PATOLOGÍA VASCULAR

TROMBOSIS, EMBOLÍAS E INFARTOS

Trombosis
Frente a una lesión o injuria, pueden producirse distintos problemas y con ello, respuestas
(imagen 1):

Imagen 1: esquema de alteraciones y respuestas ante una injuria tisular

Existen diversos eventos que ocurren para la formación de un trombo. De manera simplificada,
son los siguientes (imagen 2):
Vasoconstricción transitoria, producida por un reflejo neurogénico y endotelina, secretada por el
endotelio y actúa como vasoconstrictor.
Alteración del endotelio, expone la matriz fibroelástica de la túnica íntima a los elementos
sanguíneos, con adherencia de las plaquetas a la pared para formar un tapón en tan solo minutos
(hemostasia primaria).
Acumulación de plaquetas en el sitio alterado, con liberación de tromboplastina, la cual
transforma protrombina a trombina, actuando sobre fibrinógeno que precipita como fibrina, con
mayor agregación de plaquetas y células, formando un trombo. Esto tarda más tiempo
(hemostasia secundaria). También actúan otros mecanismos para limitar el proceso al sitio
alterado.

Además, hay factores predisponentes a la trombosis. Es importante recordar la triada de Virchow:

lesión endotelial, alteraciones del flujo (enlentecimiento o turbulencia) e hipercoagulabilidad. Para
que se genere un trombo, no se requiere estrictamente de las tres condiciones simultáneas.
Alteraciones del endotelio: se ve afectado por la formación de placas de ateromas que sufren
ulceraciones, inflamaciones de la pared vascular de tipo infeccioso, autoinmunes u otras, necrosis
por isquemia, agentes tóxicos, entre otros. Este daño al endotelio causa que las plaquetas
comiencen a tapizar o pavimentar la zona alterada, pero por sí mismo no genera trombosis, ya que
el flujo sanguíneo las arrastra.

1
Alteraciones en el flujo sanguíneo: la turbulencia generada por aneurismas, y el estasis por várices
venosos, causa una pérdida del flujo laminar de la sangre, por lo que las plaquetas entran en
contacto con la pared vascular, ya que son los elementos figurados más livianos.
Hipercoagulabilidad sanguínea: es una alteración poco frecuente, asociada a enfermedades
primarias o genéticas que afectan a una o más proteínas de la cascada de coagulación, o puede ser
secundaria o adquirida como en caso de inmovilización prolongada (pacientes postrados),
insuficiencia cardíaca, anemia hemolítica, policitemia vera, leucemia aguda, cáncer, y otras
condiciones como el embarazo, uso de anticonceptivos orales, tabaquismo.

Imagen 2: esquema de los procesos de hemostasia primaria y secundaria

En la imagen 3 se aprecian las diferencias macroscópicas entre un coágulo y trombo:

Imagen 3: un coágulo no ocupa por completo el lumen y no es una reacción vital (izquierda),
mientras que el trombo ocupa por completo el espacio, dilatándolo, como consecuencia del
flujo sanguíneo (derecha)

Macroscópicamente, de manera tradicional se distinguen dos formas de trombos, blancos y rojos

(imagen 4).

2
 Imagen 3: diferencias entre trombo blanco, rojo y coágulo

La disposición de los elementos que forman el trombo y líneas puede ser irregular debido al flujo
sanguíneo turbulento. Los trombos arteriales generalmente son oclusivos en arterias de menor
calibre como coronarias, cerebrales y femorales; pueden ser murales en otras de mayor tamaño
como aorta, ilíacas y carótidas. Suele existir de base una enfermedad ateroesclerótica como factor
predisponente. Otras como las arteritis, usualmente de origen reumatológico, son menos
frecuentes. Los trombos venosos o flebotrombosis son casi siempre oclusivos, y en 90% afectan a
las venas de las piernas.

Los trombos a lo largo del tiempo sufren transformaciones que dependen de la localización y
condiciones generales de la circulación (imagen 4):

3
 Imagen 4: fases de organización de un trombo

Crecimiento y propagación: en un comienzo, la mayoría de los trombos son de tipo mural, por lo
que no obstruyen totalmente el lumen, pero pueden crecer mediante agregación plaquetaria,
como en el territorio venoso. Lo hacen en el sentido de la circulación, y se puede distinguir una
cabeza, con una larga cola que crece progresivamente. Ésta no se encuentra adherida al vaso, flota
en el torrente sanguíneo, pudiendo fragmentarse, separarse de la cabeza o desprenderse,
generando émbolos que viajarán por la sangre.

Calcificación: ocurre especialmente en las lesiones de velos valvulares de endocarditis.

Fibrinolisis o disolución: por mecanismos fisiológicos de Hemostasis, las fibras de colágeno se

degradan para disolver el trombo.

Infección: en ciertos casos, cuando existe bacteremia o un foco infeccioso cercano concomitante,
los microorganismos pueden adherirse al trombo y al desprenderse, se forma un émbolo séptico.

Organización: la transformación más frecuente e importante de un trombo. En el interior del

lumen vascular, el trombo produce una respuesta inflamatoria de la pared, llegando histiocitos,
fibroblastos, que intentan contenerlo, y brotes de capilares sólidos desde la pared, que luego se
hacen permeables para permitir la recanalización del trombo, con restauración parcial del flujo
sanguíneo (imagen 5).

Imagen 5: trombo que ocluye completamente el lumen del vaso sanguíneo, se aprecian sus
componentes (izquierda); a mayor aumento se observan los capilares que se generan en la pared
del vaso para restituir parcialmente el flujo sanguíneo (derecha)

Consecuencias de la trombosis: una de las más relevantes es la isquemia e infarto, debido a la

oclusión del vaso con disminución del calibre, y otra es la posibilidad del desprendimiento del
trombo completo o un fragmento de él, formando émbolos que pueden obstruir otro vaso. La
disminución del calibre depende del diámetro del vaso y órgano afectado. En el caso de las
coronarias, el corazón se ve muy afectado, ya que las células del miocardio están en constante
contracción; en cambio al afectar a la arteria renal, la función del riñón no se verá tan afectada, ya
que trabaja con aproximadamente el 10% de sus nefronas (unidad funcional). En el caso de la
trombosis venosa de extremidades inferiores, el estancamiento de la sangre produce edema, y
alteraciones de la piel, con predisposición a úlceras varicosas e infecciones por pequeños traumas;
y de manera más grave, embolias.

4
Embolia
Obstrucción parcial o total de un segmento del lecho vascular por cualquier material o masa
llevado por la circulación, denominado émbolo. Éste puede ser sólido, como fragmentos de
trombo, tejido, tumores, líquido como gotas de grasa, y gaseosos como aire. También pueden ser
asépticos o sépticos, y según su localización, venosos o arteriales.

Un émbolo paradójico se forma en territorio venoso y que llega a territorio arterial, o viceversa, a
través de una comunicación arteriovenosa como el foramen oval permeable o comunicación
interventricular, ambas en el corazón. Ocasionalmente, émbolos muy pequeños pasan al lado
arterial a través de shunt o cortocircuitos arteriovenosos de la circulación pulmonar. Mediante el
mecanismo de embolia paradojal, se producen embolias cerebrales con alteraciones que van
desde las fluctuaciones en el estado de conciencia, hasta lesiones neurológicas graves y coma.
Macroscópicamente pueden verse petequias hemorrágicas leptomeningeas, hemorragias
intracerebrales y microinfartos (imagen 6).

Imagen 6: ejemplo de comunicación arteriovenosa en el corazón, foramen oval permeable. Es

necesario que permanezca abierto en la etapa fetal, pero debe cerrarse una vez que se inicia la
vida extrauterina. Parte de la sangre oxigenada de la aorta pasa a la aurícula derecha, la cual
recibe la circulación venosa de las venas cava, para ser transportada a la arteria pulmonar, pobre
en oxígeno (izquierda). Se observa corte sagital de cerebro, flecha azul señala área de infarto
isquémico. En este caso ocurrió en el postoperatorio inmediato de un paciente con transposición
de grandes vasos y alteraciones de la circulación (derecha)

Tabla 1: diferencias entre embolias arteriales y venosas

Embolias arteriales Embolias venosas

Origen en aurícula o ventrículo izquierdo,
vegetaciones valvulares mitrales, placas
ateromatosas, aneurisma aórtico
Pueden producirse infartos renales,
esplénicos, cerebrales, isquemia de
extremidades inferiores, gangrena, infarto
mesentérico
Origen en (según frecuencia): venas de
extremidades inferiores, plexos perianexiales,
periprostáticos, aurícula derecha, seno
cavernoso
Puede producirse embolia pulmonar*

La embolia pulmonar suele ser la primera manifestación de una trombosis de extremidades

inferiores. El tamaño de los émbolos varía de milímetros hasta centímetros, incluso que puedan

5
ocluir el tronco de la arteria pulmonar. Las áreas afectadas con mayor frecuencia son los lóbulos
inferiores, especialmente el derecho (imagen 7). Algunos efectos son el infarto y hemorragia
pulmonar.

Imagen 7: trombo adherido a la pared de arteria pulmonar, se observa su larga cola que se
proyecta en el lumen. Alrededor, presencia de ganglios con antracosis (izquierda); imagen
microscópica de trombo que obstruye completamente la luz arterial, se observan las líneas de
Zahn a menor aumento (derecha)

La consecuencia más grave es la muerte fulminante, que puede producirse por bloqueo mecánico
de la circulación pulmonar, con asfixia y dilatación aguda de las cavidades derechas del corazón,
causando un corazón pulmonar agudo o cor pulmonale, con interferencia en el retorno sanguíneo a
las cavidades izquierdas, encargadas de llevar la sangre a través de la aorta a todos los órganos.
Disminuye drásticamente el gasto cardíaco, con hipotensión arterial, insuficiencia coronaria, hipoxia
miocárdica, cerebral y shock. El infarto pulmonar no es común en un pulmón “sano”, ya que existe
una doble circulación. Se produce cuando hay compromiso de la circulación pulmonar como en la
insuficiencia cardíaca congestiva o estenosis mitral.

También puede ocurrir una embolia pulmonar por émbolos de grasa como en fracturas de huesos
largos de extremidades, como el fémur, tibia húmero. Otras causas son la contusión del tejido
adiposo subcutáneo en traumatismos graves, quemaduras graves, hígado graso en enfermedad
hepática no alcohólica por rotura de quistes de lípidos o lipodiastemas hacia los sinusoides
hepáticos. En estos casos, además se produce daño del endotelio por acción directa de ácidos grasos
liberados de las gotas de grasa, induciendo agregación plaquetaria y activación del mecanismo de
coagulación. El órgano más afectado es el pulmón, que adopta un aspecto hiperémico, edematoso
y con aumento de consistencia y peso. A la sección, se puede apreciar hemorragia intraalveolar.
Microscópicamente, las embolias grasas miden entre 20 y 100 um, alojándose en arteriolas y
capilares. Bloquean el intercambio gaseoso y alteran el funcionamiento de la pared alveolar, con
aumento de la resistencia intravascular pulmonar, hemorragias intraalveolares, e hipoxemia que
lleva a hiperventilación compensatoria. Detalles en imagen 8.

6
Imagen 8: embolia grasa cerebral, focos hemorrágicos múltiples en sustancia blanca cerebral,
localizados especialmente a nivel subcortical (izquierda); microscopía revela glóbulos de grasa en
el interior de arteriolas cerebrales (derecha)

La embolia gaseosa ocurre, entre otras causas, en maniobras para producir un aborto, ingresando
aire a las venas endometriales, traumatismos torácicos con arma blanca que causan neumotórax, o
en el abdomen con neumoperitoneo, al instalar una vía venosa central o periférica. Los efectos
dependen de la cantidad de aire que ingresa al organismo, y se estima que aquella letal oscila entre
los 100-150 ml, pero varía según el estado de salud de la persona. El mecanismo de muerte es el
bloqueo por aire en el ventrículo derecho y cono de salida de la arteria pulmonar. Distinto es en el
caso de los buzos, sometidos a un aumento de la presión atmosférica durante el descenso, y que al
ascender bruscamente, se forman burbujas de gas en la sangre y al interior de los tejidos, ya que
con la presión los gases se disuelven en líquido, y el organismo no alcanza a revertir el proceso. Las
burbujas de gas obstruyen el flujo sanguíneo y dañan directamente a las células. El nitrógeno es
soluble en grasa, y muy poco en líquidos corporales, por ello persisten burbujas de aire en tejidos
ricos en lípidos, especialmente en el sistema nervioso central. Las lesiones varían desde dolores
musculares, necrosis ósea epifisiaria, hasta compromiso neurológico, coma y la muerte. Resumen
en imagen 9.

7
 Imagen 9: resumen de procesos desencadenados producto de la embolia gaseosa

Durante o inmediatamente después del parto, puede producirse la embolia de líquido amniótico,
la cual es muy rara, caracterizada por disnea brusca, cianosis, shock y muerte. Dentro de los vasos
pulmonares se encuentran escamas epiteliales, vérmix caseoso, mucus y lanugo (imagen 10). El
órgano más afectado es el pulmón, y otros son corazón, riñones, cerebro, hígado, bazo y páncreas.
Se postula que el líquido amniótico ingresa a los vasos uterinos durante el trabajo de parto debido
a las contracciones del miometrio. La causa de muerte se debería a una reacción de tipo anafiláctico,
además de coagulación intravascular diseminada, debido a que el líquido amniótico contiene
tromboplastina, generando producción de fibrina con trombosis, consumo de fibrinógeno, aumento
de la actividad fibrinolítica y hemorragias graves en útero, mucosas, tracto urinario y piel.

Imagen 10: embolia de líquido amniótico con escamas córneas o epiteliales, mucus y lanugo

En la embolia ateromatosa, el émbolo está formado por cristales de colesterol, detritus celular y
partículas de calcio. Se originan con mayor frecuencia en placas ateromatosas complicadas de la
aorta abdominal. En el vaso afectado se observa endarteritis granulomatosa, inflamación de la
pared del vaso, fibrosis de la túnica íntima y reducción del lumen con isquemia, atrofia o necrosis
del territorio afectado. Los órganos afectados con mayor frecuencia son el cerebro, intestino,
riñón, páncreas y bazo, pudiendo comprometer cualquier órgano. Detalles en la imagen 11.

8
Imagen 11: necrosis de falanges distales debido a embolia por cristales de colesterol asociada a
fístula arteriovenosa en paciente sometido a hemodiálisis (izquierda); cristales de colesterol
organizados que obstruyen la luz del vaso por completo (derecha)

Infarto
Necrosis del parénquima y estroma de un órgano, producida por isquemia. Dentro de sus causas
se encuentran la trombosis, embolias, arterioesclerosis, ateroesclerosis y alteración de la irrigación
vascular como es el caso de la compresión extrínseca por tumores y la torsión del pedículo
vascular de un órgano como la torsión ovárica o testicular.

La forma del infarto depende de la distribución del árbol vascular (imagen 12):

Imagen 12: disposición del infarto según tipo de irrigación

También se distinguen dos tipos morfológicos de infarto: blanco y rojo. Ver imagen 13.

9
 Imagen 13: tipos morfológicos de infartos

El tejido necrótico del infarto desencadena una reacción inflamatoria, que se inicia
aproximadamente a las 24 horas, como una infiltración leucocitaria. Se explicará como ejemplo el
infarto agudo al miocardio (imagen 14).

Durante las primeras 5-6 horas no hay cambios detectables por microscopía de luz corriente. Tras
las primeras 8 horas, se pueden ver cambios de necrofanerosis como cariolisis, picnosis,
cariorrexis. Se pueden ver leucocitos en la periferia y luego en la zona central del infarto a partir
de las 24 horas, aumentando progresivamente hasta el cuarto día.

Alrededor del quinto día, llegan los macrófagos para remover el detritus. Tras el séptimo día
aparece tejido de granulación alrededor del infarto. A medida que avanza el proceso de
reabsorción y reparación, la zona infartada se retrae y es reemplazada por tejido cicatricial. En el
cerebro, donde ocurre necrosis de licuefacción, queda una cavidad con material líquido, temporal.

Durante la segunda semana, la remoción del tejido necrótico es evidente, con numerosos
macrófagos, pigmento de hemosiderina a partir del día 10. Aumenta el número de capilares,
fibroblastos y se ven linfocitos, eosinófilos, plasmacélulas. Al final de la segunda semana se ha
removido casi todo el tejido necrótico en aquellos infartos menores a 5 mm, y hacia la sexta
semana el tejido fibroso es notorio, con disminución de la vascularización, componente celular, y
empieza a contraerse la cicatriz.

Macroscópicamente, el cambio más precoz reconocible de un infarto es su aspecto pálido, seco y

con hemorragias focales del miocardio, a partir de las 48-72 horas. Con la infiltración de
neutrófilos, adquiere un color amarillento, y en caso de reperfusión, la zona se aprecia de un color
rojo oscuro intenso. A los 8-10 días se ve un borde rojizo violáceo en la superficie, debido a la
proliferación capilar, con una leve retracción del área por la remoción del tejido. A medida que
progresa la cicatrización, su coloración se torna grisácea, y a los 2-3 meses se ve una cicatriz

10
blanquecina grisácea. La velocidad de cicatrización depende del tamaño y estado de la circulación
colateral.

Debido a que durante las primeras horas la detección del infarto no suele ser posible de reconocer
macro ni microscópicamente, se realizan análisis bioquímicos de las enzimas cardíacas detectables
en suero como la troponina ultrasensible, la cual se eleva de manera sostenida durante las
primeras 12 horas. Otras son el ácido láctico, el cual aumenta a los pocos minutos de obstruirse
una coronaria, transaminasas hepáticas, lactato deshidrogenasa, fosfoquinasa creatinina, todas
liberadas durante las primeras 24 horas.

11
Imagen 14: superior izquierda, necrosis de células miocárdicas, citoplasma eosinófilo y ausencia
de núcleo. Superior derecha, infiltrado inflamatorio agudo de leucocitos atravesando vénula
postcapilar, en un infarto de 12-24 horas de evolución. Media izquierda, leucocitos destruyen
miocardiocito necrótico en infarto establecido de 1-3 días. Media derecha, la remoción del tejido
necrótico es llevada a cabo, se aprecian macrófagos con hemosiderina (granular marrón) y
hematoidina (amarillo), en infarto de 12-14 días. Inferior izquierda, tejido de granulación más
evolucionado, con algunos vasos remanentes, aumento de colágeno grueso, eosinófilo, a las 3-8
semanas. Inferior derecha, cicatriz formada por tejido conjuntivo denso, incluso con sustitución
por adipocitos maduros, conocido como metaplasia lipomatosa. Han transcurrido más de 8
semanas.

Tipos especiales de infarto

Infarto cerebral
Se produce necrosis de licuefacción con formación de una cavidad quística. Tras la necrosis hay
respuesta inflamatoria con reclutamiento de linfocitos, intensa actividad fagocítica de las células
de la microglia que remueven mielina degradada, adoptando un aspecto espumoso o granular, y
por eso se les llama corpúsculos granuloadiposos. En la periferia puede verse astrocitosis reactiva
(imagen 15).

Imagen 15: superior izquierda, cavidad producto de necrosis de licuefacción; superior derecha
microglia que remueve mielina, con aspecto espumoso. Inferior izquierda, astrocitos reactivos;
inferior derecha, área de necrosis con vasos congestivos

12
Infarto hepático
Aquel verdadero es infrecuente, principalmente debido a que la oclusión espontánea de la arteria
hepática es rara, y porque posee una circulación doble. Puede ocurrir en rechazos agudos de
trasplante por trombosis arterial.

Infarto intestinal
Las causas más frecuentes son mecánicas, como estrangulación de hernia, vólvulo por torsión de
segmento intestinal, e intususcepción o invaginación. Otras causas son la trombosis o embolia de
arterias mesentéricas como ocurre en pacientes con fibrilación auricular. Las alteraciones
morfológicas dependen de la intensidad de la isquemia, pudiendo producirse necrosis de mucosa,
submucosa o de toda la pared, con infarto transmural segmentario de tipo hemorrágico. Los
bordes son bien definidos. Suele producirse una gangrena de tipo infecciosa por la colonización de
tejidos necróticos por gérmenes saprófitos (imagen 16).

Imagen 16: isquemia mesentérica aguda, se observa intestino de color rojo oscuro brillante
(izquierda). Histología demuestra necrosis de la mucosa con pérdida de la arquitectura normal
de las vellosidades intestinales (derecha)

Infarto pulmonar
Infarto hemorrágico debido a la doble circulación pulmonar. La oclusión de una rama de la arteria
pulmonar causa isquemia parcial con necrosis de un área del tejido; pero continúa llegando sangre
por la circulación bronquial (imagen 17).

13
Imagen 17: infarto pulmonar de tipo hemorrágico, con la base de la cuña hacia la superficie
pleural, señalado con flechas blancas (izquierda). Histología demuestra ocupación de espacios
alveolares por glóbulos rojos, llegarán posteriormente macrófagos, los que se verán fagocitando
hemosiderina. Además, hay necrosis de las paredes alveolares (derecha)

Alteraciones hemodinámicas

La homeostasis celular y tisular depende de factores como una circulación adecuada, suministro
de oxígeno óptimo y equilibrio de los fluidos corporales mediante distintos mecanismos y
presiones. Las alteraciones de ellos dan origen a edema, congestión vascular, hemorragia,
trombosis, embolias, infarto y shock.

Edema
Es el aumento de agua en el espacio intersticial. Según el sitio donde se acumule, se denomina
hidrotórax, hidropericardio, y en la cavidad abdominal se conoce como ascitis. En casos
generalizados, con acumulación de agua en tejido subcutáneo y cavidades, se llama anasarca, y se
reconoce con mayor facilidad en sitios de mayor presión hidrostática como las extremidades
inferiores. El equilibrio de la cantidad de líquido en el espacio intersticial y vascular depende
principalmente de la presión hidrostática y coloido-osmótica. La primera elimina el líquido del
lecho vascular, y la segunda lo retiene en él. Es más evidente en insuficiencia cardíaca congestiva
descompensada, especialmente cuando hay insuficiencia del ventrículo derecho. También cobra
relevancia en casos de síndrome nefrótico, afectando más a la cara, o insuficiencia renal crónica,
especialmente en pacientes en diálisis, donde es más generalizado. Ver imagen 18.

Imagen 18: edema de extremidades inferiores, con signo de la fóvea positivo, permanece
“deprimida” el área presionada tras retirar el dedo (izquierda). Histología demuestra edema a
nivel de la dermis, se observa separación entre las fibras de colágeno y anexos (derecha)

Hiperemia y congestión
Indican aumento del volumen sanguíneo en un tejido. La hiperemia es un proceso activo
producido por aumento del flujo sanguíneo por dilatación arteriolar como ocurre durante la
actividad física en el músculo esquelético, o en un sitio de inflamación aguda. Se aprecia el área
afectada de color rojizo.
La congestión es un proceso pasivo producido por dificultad en el flujo vascular. Ocurre en la

14
insuficiencia cardíaca en forma generalizada, y localizada como en caso de obstrucción venosa de
una pierna. El tejido adquiere un color azul violáceo, conocido como cianosis, ya que se acumula
sangre con hemoglobina no oxigenada. Este proceso está íntimamente relacionado al desarrollo
de edema, por lo que suelen ocurrir juntos. La congestión prolongada se conoce como congestión
pasiva crónica, con hipoxia que se prolonga en el tiempo, y hay degeneración del parénquima y
células. Ejemplos son la congestión pulmonar y cardíaca.

Hemorragia
Es la extravasación de sangre debido a la rotura de un vaso, como en el caso de un aneurisma
aórtico o cerebral. Un hematoma es la acumulación de sangre en un tejido. Petequia es una
hemorragia puntiforme de 1-2 mm, en piel, mucosas y serosas, generalmente debido a aumento
de la presión intravascular local o disminución del número de plaquetas como en el púrpura
trombocitopénico. Púrpura como tal es una hemorragia mayor a 3 mm, usualmente causada por
trauma, vasculitis y aumento de la fragilidad capilar. Equimosis es una hemorragia mayor a 1-2 cm,
son aquellos hematomas subcutáneos tras un golpe o por exacerbación de las otras causas
mencionadas. Su color varía de acuerdo al proceso de degradación de los eritrocitos. Las
hemorragias masivas se denominan según el sitio o cavidad comprometida: hemotórax,
hemopericardio, hemoperitoneo, hemartrosis en las cavidades articulares, entre otros. El
compromiso del paciente puede variar desde encontrarse asintomático hasta el shock
hipovolémico y la muerte. Ver imagen 19.

Imagen 19: superior izquierda, hiperemia en región frontotemporal, indicando vasodilatación;

superior derecha, equimosis como tipo de hematoma, se acumula sangre en el tejido subcutáneo;
inferior izquierda, petequias en fosa cubital, de aspecto puntiforme; inferior derecha, púrpura de

15
extremidades inferiores, las hemorragias son mayores, no desaparecen a la compresión. Ejemplo
de púrpura de Schönlein-Henoch causado por depósito de Inmunocomplejos de tipo IgA.

ARTERIOESCLEROSIS
Histología y fisiología arterial normal (imagen 20)

Imagen 20: diferencias entre arteria elástica (aorta) y muscular (poplítea)

Las arteriolas son menores a 1 mm de diámetro, y están formadas únicamente por endotelio, su
membrana basal y células musculares lisas. Carecen de láminas elásticas.

16
Las células endoteliales son poligonales, elongadas y con vesículas en su superficie, formando el
endotelio o monocapa celular. Sus complejos de unión se llaman cuerpos de Weibel-Palade, que
contienen el factor de von Willebrand (factor VIII de la coagulación). Ver imagen 21.

Imagen 21: histología de un capilar, cuadro con funciones del endotelio

Las células musculares lisas de la pared arterial permiten la vasoconstricción y dilatación del vaso,
síntesis de colágeno, elastina y proteoglicanos, elaboración de factores de crecimiento y
citoquinas, migración desde la túnica íntima y la proliferación.

Arterioesclerosis
Término empleado por Lobstein en 1833 para referirse al endurecimiento y engrosamiento de las
paredes arteriales. Se distinguen cuatro variedades morfológicas:

Arterioesclerosis hipertensiva Respuesta a “hipertensión benigna” con

hipertrofia compensatoria progresiva de las
células musculares lisas de las túnicas media e
íntima, con aumento de grosor de ambas
láminas elásticas. Puede haber degeneración
hialina y calcificación focal
Respuesta a “hipertensión maligna” con
mínima posibilidad a ala adaptación, por lo
que puede haber destrucción en arteriolas con
necrosis fibrinoídea. En arterias de mediano
calibre puede haber rápido reemplazo fibroso
del músculo
Esclerosis de Mönckeberg Principalmente en arterias de extremidades
inferiores, con calcificación que suele ser
circunferencial, focal o afectar a toda la
longitud del vaso. Se produciría por
degeneración grasa de las células musculares
lisas de la túnica media, éstas se fusionan en
una masa que se calcifica. Puede también
haber reemplazo fibroso con degeneración

17
 hialina y luego calcificación (teoría más
aceptada). Frecuente de ver en diabéticos
Arterioesclerosis hialina o senil Lesión de arteriolas con reducción del lumen y
engrosamiento de la pared por depósito de
sustancias glicoprotéicas en la pared.
Frecuente de observar en bazo, riñón, útero,
ovarios y testículos. Puede ser muy intensa
durante la hipertensión, aunque se considera
fisiológica
Ateroesclerosis Afecta a grandes y medianas arterias con
acumulación progresiva de lípidos en la íntima
con estenosis del lumen y alteraciones de las
otras capas de la pared. Sus lesiones
representan una forma especializada de
respuesta inflamatoria, fibrinoproliferativa,
que puede transformarse de una protectora, a
una patológica

Tabla 2: comparación entre las distintas formas de arterioesclerosis y su fisiopatología

Imagen 22, izquierda arriba, hematoxilina-eosina de esclerosis de Mönckeberg. Nótese que la

túnica media presenta aspecto basófilo dado por la calcificación característica de la patología.
Derecha arriba, tinción de Von Kossa para calcio, confirma los focos de calcificaciones en la

18
túnica media (círculos con manchas negras). Abajo central, H-E destacando una zona calcificada
en la túnica media.

La arterioesclerosis es una enfermedad que afecta a las arterias de mayor y mediano calibre, con
lesiones que se hacen más pequeñas y menos numerosas a medida que disminuye el calibre
arterial, desapareciendo a poca distancia de las arteriolas. Las lesiones afectan principalmente a la
íntima, con un engrosamiento por la mezcla de depósitos lipídicos llamado ateroma, aunque
también a la elástica interna y túnica media. Son focales e irregulares en su distribución, pero
suelen afectarse con mayor frecuencia las paredes de arterias en contacto con estructuras rígidas
y las bifurcaciones arteriales. Se reconocen dos grandes tipos de lesiones ateroescleróticas:

Estrías lipídicas: tipo más precoz, con potencial para progresar a otras más severas. Inician a partir
de la segunda década, y afecta especialmente a la aorta, coronarias, y otras arterias de mediano
calibre. Macroscópicamente se ven líneas o pequeñas manchas blanquecino-amarillentas a lo
largo de la pared, y miden 1-2 mm cada una. Están formadas por macrófagos con lípidos
fagocitados que le confieren su aspecto espumoso, linfocitos T, algunas células musculares lisas y
gotas de lípido libre extracelular. Así como pueden progresar, se ha descrito su regresión. Imagen
23.

Placas lipídicas y fibrolipídicas: se desarrollan desde la segunda década, afectando principalmente

a la aorta, ilíacas, femorales, coronarias y polígono de Willis. Está formada por lípidos, macrófagos
espumosos y convencionales, células musculares lisas, algunos linfocitos y tejido fibroso.
Usualmente el centro de la placa tiene un núcleo lipídico. Macroscópicamente se observa una
lesión solevantada amarillenta de bordes lisos de 5-15 mm de diámetro. Su color se debe al
contenido lipídico que se trasluce a través del endotelio. Este contenido comprende ácidos grasos,
fosfolípidos, triglicéridos y colesterol, variando su proporción según el estado de desarrollo de la
placa. La transformación de la placa lipídica en una fibrolipídica o fibrosa se produce por
proliferación del tejido fibroelástico intimal alrededor del pool lipídico, aumentando el tamaño de
la placa, perdiendo gradualmente su color amarillento. Recibirá entonces el nombre de placa
fibrosa, y está formada por numerosas células musculares lisas, macrófagos y un número variable
de linfocitos T. Las lesiones pueden confluir y formar algunas muy extensas. Actualmente se ha
demostrado que gracias a una dieta y manejo adecuado del colesterol, pueden ser reversibles.
Imagen 24.

La American Heart Association clasifica las lesiones ateroescleróticas en seis tipos más detallados
desde su morfología macro y microscópica, además de su significancia clínica (tabla x, imágenes 25
y 26):

19
Imagen 25: clasificación de lesiones ateroscleróticas según la American Heart Association

Tabla 3: detalle de las lesiones propuestas por la American Heart Association

Tipo I – Lesión inicial/mínima, mancha
o estría lipídica
Tipo II – Manchas o estrías lipídicas
Aislados macrófagos en la íntima con gotitas de lípido en el
citoplasma, con aspecto espumoso. El monocito circulante
ingresa a la túnica íntima cuando en ella se ha producido
insudación de lípidos, y proliferan. No hay lípido extracelular,
deformación del lumen ni estenosis
Acumulación lipídica intracelular en múltiples macrófagos
espumosos dispuestos en capas. También hay acumulación de
lípidos en células musculares lisas, y gotas extracelulares en la
túnica íntima. No alteran el flujo sanguíneo
Macroscópicamente se ven estrías o gotas planas lipídicas

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Tipo III – Lesión intermedia o Se agrega lípido extracelular en forma de lagos en el espesor de
preateroma la pared, usualmente en la túnica elástica, con escasa separación
de las células. Proviene principalmente de macrófagos
necróticos que liberan su contenido
Tipo IV – Ateroma Posee un núcleo lipídico de mayor tamaño (confluencia de
lagos), bien delimitado, en la parte profunda de la íntima, con
reemplazo de las estructuras normales de la pared. El núcleo está
formado por remanentes de macrófagos espumosos y lípido
libre extracelular. Además, hay cristales de colesterol y partículas
de calcio. No hay tejido fibroso, disrupción superficial,
hemorragia ni trombosis, y la deformación de la pared suele ser
hacia exterior
*Es la que mejor respuesta tiene a manejo médico para la
disminución de colesterol
Tipo V - Fibroateroma Se agrega fibrosis al núcleo lipídico, a partir de células
musculares lisas entre endotelio y núcleo. El estímulo más
importante para que se produzca es la ulceración, hemorragia y
trombosis de la placa. La disrupción de la matriz de pared es un
estímulo menor. Puede haber aumento del número de células
musculares lisas, y acumulación de lípidos en túnicas media y
adventicia
Tipo VI – Lesión complicada Se caracteriza por tener una o todas las siguientes: ulceración,
rotura, hemorragia, trombosis. Usualmente el núcleo de lípido
no está o es poco importante
Algunos factores trombogénicos sistémicos aparentemente
contribuyen a su formación, como niveles séricos elevados de
fibrinógeno en fumadores, niveles elevados de LDL, pacientes
con hipercolesterolemia primaria que presentan aumento de
adhesión y agregación plaquetaria
Tipo VII – Lesión calcificada La calcificación alcanza un 50% o más de la sección transversal
de la lesión, y contiene abundante tejido fibroso. El proceso inicia
a nivel de organelos, posiblemente por ingreso de calcio a través
de membranas celulares dañadas. Al necrosarse la célula, el
calcio es liberado y forma agregados mayores. Su presencia es
señal de una lesión avanzada
Tipo VIII – Lesión fibrosa Placa predominantemente fibrosa, sin núcleo de lípido o muy
escaso. Resultado de la organización de un trombo, extensión de
fibrosis o reabsorción de un núcleo lipídico

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22
Imagen 26: Superior izquierda y derecha, lesión inicial o tipo I con macrófagos aislados en túnica
íntima con gotas de lípidos en su citoplasma, tinción con Red Oil (lípidos adquieren color rojo).
Segunda fila izquierda y derecha, lesión tipo II señala macrófagos espumosos que se disponen en
capas. Tercera fila izquierda, lesión tipo III o preateroma, se ven señalados lagos de lípido
extracelular en el espesor de la pared. Tercera fila derecha, lesión tipo IV o ateroma, núcleo
lipídico de mayor tamaño, bien delimitado, que reemplaza las estructuras normales de la pared.
Cuarta fila izquierda y derecha, lesión tipo V o fibroateroma, se aprecia fibrosis en el espesor del
núcleo lipídico. Quinta fila izquierda, ulceración de la pared arterial; quinta fila derecha,
trombosis con obstrucción importante del lumen. Inferior central, lesión tipo VII o calcificada.

Complicaciones de las placas

Calcificación: generalmente en personas de la sexta década en adelante, con lesiones tipo V o más
avanzadas, especialmente en aquellas placas en las que se ha generado trombosis y/o hemorragia.
Afecta principalmente al tercio distal de la aorta y a las coronarias.

Necrosis: es frecuente de ver en la base del engrosamiento de la íntima, posiblemente debido a

isquemia, ya que el engrosamiento de la túnica altera su irrigación y nutrición al no ser alcanzada
por los vasa vasorum de la túnica adventicia.

Ulceración: afecta principalmente el tercio distal de la aorta, ilíacas y femorales, probablemente

por el reblandecimiento de la túnica íntima que ocurre tras la necrosis. Suele agregarse trombosis
mural.

Hemorragia: especialmente en aorta y coronarias, por infiltración sanguínea de una placa ulcerada
o a partir de capilares neoformados de la íntima engrosada. Se genera un hematoma que
contribuye a estenosar aún más el lumen.

Aunque la mayoría de los cambios ocurren a nivel de la túnica íntima, las lesiones más avanzadas
se asocian a cambios en la elástica interna y túnica media, que consisten en fragmentación y
atrofia.

Etiología de la ateroesclerosis
Es multifactorial (imagen 27):

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Imagen 27: los factores de riesgo involucrados en el proceso son la edad (estrías lipídicas
comienzan a aparecer durante la primera década y las placas a partir de la segunda), razas o
grupos étnicos (mayor afección de personas afroamericanas), dieta rica en lípidos, colesterol, con
alto índice glicémico, hipertensión arterial y enfermedades metabólicas asociadas como diabetes
mellitus, tabaquismo.

Se distinguen también factores de riesgo mayores y menores de acuerdo a la American Heart

Association y el estudio de Framingham (tablax):

Factores de riesgo mayores Factores de riesgo menores

No modificables: aumento de la edad, sexo
masculino, antecedentes familiares, anomalías
genéticas
Potencialmente controlables: hiperlipidemia,
hipertensión, tabaquismo, diabetes
Obesidad, sedentarismo, estrés sostenido,
deficiencia estrogénica menopáusica, alta
ingesta de carbohidratos, colesterol, alcohol,
grasas saturadas

Tabla 3: factores de riesgo mayores y menores asociados a la patogénesis de la ateroesclerosis

Existen diversas teorías respecto a la patogénesis de la ateroesclerosis:

Teoría lipídica o de insudación de aterogénesis: el aumento del colesterol y lípidos en sangre, sea
por dieta o alteraciones metabólicas, produce insudación de ellas en la túnica íntima arterial, con
su acumulación, produciendo las distintas lesiones. La lipoproteína de baja densidad (LDL) se ha
relacionado estrechamente con el proceso, ya que el endotelio posee receptores para ella que
permiten su incorporación, además de que pueda ser fagocitada por macrófagos.

Teoría monoclonal: las placas se originarían por proliferación de células musculares lisas a partir
de un clon celular mutante inducido por sustancias químicas o virus. En placas de ateroma, las
células producirían una sola enzima, en lugar de aquellos lugares no afectados, donde se producen
varias. Se cree que el primer evento es la adherencia focal de células inflamatorias mononucleares
al endotelio, seguida de diapédesis, con incorporación de las mismas al interior de la íntima, a
nivel subendotelial. Así, se asociaría a la inflamación crónica. Se ha demostrado que los

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macrófagos secretan factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), el cual actúa como
mitógeno en la proliferación de células musculares lisas de la íntima. Ello explica la formación de
una placa fibrosa sin que exista alteración del endotelio, sin participar plaquetas.

Receptores de lipoproteínas en células: incluye al endotelio, explicando el hallazgo de lípidos en la

íntima y células musculares lisas en la media, y otras de colesterol en el espacio extracelular de la
íntima. La transcitosis o transporte de sustancias a través de la célula, explicaría cómo los
macrófagos pueden acumular suficiente lípido como para transformarse en gotitas espumosas. Los
macrófagos sintetizan lipoproteinlipasa, la cual facilita la acumulación de lípidos en lesiones
ateroescleróticas. Transforma además lipoproteínas ricas en triglicéridos en fragmentos pequeños
que atraviesan paredes vasculares.

Enfermedades metabólicas: personas con hiperlipidemia o hipercolesterolemia tienen niveles

elevados de LDL habitualmente, y niveles bajos de HDL o lipoproteína de alta densidad. El LDL
puede estar oxidado, y bajo el endotelio puede inducir interacciones entre macrófagos y células
musculares lisas de la túnica íntima. El LDL oxidado fagocitado transforma al macrófago en una
célula espumosa y origina la estría lipídica, la cual progresa.

Así, la ateroesclerosis es una respuesta inflamatoria crónica de la pared arterial iniciada por una
injuria sobre el endotelio. La secuencia de eventos sería:

1. Injuria endotelial (no necesariamente alteración de la integridad física) por diversos

agentes que lleva a disfunción de la célula endotelial, aumento de la permeabilidad y
adhesión leucocitaria
2. Insudación de lipoproteínas dentro de la pared vascular, con oxidación de ellas,
induciendo fagocitosis, quimiotaxis sobre monocitos circulantes, aumentando
adhesión de monocitos al endotelio
3. Adhesión de monocitos y migración al espesor de la íntima con transformación en
macrófagos espumosos
4. Liberación de factores de activación plaquetaria, de macrófagos y células vasculares
con migración de células musculares lisas desde la media a la íntima
5. Proliferación de células musculares lisas en la íntima con elaboración de matriz
extracelular con acumulación de colágeno
6. Aumento de la acumulación de lípidos intracelular (células musculares lisas y
macrófagos) y extracelular

Enlaces de interés:

https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062015000200005

https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062005000200005#f1

http://ksumsc.com/download_center/Archive/1st/436/1-
%20Foundation%20Block/Females/Pathology/practical/1-%20Foundation%20block-
Pathology%20Practical%201.pdf

Dra. María Paz Barrera-TM. Aracelly Quiroz.

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