artículos adicionales. Después de un análisis cuidadoso, se encontraron 10
publicaciones que proporcionaron datos relevantes para las preguntas clínicas formuladas inicialmente.
3.1. Manejo de Atletas Jóvenes con Preexcitación
Los detalles de los estudios analizados se resumen en la Tabla 1.
Tabla 1. Aquí se presentan los detalles de todos los estudios analizados.
Tipo de No de
Estudiar Año de estudio Autor Casos Edad de los pts
Estudiar LTE/SCD
1 1993 Munger Retrospectivo 53 33 +/ 16 2
2 1993 BrembillaPerrot Futuro 40 35 +/ 15 0
3 1995 timmermans Retrospectivo 690 28 +/ 10 15
4 1995 Furlanello Retrospectivo 380 20,7 8
5 2003 Sarrubí Retrospectivo 57 9,7 +/ 5,4 1
6 2007 BrembillaPerrot Futuro 55 14 +/ 3 1
7 2009 Facio Retrospectivo 124 7,8 0
8 2016 mambro Futuro 91 11,8 +/ 2,28 0
2017 Finocchiaro Retrospectivo 19 31 +/ 15 19
9 10 2018 Ethridge Retrospectivo 912 9,7 (+/ 5,3) 96
En 1993, BrembillaPerrot y Ghawi [7] publicaron un artículo que describía a 40 pacientes asintomáticos de 35 +/
15 años de edad, que fueron seguidos durante una mediana de 1,8 años. A todos se les realizó un estudio
electrofisiológico (EPS) invasivo o un EPS transesofágico. Los pacientes se consideraron de alto riesgo si el intervalo
RR más corto entre latidos preexcitados se midió como <250 ms en el estado de control, o <200 ms durante la infusión
de isoproterenol, también en el caso de vulnerabilidad auricular o inducción de fibrilación ventricular . Se encontraron
características de alto riesgo en cinco pacientes. Dos de ellos fueron sometidos a un procedimiento de ablación, y los
otros tres fueron dados de alta y se les prohibió participar en deportes competitivos.
En 2003, Sarubbi et al. [8] siguió a 98 pacientes asintomáticos durante una media de 48 meses. La edad media en
el momento del reclutamiento fue de 9,7 años (+/5,4). Los pacientes fueron evaluados de forma no invasiva en el
momento del reclutamiento con examen clínico, ECG, ecocardiograma, ECG Holter y, cuando fue posible, prueba de esfuerzo.
Se ofreció EPS invasivo a todos los pacientes. Durante el seguimiento, cinco pacientes presentaron síntomas de
taquicardia supraventricular (TSV), y hubo una muerte súbita sin comentarios sobre las circunstancias. A los pacientes
con arritmia inducible se les ofreció tratamiento médico o ablación por radiofrecuencia. En pacientes sin TSV inducible
pero con conducción 1:1 sobre la vía ≤250 ms en el estado de control o 220 ms después de recibir isoproterenol se les
dio de alta sin tratamiento pero se les prohibió participar en actividades deportivas. Los autores comentan que esto
podría verse como controvertido pero, en su opinión, era necesario para prevenir la muerte súbita.
En 2007, BrembillaPerrot et al. [9] informaron de un estudio prospectivo de 51 pacientes asintomáticos, con una
edad media de 14 años (+/−3), con un seguimiento medio de cinco años (+/−1). A todos los pacientes se les realizó una
evaluación inicial con ECG, Holter de 24 h y prueba de esfuerzo, seguido de un EEF transesofágico. Se definieron
pacientes de alto riesgo si había una conducción rápida sobre la vía ≤ 250 ms en control y ≤ 200 ms después de
isoproterenol. Todos los pacientes de alto riesgo recibieron la recomendación de retirarse de los deportes competitivos.
Se permitió la participación de pacientes de bajo riesgo y no inducibles. Hubo una muerte súbita abortada en un niño de
12 años con vía de alto riesgo, que no tuvo ablación.
Al inicio de los síntomas, el paciente corría con otros niños. A los pacientes de alto riesgo e inducibles se les
ofreció una ablación con catéter.
Facio et al. en 2009 [10] presentó un análisis retrospectivo de 124 niños, con una mediana de edad de
7,4 años, seguidos durante una mediana de 4,2 años. Se realizaron pruebas de rutina (ECG y Holter). Se
realizó una prueba de esfuerzo en 76 pacientes. A ocho niños que deseaban participar en deportes
competitivos se les ofreció una EEF transesofágica. Se encontró que dos de ellos tenían propiedades de
vía de alto riesgo definidas como conducción 1:1 sobre la vía ≤ 210 ms o período refractario auriculoventricular ≤ 230 ms.
No se registraron LTE durante el seguimiento.
En 2016, Mambro et al. [11] publicaron un informe sobre 91 deportistas asintomáticos, de 11,8 +/− 2,28
años, con tres años de seguimiento. Todos los pacientes se sometieron a una evaluación no invasiva que incluyó
ECG de 24 h y prueba de esfuerzo. A esto le siguió un EEF transesofágico en reposo y durante la prueba de
esfuerzo y/o infusión de isoproterenol. Según el resultado, los pacientes fueron asignados a tres categorías de
riesgo: bajo, límite y alto. El alto riesgo se definió como tener el intervalo RR preexcitado más corto (SPERRI) ≤
250 ms en reposo o ≤ 220 ms durante el estrés físico o la inducibilidad de la taquicardia por reentrada
auriculoventricular (AVRT) sostenida. El riesgo límite se definió como la inducibilidad de AVRT no sostenido y/o
un período refractario efectivo de la vía accesoria (APERP) de 250 +/ 5 ms en reposo, y/o un APERP de 220
+/ 5 ms durante estrés físico o isoproterenol infusión. Los pacientes de bajo riesgo fueron autorizados para la
participación deportiva. Los pacientes de alto riesgo fueron derivados para la ablación con catéter y se les
permitió participar sólo si el procedimiento. Los pacientes con intentos fallidos o aquellos que se negaron a
someterse a la ablación no se consideraron elegibles para los deportes competitivos. A los pacientes borderline
se les ofreció la ablación pero no como requisito para la participación deportiva. No se registraron LTE durante el período de seguim
3.2. Riesgo de arritmia potencialmente mortal con la actividad deportiva
Los detalles de los estudios analizados se resumen en la Tabla 2
Tabla 2. Aquí se muestran los estudios que revelaron la relación de eventos que amenazan la vida (LTE)/muerte súbita
(SCD) con la actividad física .
LTE/SCD en
No de LTE/SCD en
Estudiar Año de estudio Autor Físico Sin datos
LTE/SCD Descansar
Actividad
1 1993 Munger 2 0 1 1
2 1995 timmermans 15 7 6 2
8
3 1995 Furlanello 8 0
(competitivo)
4 2003 Sarrubí 1 sin datos sin datos 1
5 2007 BrembillaPerrot 1 0 1
6 2017 Finocchiuro 19 12 2 5
7 2018 96 37 43 (10
Ethridge dieciséis
competitivos)
En 1993 Munger et al. [12] intentó examinar la historia natural de WPW. De forma retrospectiva, analizaron
113 pacientes incluidos a lo largo de 36 años de seguimiento. Cincuenta y tres de esos pacientes estaban
asintomáticos en el momento del diagnóstico. No hubo muertes súbitas en el grupo asintomático durante un
período acumulado de 537 añospaciente. Sin embargo, 11 pacientes se volvieron sintomáticos con taquicardias
o palpitaciones. Los pacientes que se volvieron sintomáticos eran significativamente más jóvenes en el momento
del diagnóstico que los que permanecieron asintomáticos. Veintidós pacientes del grupo asintomático fueron
sometidos a EEF y en 18 de ellos se indujeron arritmias significativas. En el grupo sintomático hubo dos muertes
súbitas, una durante la actividad deportiva.
Datos importantes provienen de un estudio realizado por Timmermans et al. en 1995 [13]. Se analizó
retrospectivamente un total de 690 pacientes , 15 de ellos (edad media 28 +/ 10) sufrieron fibrilación ventricular
(FV) extrahospitalaria y fueron reanimados con éxito. En ocho de ellos, el paro cardíaco fue el primero
manifestación de la condición. Al momento del inicio de los síntomas seis pacientes estaban haciendo ejercicio,
cuatro en estrés emocional, dos en reposo y uno durmiendo; los datos no estaban disponibles para los dos
pacientes restantes. Todos los pacientes se sometieron a EEF, lo que mostró que en 11 pacientes, el intervalo
RR preexcitado más corto medio durante la fibrilación auricular inducida fue: 206 +/ 42 ms (rango 140 a 290).
Furlanello et al. [14] en 1995 realizó un análisis retrospectivo de 1325 atletas competitivos (edad media
20,7 años) evaluados en su institución durante 19 años. Entre ellos, 380 fueron diagnosticados con WPW.
Hubo seis pacientes con MSC abortada durante la actividad deportiva como síntoma de presentación.
Hubo dos pacientes más diagnosticados con VPE, que rechazaron más investigaciones y que tenían SCD
mientras jugaban. Se ofreció EPS transesofágico a los sobrevivientes de LTE y a todos los pacientes con
WPW.
Un análisis interesante fue proporcionado por Finocchiaro et al. [15] en 2017. Los autores de este
informe analizaron 3684 autopsias realizadas por SCD e identificaron un subgrupo de 19 pacientes que
tenían diagnóstico de preexcitación ventricular antes de la muerte. Cinco de ellos estaban asintomáticos.
En cinco casos se encontró patología cardíaca adicional: miocardiopatía hipertrófica (MCH), enfermedad
arterial coronaria, sarcoide cardíaco. En otros cuatro casos, la autopsia reveló hallazgos de significado incierto.
En dos pacientes, la MSC se produjo en el momento del ejercicio físico (uno en el grupo de asintomáticos); en el resto
de los pacientes, la MSC ocurrió en reposo, durante el sueño o no se proporcionaron datos. Cinco pacientes tenían
antecedentes de ablación por radiofrecuencia para WPW, que se informó que tuvo éxito en cuatro de ellos.
En 2018 se publicó un estudio multicéntrico retrospectivo de Ethridge et al. [16], que incluyó a 912
pacientes ≤ 21 años con diagnóstico de preexcitación, a quienes se les realizó EEF invasivo. Noventa y
seis pacientes sufrieron LET (sujetos de casos): muerte súbita, muerte súbita abortada o fibrilación
auricular con compromiso hemodinámico, se compararon con los casos control que no tenían antecedentes de LET.
En 62 pacientes, LTE fue un síntoma de presentación. Al inicio de la LET, 43 pacientes estaban haciendo ejercicio (44%),
entre ellos 10 en nivel competitivo (10%), 37 estaban en reposo (39%) y no había datos disponibles para 16 pacientes, los
autores no distinguen asintomáticos . de pacientes sintomáticos aquí.
Las características de la vía accesoria determinadas durante el EPS se compararon entre los grupos.
Los pacientes con LTE tenían más probabilidades de tener al menos una característica de PA considerada de alto riesgo.
SPERRI, APERP y SPPCL (duración del ciclo estimulado más corto con preexcitación) fueron significativamente más cortos
en los sujetos del caso; sin embargo, el 37 % de los pacientes que tenían al menos dos características de la PA medida
serían estratificados como pacientes de bajo riesgo, y el 25 % no tenía parámetros de PA preocupantes ni inducibles por AVRT.
4. Discusión
El manejo de pacientes jóvenes asintomáticos con preexcitación ventricular siempre ha sido controvertido. Esto
se debe a problemas con la estratificación del riesgo, que no es sencilla y, a diferencia de las miocardiopatías, los
estudios de imagen no son muy útiles [17]. Como sabemos, existe un riesgo pequeño pero definitivo de MSC, que se
cree que es mayor en los pacientes más jóvenes y en los varones [18]. En los estudios analizados la edad de los
pacientes no era homogénea, sin embargo en todos ellos la edad media de los pacientes era inferior a 40 años. Las
herramientas tradicionalmente utilizadas para evaluar el riesgo de MSC son tanto las pruebas no invasivas como las
EPS, todas las cuales tienen como objetivo medir la capacidad de la vía accesoria para conducir rápidamente de manera
anterógrada, así como la inducibilidad y la sostenibilidad de las arritmias. Sin embargo, se ha cuestionado la confiabilidad
de esas herramientas, ya que existen problemas con la anestesia general (a menudo utilizada en la población pediátrica)
que afectan el sistema de conducción, y no existe una estandarización para el uso de isoproterenol [19]. La muerte
súbita y las arritmias potencialmente mortales pueden ser la primera manifestación de la afección, y también se han
informado en pacientes con preexcitación intermitente y propiedades de la PA que se cree que son benignas [16,2022].
En la literatura existen reportes con baja y alta frecuencia de LET en niños asintomáticos [23,24].
Sin embargo, cuando se trata del manejo de atletas jóvenes con preexcitación asintomática, los
estudios analizados presentaron enfoques similares. La evidencia de las características de alto riesgo del
AP generalmente provoca la descalificación de las actividades competitivas. En todos menos uno de los
artículos presentados, los autores utilizaron métodos no invasivos, pero luego utilizaron EPS transesofágico o invasivo.
como una forma de estratificar el riesgo de los pacientes asintomáticos. La definición de vía de alto riesgo que han
utilizado todos los autores, es decir, evidencia de conducción rápida sobre la vía con fibrilación auricular inducida
o maniobras de estimulación auricular, fue propuesta por primera vez en 1979 por Klein et al. [2].
El intervalo RR preexcitado más corto (SPERRI) se sugirió como marcador de vía de alto riesgo; en estudios
posteriores se propusieron como útiles otros parámetros como APERP [24]. Otros factores de riesgo reconocidos
para la MSC son la edad más joven, las vías múltiples, la inducibilidad de la AVRT durante la EEF y la localización
septal de las vías accesorias [2527].
En la mayoría de los estudios analizados, se utilizó isoproterenol para mejorar las propiedades de AP e imitar
el estado de actividad física para la estratificación del riesgo. Independientemente de las pequeñas diferencias en
la determinación del umbral exacto para identificar una vía de alto riesgo, los autores de todos los informes
comparten la creencia de que la presencia de las características de alto riesgo de la vía es suficiente para prohibir
que un atleta asintomático participe en el deporte . actividades. Es importante destacar que la mayoría de ellos
dependían de la EEF transesofágica o invasiva en lugar de solo la evaluación no invasiva. Algunos de los autores
hacen la distinción entre el deporte de competición y la actividad física general realizada en un ámbito escolar.
Esto demuestra que existe una convicción entre los investigadores de que la actividad física predispone a la
aparición de LTE en presencia de la vía accesoria. La participación deportiva se retuvo solo después de la ablación
exitosa de la vía accesoria.
Este enfoque también se refleja en las directrices internacionales. Las recomendaciones de la ESC para la
participación en deportes competitivos publicadas en 2005 exigen que la estratificación del riesgo para atletas
asintomáticos se realice con EPS, y la ablación por radiofrecuencia debe realizarse en pacientes con propiedades
de alto riesgo de la AP. La ablación exitosa o la ausencia de los criterios de riesgo es un requisito previo para la
elegibilidad deportiva [28].
Las Recomendaciones de la ESC para la actividad física en el tiempo libre, publicadas en 2006, sugieren que la
evaluación inicial podría hacerse con pruebas no invasivas, reservando las EEF para los casos con preexcitación persistente.
De manera similar a las recomendaciones deportivas competitivas, la ablación por radiofrecuencia es obligatoria
si se presentan criterios de alto riesgo. En la actualización de esas guías publicada en 2020, se presenta el mismo
enfoque, se sugiere una evaluación inicial no invasiva para atletas recreativos y se debe ofrecer EPS para la
preexcitación persistente y deportes competitivos mayores de 12 años [4,26].
En las Guías de la ESC más recientes para el tratamiento de pacientes con taquicardia supraventricular de
2019 [25] y, de manera similar, en las Guías de la ESC sobre cardiología deportiva y ejercicio en pacientes con
enfermedades cardiovasculares de 2020, se recomienda que todos los pacientes con EVP asintomático, que estén
dispuestos a para participar en deportes competitivos se someten a EPS invasivos para la estratificación del riesgo
y la ablación si están presentes propiedades de alto riesgo de la vía. Para la actividad deportiva recreativa, la
evaluación puede iniciarse con pruebas no invasivas. Se observa que en niños menores de 12 años el riesgo de
un evento fatal es pequeño y se sugiere un enfoque conservador [27].
Se da más importancia a las pruebas no invasivas en las guías americanas. La Declaración de Consenso de
PACES/HRS, publicada en 2012, no hace distinción entre deportistas asintomáticos y no deportistas y recomienda
el mismo protocolo de estratificación de riesgo independientemente de la actividad deportiva.
La evidencia de preexcitación intermitente o pérdida repentina de la onda delta se considera de bajo riesgo. La
EPS y la ablación se ofrecen solo a pacientes asintomáticos con características de alto riesgo de la vía accesoria [29].
De manera similar, las recomendaciones de la AHA/ACC de 2015 para la elegibilidad en deportes competitivos
concluyen que: “en atletas con preexcitación asintomática, es razonable intentar la estratificación del riesgo con
pruebas de estrés para determinar si la preexcitación termina abruptamente a frecuencias cardíacas bajas. Si el
bajo riesgo no está claro, es razonable recomendar una evaluación electrofisiológica invasiva, con ablación del
tracto de derivación si se considera de alto riesgo de MSC debido a un período refractario ≤250 ms” [30].
Curiosamente, la creencia de que la actividad deportiva debe prohibirse en pacientes con EVP asintomático
se basa en un número limitado de casos. Entre la vasta literatura sobre preexcitación y riesgo de MSC, solo unos
pocos informes comentan las circunstancias y el tipo de actividad al inicio de los síntomas.
Nuestra revisión identificó solo tres estudios [13,14,16] que brindan datos sobre grupos más grandes que casos
individuales, y un análisis postmortem [15].
Históricamente, en este sentido la mayor influencia la ejercieron Timmermans et al. [13], quienes destacaron los
factores que aumentan el tono adrenérgico, como la actividad deportiva y el estrés emocional, como factores que
aumentan el riesgo de LET. Sin embargo, en este informe solo seis pacientes de 15 estaban haciendo ejercicio en el
momento de la LET, y los autores los interpretan junto con el grupo que sufrió FV en el momento del estrés emocional:
cuatro pacientes, lo que según los autores sugiere que el la mayoría de los eventos son provocados por estimulación
adrenérgica.
En los datos más recientes proporcionados por Ethridge et al. [16] el número total de eventos es mucho
mayor y una gran proporción de ellos no estaban relacionados con el ejercicio. Además, los autores distinguen
entre actividad competitiva y no competitiva, y solo el 10% de los eventos podrían atribuirse a deportes
competitivos. En vista de esto, los autores concluyen que las restricciones deportivas competitivas no
mantendrían a salvo a la mayoría de los pacientes. Al mismo tiempo, no recomendarían la participación
deportiva sin restricciones para atletas con preexcitación asintomática. Además, en este informe, los autores
sugieren que, aunque muchas de las LTE no estaban relacionadas con el ejercicio, el tiempo dedicado a la
actividad física es mucho más corto que el tiempo dedicado al descanso, y en este sentido, el número de LTE
durante la actividad deportiva es desproporcionadamente alto.
La actividad física, especialmente a nivel competitivo, se ha relacionado con un mayor riesgo de eventos arrítmicos
en pacientes con preexcitación [13,31]. Sin embargo, es difícil establecer cuántas muertes súbitas en deportistas
jóvenes se producen por preexcitación, ya que desconocemos el número exacto de deportistas asintomáticos con
patrón de WPW, ni cuántos de ellos fallecieron [32]. La muerte súbita durante el ejercicio es generalmente más común
entre la población más joven y los hombres [33]. En el registro a largo plazo de SCD entre atletas jóvenes en los EE.
UU., se encontró que WPW era responsable de aproximadamente el 2% de las muertes por razones cardiovasculares
[34].
La justificación detrás de SCD en pacientes preexcitados se basa en los informes mencionados anteriormente,
con un número significativo de pacientes haciendo ejercicio al inicio de los síntomas. Al mismo tiempo, se ha informado
que la SCD ocurre en cantidades similares en reposo e incluso durante el sueño. También es importante tener en
cuenta el mecanismo de la SCD en pacientes preexcitados, que se cree que es la fibrilación o el aleteo auricular (que
se produce de forma espontánea o como degeneración de la AVRT) que se conduce rápidamente a los ventrículos a
través de la vía accesoria y provoca la FV [2 ]. Se ha demostrado que los atletas competitivos, especialmente en
deportes de resistencia, tienen un mayor riesgo de desarrollar fibrilación auricular, incluso después de interrumpir la
actividad deportiva [4,5]. Por otro lado, el entrenamiento intensivo no parece afectar las propiedades de la vía en sí [35].
Debido a la incertidumbre que conlleva la estratificación del riesgo de los pacientes asintomáticos con preexcitación
utilizando los métodos disponibles y la baja tasa de complicaciones de la ablación en la era moderna, actualmente
existe un umbral bajo para ofrecer SPE y ablación a esos pacientes [36,37]. Si estamos de acuerdo en que la actividad
física, especialmente a nivel competitivo, impone un mayor riesgo de desencadenar una arritmia potencialmente mortal,
entonces hay aún más argumentos para adoptar este enfoque en el manejo de atletas jóvenes.
5. Conclusiones
Respondiendo a las preguntas clínicas formuladas inicialmente:
1. En los estudios analizados y de acuerdo con las recomendaciones de las principales sociedades de cardiología (ESC,
AHA/ACC, PACES/HRS), se debe estratificar a los pacientes en categorías de riesgo mediante pruebas no
invasivas e invasivas (EPS transesofágicas y EEF invasivas) dirigidas en la evaluación de las propiedades del
AP. La evidencia de la conducción rápida sobre la vía, ya sea con FA o con maniobras de marcapasos, resultó
en la descalificación del deporte hasta que se logró una ablación exitosa.
2. La actividad atlética puede imponer un mayor riesgo de arritmias potencialmente mortales en pacientes con
preexcitación asintomática. Sin embargo, los datos se basan en números pequeños.
3. Actualmente existe un umbral bajo para ofrecer ablación a individuos asintomáticos en general; sin embargo,
se podría considerar un enfoque separado para los atletas asintomáticos, especialmente en pacientes
dispuestos a participar en deportes competitivos, de resistencia y de alta intensidad.
Contribuciones de los autores: Conceptualización, TMK y BW; revisión de metodología y artículos, TMK y RP; análisis de datos, TMK y BW;
redacción—preparación del borrador original, TMK y RP; redacción: revisión y edición de TMK y BW; supervisión, BW Todos los autores han leído
y aceptado la versión publicada del manuscrito.
Financiamiento: Esta investigación no recibió financiamiento externo.
Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
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Nota del editor: MDPI se mantiene neutral con respecto a reclamos jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.
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