INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA

Cáncer de Pulmón

 López Obregón Ana Karina

 Ramírez Morales Josué Agustín
 Sánchez Vázquez Isaac 8HM9
 Definición
u n to de
con j
e s u n a ligno
ó n to m
d e pulm l c r ec imien a r del
nc e r e s d e tic u l
El cá es re s u ltant o ri o , en par r más
e d a d s p ir a t á n ce
enferm l t ra c to re ti p o s de c
las d e de lo s
de célu r , y un o El cán
p u lm o n a i al cer de
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s mo d se tras nera d ulas
nuevo onde c ladan a e scontr
s tumo omienz otras p olada,
res qu a a
e remp n a crecer y rtes del
lazan a a
l tejido formar
norma
l.
Epidemiología

 El cáncer de pulmón es el tumor maligno mas frecuente en hombres

en todo el mundo.
 En mujeres ocupa el cuarto lugar de incidencia.
 Es el cáncer con mayor tasa de mortalidad independiente del
genero.
 1 600 000 casos anuales
 1 370 000 personas mueren al año por esta enfermedad

Se distinguen 2 variedades clínicas de importancia:

 Cáncer de Pulmón de células No pequeñas

 Cáncer de Pulmón de células pequeñas
Cáncer de
Pulmón de
Células No
Pequeñas
 Indice de temas

Epidemiología Factores de Riesgo Patología Diagnostico y Tratamiento

Estadificación
Epidemiología
Epidemiología

 El Cáncer de Pulmón de Células No Pequeñas (CPCNP) representa

80- 85% de todos los pacientes con cáncer de pulmón.

 De los CPCNP, 90- 95% de los pacientes tiene enfermedad

metastásica al momento del diagnostico.

 Supervivencia mediana con tratamiento de apoyo es de 4 – 5

meses.

 Tasa de supervivencia global a 1 año de 10%.

Factores de Riesgo
Factores de Riego

El cáncer pulmonar es una enfermedad Multifactorial que incluye:

 Exposición a carcinógenos
 Presencia de factores protectores
 Susceptibilidad genética de cada individuo

 El tabaquismo representa el principal factor de riesgo (90 % de los casos).

 20 cigarrillos al día = riesgo 20 a 30 veces mayor de desarrollar cáncer de pulmón.

 El riesgo disminuye al dejar el tabaco, pero sucede hasta 10 años después y nunca se
recupera el riesgo basal.

 El tabaquismo de segunda mano es un factor de riesgo bien establecido que incrementa

en un 15 a 25% la posibilidad de padecer cáncer de pulmón.
Factores de Riego

 Otros factores de riesgo conocidos es la exposición ambiental a asbestos y a otros metales

como níquel, arsénico y cadmio. Así como al radón.

 Exposición a asbestos incrementa de 2- 4 veces el riesgo, efecto sinergista con el

tabaquismo.

 Exposición al humo de leña se identifico como factor de riesgo. Por mas de 50 años se a
relacionado con cáncer de pulmón en mujeres mexicanas no fumadoras, afectadas por el
subtipo histológico de adenocarcinoma.

 En el INCAN 57.8% de 914 pacientes tienen antecedentes de tabaquismo y 34.4% de

exposición a humo de leña.

 Tuberculosis pulmonar aumenta el riesgo hasta 11 veces.

Patología
Patología

La OMS clasifico al CPCNP de la siguiente manera:

1) Carcinoma epidermoide (células escamosas) , con variantes de

células claras , papilar y basaloide. (21.4%)

2) Adenocarcinoma, con las variantes sólido de mucina, células

claras, papilar, bronquioalveolar (mucinoso y no mucinoso)
(40.1%)

3) Células grandes, con las variantes neuroendocrino, basaloide,

células claras, tipo linfoepitelioma y rabdoide. (2.6%)
Patología

La asociación IASLC/ ATS / ERS, actualizo esta clasificación en 2011, se reclasifico

el subtipo histológico de adenocarcinoma de la siguiente manera:

1) Lesiones preinvasivas: Hiperplasia adenomatosa atípica, adenocarcinoma in situ

(<3 cm, antes llamado carcinoma bronquioalveolar) mucinoso, no mucinoso y
mixto.

2) Adenocarcinoma mínimamente invasivo: (<3 cm, <5 mm invasión9 de predominio

lipídico , mucinoso, no mucinoso o mixto.

3) Adenocarcinoma invasivo: de predominio lipídico (>5mm invasión), acinoso,

papilar, micropapilar y solido con producción de mucina.

4) Variantes de adenocarcinoma invasor: adenocarcinoma invasivo mucinoso,

coloideo, fetal y entérico.
 Adenocarcinoma
◊ Tipo histológico mas frecuente
◊ Lesiones de localización periferica
◊ Predominio en genero femenino
◊ Predominio en no fumadores o
fumadores ligeros
Carcinoma de células escamosas
◊ Tiende a situarse en una
zona central
◊ Intima asociación con el
tabaquismo

Carcinoma de células grandes

◊ Compuesto de células
indiferenciadas
◊ Cualquier localización
◊ Tienden a ser periféricas
◊ Alta tendencia a metastasis
Patología

Se debe distinguir entre adenocarcinomas primarios de pulmón y metastásicos:

 Auxiliar con inmunohistoquimica (IHQ)

 El perfil típico del tumor primario es positivo para histoqueratina 7 (Ck7) y;

 Factor de transcripción tiroideo (TTF – 1)

 Y es negativo para citoqueratina 20 ( CK – 20)

La combinación de estos marcadores y otros como el CDX – 2 pueden ayudar a

determinar el probable sitio de origen del tumor.
Patología

También se deben distinguir adenocarcinoma pulmonar y mesotelioma:

 Por IHQ el mesotelioma expresa calretinina, citoqueratinas, WT – 1 y podoplanina.

 Al menos 2 de estos marcadores deben ser positivos para su Dx y negativos para

marcadores de adenocarcinoma.

 El adenocarcinoma expresa antígeno carcinoembrionario, Ber-Ep-4, CD-15, TTF-1,

MOC-31 y al menos 2 de estos deben ser positivos.

Sensibilidad del 70 - 91%

Detección de mutaciones del gen EGFR

El receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, epidermal

growth factor receptor) pertenece a una familia de 4 receptores que
se localizan en la superficie celular y tienen actividad de cinasa de
tirosina,(TK) a saber:
ErbB1 (EGFR, HER-1)
ErbB2 (HER-2, neu)
ErbB3 (HER-3)
ErbB4 8HER-4)

Las mutaciones de EGFR se identifican en 51% de pacientes no

fumadoresy 10% de fumadores
 Detección de mutaciones del gen EGFR

Las mutaciones en los exones 18, 19, 20

y 21 del gen corresponden al dominio de
la cinasa tirosina y se relacionan con
respuesta al tratamiento de inhibidores
de la cinasa de tirosina
Frecuencia de mutaciones del gen EGFR:
Población asiática 40%
Poblacion caucásica 13%
Perfil de mutaciones requeridas para análisis de EGFR
Detección de mutaciones del gen KRAS

Las proteínas de la familia RAS (H-RAS, N-RAS y K-RAS) se localizan en

la región intracelular de la membrana plasmática.
 Poseen actividad GTP-asa
 Desempeñan papel clave en la via de transducción de señales del
EGFR.
 Mutaciones activas del gen en 25% de adenocarcinomas, 90% de
ellas en el codón 12
 Mayor frecuencia en tumores de pacientes fumadores
 Nunca aparecen en tumores de células pequeñas
 Se relacionan con inhibidores de cinasa de tirosina
 Pobre supervivencia
 Detección de la translocación del gen EML – 4 - ALK

El gen de fusión EML- 4 y de la cinasa ALK (EML – 4 – ALK) se vincula

con carcinogénesis pulmonar, modificación del crecimiento y la
supervivencia celular.
• Asociado a adenocarcinomas
• Frecuencia del 4.7%
• Tx con inhibidor de ALK (crizotinib) 60% en tasas de respuesta
• Marcador de respuesta complementaria del EGFR
 Detección de la translocación del gen EML – 4 - ALK

La translocación o reordenamiento del gen se vincula a ciertas

características clínico patológicas:

No fumadores o fumadores ligeros : adenocarcinoma solido,

micropapilar ( en particular el subtipo con células en anillo de sello o
variante hepatoide), y edad joven de presentación

Técnica FISH para identificación

Determinación de la expresión genética

1. El gen ERCC-1 ( excision repair cross- complementing) codifica una proteína de la

via NER que junto con el gen de reparación de la xerodermia pigmentosa , realiza
reparación de la doble cadena de DNA.

2. Los niveles de esta proteína son importantes para predecir tratamientocon

cisplatino.

3. Los genes RRM-1 y RRM-2 (reductasa de ribonucleótido 1 y 2 ) codifican una

enzima que cataliza la biosíntesis de desoxirribonucleótidos lo que ayuda a su
restauración.

4. La presencia de RRM-1 en altos niveles se relaciona con mayor supervivencia y

mejor respuesta del paciente.
Diagnóstico y
estadificación
SINTOMATOLOGÍA
Diagnóstico y estadificación

Los síntomas del cáncer pulmonar se dividen en:

 Aquellos relacionados con el tumor (tos, disnea, hemoptisis);

 Los asociados a la diseminación intratorácica (derrame pleural,

derrame pericárdico, disfonía, síndrome de vena cava superior o
síndrome de Pancoast);

 y los derivados de las metástasis (dolor óseo, síntomas

neurológicos)
Diagnóstico y estadificación

Una vez establecida la sospecha de CA pulmonar el proceso

diagnostico se debe llevar a la par con los estudios de estadificación
y de gabinete correspondientes.

Objetivos del Dx:

 Establecer tipo histológico
 Candidato a cirugía
 Estado funcional del paciente
Diagnóstico y estadificación

Estudios recomendados:

1. Tomografía axial computarizada de tórax y abdomen superior

(Inicial)
2. Biometría hemática
3. Pruebas de función hepática
4. Biopsia con aguja de corte
5. Broncoscopia
6. Ultrasonido endobronquial (EBUS)
7. En adenocarcinomas, antígeno carcinoembrionario
8. RM solo indicada cuando se sospecha de invasión de pared
torácica
 Diagnóstico y estadificación
Estudios recomendados:

9. PET-CT superior a TC para evaluar ganglios y Metastasis

10. Mediastinoscopia (Gold standart en enfermedad

ganglionar), Permite acceder a estaciones 2R, 2L, 4R, 4L, Y 7

11. Mediastinoscopia de Chamberlain (estaciones 5 y 6)

12. Ultrasonido endoscópico (EUS) estaciones 5,7,8 9

13. Combinacion de EBUS y EUS (ESTACIONES 2R, 2L, 4R, 4L,

5, 6, 7 y 10)
DETERMINACIÓN DEL TIPO
HISTOLÓGICO
Diagnóstico y estadificación

Para determinar el tipo histológico se debe tomar en cuenta como

detalle determinante la Localización del tumor primario.

1) Tumores periféricos (2/3 externos del pulmón) ;Tru-cut guiada por

TC.
2) Tumores centrales; broncoscopia y EBUS cuando la lesión no es
visible.
3) Pacientes con metástasis; biopsia (BAAF, TRU-CUT, Cielo abierto).

Para estadificar al paciente se utiliza el TNM 7ma edición del CPCNP

Tratamiento
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
TEMPRANA (EC I Y II)
Tratamiento del tumor primario

La cirugía es la modalidad terapéutica recomendada para pacientes con

etapas clínicas I y II que sean operables desde el punto de vista de función
cardiopulmonar y estado funcional.

En 1995, Ginsberg comparó lobectomía contra resecciones limitadas,

hallando 75% de incremento en las recurrencias, 30% más de muertes
globales y 50% de muertes por cáncer sin diferencias en morbilidad, por lo
que la lobectomía se considera la resección mínima estándar para cáncer
de pulmón.
Tratamiento del tumor primario

20% de los pacientes que se presentan con tumores resecables

no se operan debido a comorbilidades.

Existen dos alternativas a la lobectomía en pacientes con reserva pulmonar

limitada y que no toleran una resección mayor:
 la segmentectomía(resección anatómica)
 La resección en cuña (no anatómica).

Las lesiones que se consideran óptimas son de localización periférica, de

hasta 2 cm de diámetro y sin extensión endobronquial, con un margen
mínimo de 2 cm.
Tratamiento del mediastino

El estado de los ganglios N2 es el factor pronóstico más

importante de supervivencia en estos pacientes.

Es crucial la obtención de ganglios para estudio patológico

durante la cirugía, tumores de 2 cm tienen posibilidad de
enfermedad mediastinal oculta de 20% y las metástasis
saltonas se presentan hasta en 40%.
Está bien documentado que los tumores tienen una vía de diseminación preferente hacia los
ganglios mediastinales de acuerdo con su localización anatómica
A lo largo de la historia, se han
reconocido dos mapas ganglionares, el
de Naruke y el de Mountain y Dresler.

La lnternational Association for the

Study of Lung Cancer (IASLC) unificó
ambos mapas y ahora es el aceptado a
nivel mundial
Tratamiento del mediastino

Las alternativas para la obtención de ganglios son el muestreo

mediastínico (MM) y la disección mediastínica sistemática (DMS).
La definición de MM de la IASLC indica tomar muestras de
biopsias de ganglios de al menos tres estaciones N2 en riesgo,
tomar muestras de biopsia de todos los ganglios sospechosos a
la observación directa y obtener al menos seis ganglios para
estudió patológico.
Por otro lado, una linfadenectomía implica la remoción en bloque de! tejido adiposo y
ganglios incluidos dentro de un área definida por límites anatómicos, esquelitización de los
órganos y estructuras adyacentes.
Tratamiento adyuvante

 Quimioterapia posoperatoria (QTPO) con esquemas basados en platino para

pacientes sometidos a una resección completa en etapa II
 Beneficio del 4.1% en etapas I y II
 Radioterapia posoperatoria en pacientes con pN2 se considera estándar de manera
secuencial después de la (QTPO)
Alternativas no quirúgicas

 Radioterapia estereotáctica (SBRT): radioterapia de alta precisión que tiene como

características la inmovilización reproducible, la integración del movimiento tumoral
durante la planeación y el tratamiento, una distribución uniforme de dosis en el
tumor con mínimo de daños a tejidos adyacentes.
 Se ha logrado un control local de hasta 96% y supervivencia a tres años del 52%

 La ablación por radiofrecuencia: Consiste en la inserción de una sonda que emite

ondas de radiofrecuencia que generan calor (90°C-100°C) produciendo fricción
celular y necrosis por coagulación
 Se ha reportado un control local a dos años de 25% para T2 y de 64% para T1
 Complicaciones: Neumotórax, hemotórax, fístula broncopleural y abscesos
Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada (IIIA y
IIIB)

 La cirugía como primera opción de tratamiento tiene resultados

pobres en términos de resecabilidad y supervivencia
 Se ha ensayado modalidades de tratamiento que incluye radioterapia
seguida de quimioterapia (secuencial), quimioterapia mas radioterapia
(concomitante), quimioterapia seguida de quimiorradioterapia
(inducción)
 Reducción de muerte de hasta el 20%
 Indicado para pacientes menores de 70 años, estado funcional
ECOG 0-1 y pérdida de peso menor al 5% en los últimos 3 meses
Tratamiento de la enfermedad metastásica (IV)

 Quimioterapia paliativa (mejoría del 75%) y más del 90% en las primeras dos
terapias
 Basadas en platino
 Para pacientes con buen estado funcional ECOG 0-1, inicialmente 4 ciclos, con
evaluación de imagen
Quimioterapia citotóxica vs inhibidores de la tirosina para el
EGFR

 Gefitinib, erlotinib y afatinib bloquean el receptor del factor de crecimiento

epidérmico
 Contraindicaciones: Daños severos en piel, aunque indican un buen pronóstico
ETIOLOGIA
Hay un CYP1A1.- CYP3A4.-
incremento en la metabolizador Incremento en el
relación con de carcinógenos riesgo de CPCP
alteraciones del tabaco emn mujeres 8:1
genéticas
heredadas como
el gen 6q23-25
Ca LARINGEO Y
PARAFARINGEO
CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS
PEQUEÑAS
Definición
 Enfermedad por la que se forman células malignas en los tejidos del pulmón
 El tabaquismo es el principal factor de riesgo de cáncer de pulmón de células
pequeñas
 Representa el 15% de casos nuevos diagnosticados cada año, de los cuales 25%
fallecen
 Se reportan mas de 180,000 nuevos casos alrededor del mundo
 Muy rara vez se reportan casos en personas no fumadoras
 Los campos de alto poder contienen gránulos secretores de 10 nm. Por
inmunohistoquímica se reportan positivos para pancitoqueratinas como AElIAE3, así
como cromogranina, sinaptoficina y CD56, el índice de proliferación de CAP es
arriba de 80% para ki67
 La expresión de algunos genes inhibido res mutados en el CPCP se encuentra
presente dándole la capacidad al tumor de ser resistente tanto a la quimioterapia
citotóxica como a la radioterapia, un ejemplo de esto es la sobreexpresión de la
proteína BCL2 que se encuentra de 75 a 95%8 en el CPCP. Menos de 10% de los
tumores de cáncer de pulmón de células pequeñas son negativos para todos los
marcadores neuroendocrinos.
 Este tipo de cáncer también es positivo para TTF1 hasta 90% de los casos
 Los diagnósticos diferenciales histopatológicos engloban un gran número de
neoplasias del grupo de las células pequeñas redondas y azules, como son
linfomas, sarcomas, rumores neuroectodérmicos primitivos y algunos carcinomas
indiferenciados, lo cual en cada caso debe tomar en cuenta las características
clínicas del paciente además de complementar el panel de inmunohistoquímica.
CUADRO CLINICO
WATSON Y BERG (localización central y voluminosa)

Inicio rápido, con la duración antes de la presentación de 8-12

semanas

Dx en etapa avanzada

Etapa inicial: tos, hemoptisis, neumonias posobstructivas

Etapa avanzada: cefalea, perdida de peso, anorexia, fatiga, crisis

convulsivas
Johnson
Sx Horner 1.2%

Sx Paraneoplasicos, SIADH

Sx Eaton-Lambert

Sx miastenico

Sx Cushing

Reacciones cruzadas de Ac
ESTADIFICACION

LIMITADA
30%

Tumor que se limita a un campo de

radiación tolerable
LIMITADO

EXTENSO
SUPERVIVENCIA
TNM SUPERVIVENCIA

LIMITADA SIN TX 12 semanas

EXTENSA SIN TX 6 semanas

T1- T2 SIN LLEGAR A MEDIASTINO 5 años

SUPERVIVENCIA
TNM SUPERVIVENCIA

LIMITADA SIN TX 12 semanas

EXTENSA SIN TX 6 semanas

T1- T2 SIN LLEGAR A MEDIASTINO 5 años

DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA

TAC DE TORAX Y ABDOMEN SUPERIOR

RM DE CRANEO

GAMMAGRAMA OSEO

BH

FUNCIONAMIENTO HEPATICO

ELECTROLITOS
TRATAMIENTO
KARNOFSKY
ENFERMEDAD LIMITADA
Cirugía y quimioterapia
adyuvante (en caso de
no llegar a mediastino)
T1N0M0

5.4 % - 3 años; QT-

RT 45 Gy, (1.5Gy
dos veces al día x
ENFERMEDAD EXTENSA
Ciclofosfamida\
etoposido\ doxorrubivicina\
platino EP vincristina
CAV

Platino\
irinotecan
 Belotecán
 Campotesina, inhibidora de la topoisomerasa I
 Respuesta del 53.2%, con sobrevida de 10.4 meses
 Amrubicina
 Antraciclina sintética, estabiliza la topoisomerasa II 40 mg\ m\ día
 Cisplatino 60 mg\m\ día- 12.2% hasta un año
 EP
RT profiláctica al SNC
Eliminar pequeños depósitos de tumor

Respuesta del 50% y supervivencia de 4-5 meses

25Gy; 2.5 Gy al día x 10 días

Recaída

Tepotecan
1.5 mg\m\ día en 30 minutos en infusión x 5 días en ciclos cada 21 días.

E\C – CAV