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BOL PEDIATR 2009; 49: 58-68

Serie monogrfica
Manejo inicial del politraumatismo peditrico (IV)

Traumatismo abdominal

A. CONCHA TORRE, C. REY GALN, J. RODRGUEZ SUREZ*

Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. *Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

INTRODUCCIN-EPIDEMIOLOGA Las cadas son ms frecuentes en los nios pequeos, los


atropellos entre los 4 y 8 aos de edad y los accidentes de
En el traumatismo abdominal (TA) se producen lesio- trfico y deportivos en los adolescentes.
nes en la pared o en el contenido (vsceras, mesos, conduc-
tos vasculares, biliopancreticos, vas urinarias). El abdo- Tipos y mecanismos
men puede ser lesionado de forma aislada aunque cerca de El TA puede ser de dos tipos:
un tercio de los politraumatismos peditricos asocian TA. a) Cerrado o no penetrante. No existe solucin de conti-
El TA implica un elevado riesgo vital por dos circuns- nuidad en la pared abdominal. El agente que lo produ-
tancias: hemorragia por lesin de rganos slidos o vasos ce suele ser de superficie roma o plana.
sanguneos y peritonitis por perforacin de vsceras huecas. b) Abierto. Existe solucin de continuidad en la pared abdo-
La mortalidad global vara entre el 5 y el 15% y llega al 50% minal. Habitualmente son debidos a elementos cortan-
en la lesin de los grandes vasos. tes, arma blanca o de fuego. En los TA no penetrantes
Varios factores favorecen que las lesiones abdominales no se rompe el peritoneo parietal y no existe contacto
en el nio sean frecuentes: mayor tamao relativo de las vs- entre la cavidad peritoneal y el exterior, a diferencia de
ceras slidas, mayor concentracin de rganos, menor grasa los TA penetrantes. Hay mayor frecuencia de lesin de
perivisceral y mayor elasticidad de la pared abdominal. vsceras slidas en el TA cerrado y de vsceras huecas en
La valoracin del paciente con TA es difcil, pudiendo el penetrante.
variar el espectro clnico desde la ausencia de lesin hasta
cuadros que requieran una laparotoma inmediata. Los mecanismos por los que se puede producir la lesin
En nuestro medio, las causas ms frecuentes de TA son: son:
- Cadas o precipitaciones. Aumento de la presin intraabdominal, que produce
- Accidentes automovilsticos (ocupantes o conducto- desgarros de rganos slidos o perforaciones de vsce-
res de vehculo). ra hueca al aumentar la presin intraluminal.
- Atropellos. Compresin entre la pared anterior y posterior del tron-
- Accidentes deportivos (artes marciales, bicicletas, caba- co, que produce aplastamiento de un rgano.
llos, etc.). Desaceleracin y cizallamiento, que mantienen inmvi-
- Quemaduras. les las partes fijas del rgano en tanto que el resto sigue
- Ahogamiento. en movimiento. Son tpicas las lesiones de los hilios, duo-
- Maltrato. deno, recto-sigma y aorta abdominal.

Correspondencia: Dr. Andrs Concha Torre. Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario
Central de Asturias. Oviedo.
Correo electrnico: anconcha@telecable.es

2009 Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len


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Regiones anatmicas abdominales TABLA I. SIGNOS Y SNTOMAS SUGESTIVOS DE LESIN


INTRAABDOMINAL
El abdomen est delimitado por el diafragma y la pel-
vis y se divide en tres compartimentos anatmicos: intra- - Shock sin causa aparente
peritoneal, retroperitoneal y plvico. - Contusiones cutneas en abdomen, flancos y espalda
La cavidad peritoneal se puede dividir en hemiabdo- - Lesiones por cinturn de seguridad
men superior que contiene el diafragma, hgado, bazo, est- - Heridas o fracturas costales bajas, plvicas o de columna
mago y colon transverso y hemiabdomen inferior que con- lumbar
tiene el intestino delgado y el resto del colon. En el espa- - Distensin abdominal progresiva
cio retroperitoneal se encuentran los grandes vasos (aorta y - Defensa/contractura abdominal
cava inferior), pncreas, parte del duodeno y colon, riones - Dolor a la palpacin con/sin shock
y urteres. El compartimento plvico contiene el recto, veji- - Matidez
ga, genitales internos y vasos sanguneos. - Ausencia de peristaltismo
Son importantes los repliegues peritoneales subfrnico, - Hematuria
paraclico, subheptico (espacio de Morrison), espleno- - Anemizacin progresiva
rrenal y retrovesical (fondo de saco de Douglas), zonas de
acmulo de lquido, de utilidad para el diagnstico por ima-
gen del hemoperitoneo.
r con la fase de estudios y el tratamiento definitivo (Tabla
I). El examen clnico repetido es la clave para el diagnsti-
MANEJO INICIAL co precoz de la lesin intraabdominal.

El objetivo prioritario es determinar si existe lesin Inspeccin


abdominal y los secundarios si la inestabilidad hemodi- Se deben examinar heridas y marcas de la piel; la pre-
nmica es debida a sangrado abdominal y si se requiere tra- sencia de equimosis en el lugar del cinturn de seguridad
tamiento conservador o quirrgico. El diagnstico exacto implica un impacto de gran magnitud (Figs. 1 y 2). Las
de la lesin no es prioritario en esta fase. marcas en abdomen, flancos y/o espalda asociadas a dolor
a la palpacin y defensa muscular son indicativas de lesin
Primera evaluacin-Reanimacin intraabdominal. La equimosis periumbilical (signo de
El tratamiento general inicial es comn a todos los trau- Cullen) en lesiones pancreticas o en el flanco (signo de
matismos (ABCDE) con especial nfasis en la evaluacin cir- Turner) en hemorragias retroperitoneales son signos tar-
culatoria por la posible presencia de shock por hemorra- dos.
gia abdominal. Si existen signos de shock se canalizarn vas En nios es muy frecuente la dilatacin refleja de la cma-
venosas y se extraer analtica: hematocrito, coagulacin, ra gstrica, simulando un abdomen agudo con distensin,
pruebas cruzadas, bioqumica con amilasa/lipasa y transa- dolor y defensa abdominal que mejora clnicamente con
minasas. Valores de transaminasas 10 veces superiores a los medidas, como el sondaje gstrico. El sondaje disminuye el
normales se consideran marcadores de lesin heptica. Los riesgo de aspiracin, mejora la ventilacin y facilita la explo-
niveles iniciales de hemoglobina no reflejan la cantidad del racin abdominal.
sangrado intraabdominal. Una cada progresiva del hema- La distensin abdominal progresiva es signo de san-
tocrito puede significar sangrado continuo. grado intraabdominal. Si ocurre en la primera hora tras el
En el apartado E, en TA abiertos podemos encontrar evis- trauma sugiere un sangrado masivo, habitualmente rotu-
ceraciones. El intestino eviscerado conlleva una prdida de ra heptica y es indicacin de laparotoma inmediata. Hasta
lquido y puede sufrir isquemia. Las asas deben ser cubier- un 30% de la volemia puede estar en el abdomen sin apre-
tas con compresas empapadas con suero salino para man- ciarse distensin abdominal.
tener la humedad. No se deben intentar reintroducir por Cualquier paciente con traumatismo importante en el
riesgo de una lesin mayor. trax (cada, lesin penetrante) obliga a descartar un TA
asociado. La lesin esplnica est presente en un 20% de
Segunda evaluacin pacientes con fracturas costales bajas izquierdas y la lesin
La evaluacin de las posibles lesiones abdominales se heptica en un 10% de las fracturas costales bajas dere-
realizar durante el segundo examen fsico y se completa- chas.

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Traumatismo abdominal

Figuras 1 y 2. Equimosis y lacera-


ciones en abdomen debidas al cin-
turn de seguridad (1) y marcas
abdominales en TA cerrado en un
nio fallecido por maltrato (2).

Palpacin Antecedentes
Es la parte ms difcil del examen debido al llanto y a la Aunque resulta ms difcil que en el adulto, es impor-
falta de colaboracin del nio. El signo capital de TA es el tante conocer el mecanismo del accidente: peatn o pasa-
dolor a la palpacin. El dolor debe ser analizado en todos jero, tipo de impacto, posicin, sistemas de retencin, etc.
sus aspectos: localizacin, tipo, irradiacin, relacin con res-
piracin, intensidad, etc. El nio sin dolor en exploraciones
repetidas probablemente no tenga lesin abdominal. El dolor EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
sin shock puede atribuirse a contusin de pared, fracturas
costales bajas una vez descartadas lesiones intraabdomina- El uso de las pruebas diagnsticas debe ir orientado a
les. Si el dolor se acompaa de shock se sospechar rotura identificar las lesiones, no a descartar la ciruga, ya que el
esplnica o heptica. riesgo de una lesin intraabdominal inadvertida es mayor
Puede aparecer contractura de la pared abdominal, inclu- que el de una laparotoma innecesaria. Tampoco debe con-
so vientre en tabla, debido al reflejo visceroparietal secun- siderarse que una prueba diagnstica sustituya a las dems,
dario a la agresin peritoneal. El dolor a la palpacin, la sino que son complementarias entre s.
defensa involuntaria y la distensin pueden ser signos de
peritonitis. Ecografa
Es la prueba de eleccin inicial siempre que se realice
Percusin de forma precoz y por personal experimentado. Aunque en
El timpanismo en el hipocondrio izquierdo y epigastrio los protocolos de manejo, la ecografa queda reservada ini-
es signo de dilatacin gstrica. Si es difuso puede indicar neu- cialmente para pacientes inestables (que no son candidatos
moperitoneo. La matidez en flancos, desplazable con la movi- a manejo conservador), hay tendencia a usarla de forma sis-
lizacin del paciente orienta a la existencia de lquido libre temtica en todo politraumatizado.
intraperitoneal. El signo de Jbert consiste en timpanismo a Las personas que atienden inicialmente el traumatismo
la percusin en el hipocondrio derecho por interposicin de pueden, con un entrenamiento mnimo, lograr buenos resul-
aire en el espacio hepatofrnico. Es indicativo de rotura de tados en la deteccin de lquido intraabdominal. Se emplea el
vsceras huecas (perforacin de estmago o duodeno). protocolo FAST (focused abdominal sonography for trauma) que
no busca caracterizar lesiones, sino exclusivamente detectar
Auscultacin lquido libre en los recesos. El FAST es ms til en el poli-
La ausencia de ruidos hidroareos indica leo paraltico, traumatizado inestable, dado que permite valorar rpidamente
que puede ser secundario a la presencia de lquido libre. un hemoperitoneo, hemopericardio y hemotrax, lo que ayuda
La exploracin fsica continuar a nivel plvico y peri- a priorizar las lesiones. En los pacientes estables con sospecha
neal (captulo de segunda exploracin). La hematuria debe de TA y ecografa normal o en los TA de manejo conservador,
hacer pensar en una lesin del sistema urinario. La pre- la TC puede aportar informacin adicional. La ecografa tri-
sencia de sangre en el tacto rectal orienta a una lesin intes- dimensional le dar ms resolucin y es posible que termine
tinal baja. reemplazando en muchos casos a la tomografa.

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Ventajas:
- Es un medio diagnstico rpido, seguro, no invasivo y
coste-efectivo.
- En pacientes hemodinmicamente inestables puede rea-
lizarse a pie de cama, con equipo porttil, sin interrum-
pir las medidas de estabilizacin.
- Realizacin e interpretacin rpidas: de 3 a 5 minutos
para valorar un hemoperitoneo y 10-15 minutos para un
estudio completo por un radilogo experimentado.
- Alta sensibilidad y especificidad en la deteccin y segui-
miento del hemoperitoneo.
- Muy til para detectar lesiones de vsceras macizas (inclui-
dos riones) y seguimiento del tratamiento conservador.
- Posibilidad de realizar estudios secuenciales a deman- Figura 3. TC abdominal que muestra una laceracin heptica y
hematoma periheptico.
da sin riesgo aadido.
- No existen contraindicaciones para su realizacin ni pro-
duce radiacin.
- El Doppler puede facilitar la seleccin de casos para rea- - Ayuda en el diagnstico de la lesin diafragmtica y
lizar una angiografa. deteccin de aire extraluminal.
Inconvenientes: - Permite reconstruir tridimensionalmente las imgenes,
- Utilidad limitada en el TA abierto. En lesiones de vsce- lo cual es de utilidad en la deteccin de lesiones vascu-
ra hueca, pancreticas y hematoma retroperitoneal pue- lares (angio-TC).
den haber dificultades en la deteccin. Inconvenientes:
- En nios, en fases precoces, la lesin de hgado y bazo - Radiacin elevada, sobre todo si se realizan estudios
es isoecognica por la estructura y contenido colgeno. secuenciales.
Puede apreciarse solamente el hemoperitoneo. - Necesidad de un radilogo cualificado para su inter-
- Se ha de contar con la presencia de un radilogo expe- pretacin.
rimentado. - Requiere traslado y tiempo. Slo debe realizarse en
- Disminuye su rentabilidad diagnstica si existe enfise- pacientes estables; los pacientes inestables slo deber-
ma subcutneo, obesidad importante y/o meteorismo. an trasladarse al quirfano o para realizar una arterio-
grafa diagnstico-teraputica.
Tomografa computerizada (TC) - Limitaciones en el diagnstico de lesiones de intestino
Es la prueba que ms informacin proporciona en el poli- delgado, mesenterio y pncreas a pesar de contraste
traumatizado. Su mayor disponibilidad en los hospitales intravenoso, porque las estructuras corporales son peque-
y la aparicin del TC helicoidal, de ms resolucin y menos as y pobres en tejido graso. En la perforacin intestinal
tiempo de exploracin, hace que se utilice de forma siste- puede mostrar signos indirectos (lquido libre, engro-
mtica en el TA. samiento de la pared o dilatacin intestinal). Sin embar-
Es de eleccin para valorar vsceras slidas (Fig. 3) y el go, los falsos negativos (perforados no detectados) dan
retroperitoneo en pacientes hemodinmicamente estables. signos clnicos en pocas horas, sin que esa demora diag-
Ventajas: nstica implique mayor morbimortalidad.
- Ms sensible y especfica que la ecografa.
- No invasiva, realizacin relativamente rpida (3 a 5 Angiografa
minutos). Se realiza ante una hemorragia activa con sospecha de
- Coste moderado, aunque ms cara que la ecografa. lesin vascular. La sensibilidad en el diagnstico de las lesio-
- Define con claridad la localizacin y magnitud de las nes hepatosplnicas es elevada. Puede ser teraputica al per-
lesiones de vscera maciza. mitir controlar hemorragias en vasos hepato-esplnicos
- Permite evaluar simultneamente cualquier parte del mediante la embolizacin con dispositivos hemostticos.
cuerpo (crneo, trax, abdomen, pelvis, raquis) dismi- Las hemorragias renales, mesentricas o plvicas son otras
nuyendo el riesgo de lesiones inadvertidas. indicaciones de angiografa y embolizacin.

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Traumatismo abdominal

Se ha propuesto la realizacin sistemtica de Eco-Dop- aumento de presin intracraneal, embolia gaseosa y neu-
pler en pacientes con hematomas intraparenquimatosos motrax a tensin.
traumticos para detectar pseudoaneurismas y embolizar- Por estas razones, su papel en el diagnstico del TA es
los antes de que originen una nueva hemorragia ya que se limitado y no se recomienda de rutina. Estara indicada en
ha demostrado que su presencia es un potente predictor de pacientes estables con dudas diagnsticas (clnicas, labora-
fallo del manejo conservador. torio y de imagen), en especial si se sospecha rotura de vs-
cera hueca. Otra indicacin son pacientes estables con heri-
Radiografa simple das penetrantes por arma blanca con el fin de evitar lapa-
La radiografa de trax, obligada, permite evaluar las rotomas innecesarias.
cavidades pleurales, campos pulmonares, integridad de dia-
fragma y presencia de neumoperitoneo. Puncin-lavado peritoneal (PLP)
La radiografa de abdomen puede ser til para ver Consiste en analizar el contenido de la cavidad abdo-
estructuras seas, neumoperitoneo (perforacin de vscera minal obtenido por aspiracin a travs de un catter colo-
hueca), hemidiafragma elevado (hernia traumtica), desa- cado en su interior. Es un mtodo muy sensible (98%) pero
paricin de la grasa retroperitoneal (hematoma retroperi- inespecfico, ya que la presencia de hemoperitoneo no cons-
toneal), localizar la sonda gstrica o detectar cuerpos extra- tituye siempre una indicacin quirrgica. Desplazada por
os radioopacos (esquirlas o proyectiles). Sin embargo, la ecografa y la TC.
puede ser normal en presencia de perforacin intestinal. Su nica indicacin actual se reduce a un traumatismo
grave inestable que requiere ciruga extraabdominal urgen-
Laparoscopia diagnstica te (p.ej., neurociruga) sin posibilidad de descartar previa-
Aunque es sensible, especfica y reduce el nmero de mente un TA con pruebas de imagen (imposibilidad de eco-
laparotomas, es an poco utilizada en la evaluacin del TA grafa).
en nios. Permite lograr hemostasia en lesiones menores de
vsceras slidas y realizar, en casos seleccionados, repara-
ciones mnimas de estmago, intestino y colon. Sin embar- MANEJO DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL
go, ante cualquier duda de lesin mayor o inestabilidad del
paciente, la indicacin es realizar una laparotoma. La actitud general ante un TA se resume en la figura 4.
Ventajas:
- Es segura y relativamente rpida. Actitud ante un traumatismo abdominal abierto
- En presencia de lquido libre, ayuda a distinguir entre Los TA abiertos pueden lesionar cualquier vaso o vs-
sangre y lquido intestinal. cera, ms frecuentemente huecas: intestino delgado, est-
- Es el mejor estudio para el diagnstico de lesiones dia- mago, colon, epipln. Si existe perforacin habr signos pre-
fragmticas. coces de irritacin peritoneal o shock, aunque las lesiones
Inconvenientes: intestinales pequeas pueden producir manifestaciones ms
- Necesidad de un equipo especial y de personal entre- tardas.
nado con coste elevado. Las heridas en el trax bajo y abdomen superior pueden
- No puede ser realizado en pacientes inestables. Es un producir, adems de lesiones abdominales, lesiones dia-
estudio prolongado con riesgo adicional de resangrado. fragmticas o pleuroplumonares. Las heridas en flancos o
- Aunque puede realizarse en la sala de crticos, es prefe- espalda afectan ms frecuentemente a rganos retroperi-
rible realizarla en el quirfano bajo anestesia, por si fuera toneales y estructuras vasculares y las hipogstricas pro-
necesaria su conversin a laparotoma. vocan lesiones colorrectales y vesicales.
- Alta incidencia de lesiones inadvertidas al comparar con En el paciente estable, toda herida abdominal debe explo-
la laparotoma. rarse instrumentalmente por el cirujano para valorar la inte-
- Pobre visualizacin de las lesiones del retroperitoneo. gridad del peritoneo. La exploracin digital puede ocasio-
- La laparoscopia slo puede valorar superficialmente la nar errores de interpretacin. Si el peritoneo no est afecta-
lesin de la vscera mientras que la TC puede demostrar do (TA no penetrante) se procede a la limpieza, sutura de
la profundidad de la misma. la herida y observacin clnica. Si aparece inestabilidad hemo-
- Requiere realizar un neumoperitoneo para favorecer la dinmica, hemorragia activa, signos de irritacin peritone-
visualizacin. El CO2 puede ocasionar hipercapnia, al o neumoperitoneo se realizar una laparotoma (Tabla II).

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Figura 4. Algoritmo general para el manejo del trauma abdominal.

TABLA II. CRITERIOS PARA LA ACTITUD CONSERVADORA EN LESIONES la elevada frecuencia de lesiones internas asociadas. Los
DE VSCERA MACIZA pacientes con TA penetrante e inestabilidad hemodinmi-
- ESTABILIDAD HEMODINMICA al ingreso o respuesta a
ca, signos de peritonitis o neumoperitoneo (rotura de vs-
las sobrecargas iniciales de volumen con estabilidad cera hueca) deben intervenirse sin demora.
mantenida. Es el criterio principal. En las evisceraciones se cubren las vsceras con paos
- Traumatismo abdominal no penetrante. hmedos hasta la intervencin para reducir el conteni-
- Exclusin de lesin de vscera hueca. Ausencia de do eviscerado y corregir el defecto de la pared.
peritonismo.
- Mnimos signos de irritacin peritoneal. En las heridas por empalamiento debe retirarse el obje-
- Diagnstico preciso por imagen (TC) del tipo y extensin de to en el quirfano, ya que la retirada puede provocar una
la lesin valorada por un radilogo experto. Medios hemorragia incontrolable.
diagnsticos disponibles. Un tercio de las heridas por arma blanca no penetra en
- Requerimiento de transfusiones 40 ml/kg en las primeras
24 horas para reponer las prdidas abdominales y mantener
la cavidad peritoneal y otro tercio lo hacen sin producir
un hematocrito > 30%. una lesin tratable de forma quirrgica. Por este motivo,
- Infraestructura (UCIP) que permita la monitorizacin en algunos centros se utiliza la laparoscopia diagnsti-
hemodinmica y la vigilancia intensiva 48-72 horas ca. Su finalidad es evaluar las heridas penetrantes por
(constantes, exploraciones y analticas frecuentes).
arma blanca y evitar laparotomas innecesarias no tera-
- Cirujano preparado para laparotoma en caso de
hemodinmica inestable, necesidades elevadas de puticas que llevan aparejados riesgos quirrgicos y cos-
hemoderivados, irritacin peritoneal marcada. tes innecesarios. La seleccin de pacientes se basa en la
estabilidad hemodinmica y en la fiabilidad de los ex-
menes fsicos repetidos, ayudados por la TC abdominal.
Si existe sospecha de lesin se convertir a laparotoma.
Todo TA penetrante, est estable o inestable hemodi- Las heridas por arma de fuego deben ser sometidas a
nmicamente, debe ser explorado mediante laparotoma por laparotoma por la elevada frecuencia de lesiones inter-

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Traumatismo abdominal

nas asociadas (95%). La mayora de los protocolos no La lesin de una vscera maciza sin respuesta a lquidos
propugna la laparoscopia previa, ya que no todos los implica un sangrado abdominal no controlado, por lo
centros tienen la misma experiencia en el manejo de este que se realizar una laparotoma. El problema puede
tipo de heridas. surgir en pacientes inestables con TA y traumatismo cra-
Finalmente, si la exploracin fsica y las tcnicas de diag- neal que precisan neurociruga por focalidad o signos
nstico no son suficientes para despejar las dudas sobre de hipertensin intracraneal. Si no es posible la reali-
la existencia o gravedad de una lesin, es obligado recu- zacin de TC, se har una ecografa abdominal para des-
rrir a una laparotoma exploradora (Tabla II). cartar lesin intraabdominal. Si la ecografa es positiva
se realizar una laparotoma y posteriormente neuro-
Actitud ante un traumatismo abdominal cerrado ciruga. Si la ecografa es negativa se deben buscar otras
La gran mayora de las lesiones intraabdominales (90%) lesiones como causa del shock.
se deben a un traumatismo cerrado por deceleracin con La respuesta transitoria a lquidos con necesidad man-
lesiones costales, plvicas o lumbares asociadas. Las vsce- tenida de hemoderivados sugiere un sangrado activo.
ras macizas se lesionan con ms frecuencia, fundamental- Si se confirma el sangrado repitiendo la ecografa, se
mente el bazo e hgado, aunque tambin pncreas, rin y debe realizar una laparotoma.
vejiga. La lesin intestinal ms frecuente en el TA cerrado Si hay confirmacin de lesin de vscera hueca est indi-
es el hematoma duodenal. cada la laparotoma.
A diferencia del trauma penetrante puede no existir nin- La fractura de pelvis asociada a un hematoma retrope-
guna lesin en la pared del abdomen. Adems, los signos y ritoneal es una situacin compleja. Se puede realizar esta-
sntomas de la lesin intraabdominal pueden estar interfe- bilizacin plvica mediante fijadores externos, y si no se con-
ridos por una disminucin del nivel de conciencia (TCE, trola el sangrado, el procedimiento de eleccin sera la arte-
hipotensin) o por coexistencia de lesiones a otros niveles riografa para localizar el vaso sangrante y proceder a su
(torcico o plvico). Ante un shock inexplicable o refracta- embolizacin.
rio ha de descartarse una lesin abdominal a la vez que se
descartan otras causas de shock (neumotrax, taponamiento, Actitud conservadora en lesiones de vscera maciza
lesin de grandes vasos o lesin medular). Una cpsula ms gruesa y elstica (ms resistente a trau-
Una primera evaluacin negativa no descarta la pre- matismos), menor vascularizacin esplnica y menor acti-
sencia de lesin intraabdominal (frecuente en la lesin de vidad fibrinoltica (menor resangrado) son las posibles cau-
vscera hueca). Es necesario repetir peridicamente la explo- sas del xito (hasta el 90%) del tratamiento conservador del
racin, preferentemente por la misma persona. En este caso TA en nios.
las ecografas seriadas son especialmente tiles. Este tratamiento conservador (conducta quirrgica no
La mayora de los pacientes con sospecha de TA cerra- operatoria o vigilancia armada) se debe realizar en cen-
do responden a lquidos y permanecen estables. En la fase tros hospitalarios con suficiente infraestructura (quirfano,
de estudios se les debe realizar un TC abdominal, prueba cirujano peditrico, intensivos peditricos, banco de san-
de eleccin para guiar el manejo no quirrgico de un TA, gre).
y el resto de estudios en funcin de los hallazgos clnicos Las lesiones de vsceras slidas (bazo, hgado, rin,
(ej: TC craneal en TCE). pncreas) se pueden manejar de manera conservadora de
Si existe hemoperitoneo por lesin de una vscera maci- acuerdo con las premisas de la Tabla III.
za se realizar vigilancia en UCIP. Ante una inestabili- La mayora de las lesiones hepticas y esplnicas que
dad o progresin de sntomas se realizar laparotoma. permiten adoptar una actitud conservadora se encuentran
Si hay confirmacin de una lesin de vscera hueca (cl- entre los grados I y III de la clasificacin de la Organ Injury
nica de peritonitis o hallazgo radiolgico de gas extra- Scaling Committee of the American Association for the Surgery
luminal-neumoperitoneo), est indicada la laparotoma. of Trauma. Aunque los grados ms altos se correlacionan con
Si existe sospecha de perforacin de vscera hueca pero mayor necesidad de ciruga, casi un tercio de pacientes esta-
el TC no es concluyente, se puede realizar una laparos- bles con una lesin grado IV o V se pueden manejar de forma
copia (si no existe HTIC) prvia a la laparotoma. conservadora.
A los pacientes con un TA cerrado y hemodinmicamente Sin embargo, varios estudios en nios parecen indicar
inestables, se les administrarn expansiones de lquidos y que una clasificacin como la anterior basada en hallazgos
se les realizar una ecografa a pie de cama. radiolgicos no es vlida para predecir los pacientes que

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TABLA III. PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL SUSCEPTIBLES


DE LAPAROTOMA EN FUNCIN DEL TIPO, MECANISMO DEL
TRAUMATISMO Y ESTABILIDAD.

Traumatismo abdominal no penetrante

Inestabilidad hemodinmica atribuible al TA (respuesta


transitoria o shock sin respuesta)
Signos de hemorragia-anemizacin (hemoderivados > 40
ml/kg en 24 h)
Signos de perforacin de vscera hueca (peritonitis o
neumoperitoneo)

Traumatismo abdominal penetrante

Estable o inestable hemodinmicamente.


- Perforacin de vscera hueca (signos de peritonitis o Figura 5. Grave laceracin esplnica con presencia de hematoma
neumoperitoneo) periesplnico.
- Evisceraciones
- Heridas por empalamiento
- Heridas por arma de fuego
- Heridas por arma blanca quima. La lesin del tracto gastrointestinal es inferior al 1%
- Enterorragia (fundamentalmente hematoma duodenal y perforacin
- Dudas diagnsticas (tras exploracin y pruebas de
imagen)
yeyunal).

TA: traumatismo abdominal. Bazo


Es el rgano ms frecuentemente lesionado (30-40%) en
el TA por su tamao, situacin, medios de fijacin y flexi-
bilidad de las costillas.
requerirn ciruga. En definitiva, la necesidad de ciruga se La clnica ms habitual es shock por hemorragia intra-
debe basar principalmente en la inestabilidad hemodin- abdominal asociado a dolor espontneo o a la palpacin en
mica. Un conservadurismo excesivo puede demorar in- cuadrante superior izquierdo y dolor en el hombro izquier-
tilmente una ciruga necesaria, en especial en traumatismos do por irritacin diafragmtica. El dolor puede faltar en el
esplnicos. nio inconsciente.
La homogeneidad del parnquima se recupera entre 4 Cuando el TA es grave, la descompensacin hemodin-
y 8 semanas tras la lesin. En el bazo las lesiones leves se mica es inmediata. Si la lesin es de poca magnitud, se forma
resuelven en 6 semanas y las graves tardan un ao. Las TC un hematoma periesplnico progresivo mantenindose el
rutinarias en el seguimiento no estn indicadas pero pue- paciente sin signos de hipovolemia horas o das, hasta que
den ser tiles en pacientes que tenan lesiones de alto ries- se sobrepasa la capacidad de contencin de la celda espl-
go (grandes hematomas subcapsulares o intraparenquima- nica y se produce el vaciamiento brusco del hematoma. Esta
tosos, lesiones grado IV con afeccin hiliar o hemorragia modalidad se conoce como hemorragia en dos tiempos,
activa en el TC inicial). Habitualmente se recomienda no caracterstica exclusiva del bazo.
realizar actividad fsica hasta documentar la resolucin de En la radiografa de trax pueden verse fracturas costa-
las lesiones; sin embargo, no hay ninguna evidencia en este les, contusin pulmonar o derrame pleural del lado izquier-
sentido. do. La ecografa puede subestimar la gravedad de la lesin.
Como resumen, las indicaciones de laparotoma se mues- El diagnstico definitivo se realiza con TC con contraste
tran en la Tabla III. cuando el paciente est hemodinmicamente estable (Fig.
5).
Puesto que el sangrado tiende a autolimitarse, la mayo-
LESIONES POR RGANOS ra (90-95%) se manejan con xito, ya sea por tratamiento
mdico (80%) o mediante ciruga conservadora (15%). Si
Los rganos macizos son los ms frecuentemente afec- el traumatismo esplnico no responde a la reanimacin ini-
tados por el volumen que ocupan y la friabilidad del parn- cial, la prioridad del cirujano ser una laparotoma para

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Traumatismo abdominal

Figuras 6 y 7. Grave lace-


racin heptica con ines-
tabilidad que requiri
una laparotoma y resec-
cin parcial heptica.

detener el sangrado intentando conservar el bazo. En la ciru- ciruga con ms frecuencia debido al mayor sangrado. Se
ga de rescate se pueden utilizar varias tcnicas: puede intentar la ciruga conservadora (sutura de lacera-
- Ligadura o embolizacin de la arteria esplnica. ciones, reseccin de segmentos hepticos o lbulos). Si no
- Enceste con malla de material reabsorbible (cido poli- es factible, se puede intentar la hemostasia quirrgica para
gliclico). evitar la reseccin heptica completa. Algunos casos se pue-
- Parche y envoltura con epipln mayor. den beneficiar de la embolizacin del vaso sangrante.
- Hemostasia local.
La ciruga esplnica de rescate puede ser ms efectiva Pncreas
en nios, ya que la edad condiciona cambios en la arqui- Afectacin poco frecuente (2-5%). La lesin ocurre por
tectura y vascularizacin esplnica que determinan una traumatismo en el epigastrio (manillar de bicicleta, colum-
menor cicatrizacin. pio) o compresin directa contra la columna vertebral (cin-
A todos los pacientes con esplenectoma total se les debe turn de seguridad). Puede dar lugar a hematomas retro-
administrar la vacuna antineumoccica ya que, en menores peritoneales. No es infrecuente la asociacin con lesiones en
de 5 aos, la esplenectoma conlleva una tasa de mortalidad el duodeno, hgado y bazo y fracturas vertebrales en la char-
secundaria a sepsis por grmenes encapsulados mucho nela dorsolumbar.
mayor que la poblacin general con un riesgo mximo los La clnica corresponde a un abdomen agudo: dolor inten-
primeros dos aos postesplenectoma. so, vmitos y defensa periumbilical con leo en la radiografa
y elevacin de la amilasa y lipasa. Si existe sospecha clni-
Hgado ca, se realizar una TC abdominal con contraste.
Es el segundo en frecuencia en traumatismos cerrados y Con frecuencia se forman secundariamente pseudo-
el primero en lesiones penetrantes. A menudo se asocia a lesin quistes pancreticos, que si no se resuelven de forma espon-
esplnica. Su mortalidad es ms elevada que en el trauma tnea, deben drenarse quirrgicamente. Otras complica-
esplnico por mayor sangrado y presencia de coagulopata. ciones son fstulas o abscesos subfrnicos que en ocasio-
Existen desgarros del parnquima, vasculares o biliares nes proporcionan el diagnstico tardo del traumatismo.
que condicionan la fuga de sangre o bilis hacia la cavidad La tcnica quirrgica est determinada por la localiza-
abdominal. Aparece un hemoperitoneo en el 30% de des- cin de la lesin pancretica en la cabeza o cola y la posible
garros capsulares. Las lesiones son ms frecuentes en el lbu- afectacin del conducto de Wirsung. En funcin de los
lo heptico derecho por desaceleracin brusca (Figs. 6 y hallazgos se decide el drenaje o la pancreatectoma distal.
7). Pueden acompaarse de contusin pulmonar, neumo-
trax y fracturas renales. El lbulo izquierdo se afecta por Estmago e intestino
traumatismo directo epigstrico y puede asociarse a lesio- Se pueden producir desde lesiones mnimas (equimosis
nes de colon, duodeno, pncreas o miocardio. La TC es el subserosa o hematomas intramurales) hasta desinserciones
mtodo diagnstico de eleccin. mesentricas y perforaciones con extravasacin del conte-
Se realiza un tratamiento conservador como en el trau- nido a la cavidad peritoneal. Las manifestaciones clnicas
matismo esplnico, aunque las roturas amplias requieren estn en relacin con la composicin del contenido extrava-

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A. CONCHA TORRE Y COLS.

sado. Por su pH alcalino y la presencia de enzimas pancre- sencia de sangre en el tacto rectal o sospecha de traumatis-
ticas, el contenido de estmago e intestino delgado condi- mo a ese nivel, la sigmoidoscopia es diagnstica. Se puede
ciona dolor y una reaccin peritoneal intensa. Las lesiones de utilizar la TC con contraste.
rganos huecos abdominales son indicacin de ciruga para
evacuar el contenido extravasado y reparar las lesiones. Rin y tracto urinario
La rotura gstrica suele ser secundaria a trauma pene- El rin se lesiona con frecuencia (15-20%) ante contu-
trante por arma blanca o de fuego. En los TA cerrados es sin lumbar o plvica y lesiones penetrantes retroperitone-
muy rara y suele asociarse a otras lesiones. Puede sospe- ales por desaceleracin. La mortalidad es del 1% relaciona-
charse ante hematemesis o aspiracin de sangre por la sonda da con lesiones del pedculo vascular y estallidos.
gstrica, descartando que sea sangre deglutida. El diag- Puede existir dolor local con hematoma lumbar. La
nstico acontece frecuentemente durante la revisin qui- hematuria es un signo clave e indicacin de estudio eco-
rrgica de la cavidad abdominal. grfico o mediante TC. Se encuentran lesiones de parn-
Las lesiones intestinales y del mesenterio suelen ser debi- quima renal y/o del sistema excretor. Cuando la lesin es
das a TA cerrados con deceleracin brusca y compresin por del parnquima, se produce un hematoma perirrenal que
el cinturn de seguridad. La clnica es de dolor abdominal puede estar acompaado de shock, sobre todo si es gran-
e irritacin peritoneal. El TC con contraste es la prueba ms de y se asocia a lesiones de bazo e hgado. El tratamiento
rentable. Pueden representar hasta una cuarta parte de los suele ser conservador. El 80% de las lesiones evolucionan
casos de TA que precisan ciruga. espontneamente y en el 20% se extirpa el rin por lesio-
La lesin del duodeno est determinada por su escasa nes graves de pelvis renal o pedculo vascular.
movilidad, por estallido secundario a mecanismo de doble En la lesin de vas urinarias ocurre extravasacin de
vlvula que constituyen el ploro y el ngulo de Treitz y por orina hacia la celda renal, lo que produce dolor y una inten-
aplastamiento contra los cuerpos vertebrales. La asociacin sa reaccin inflamatoria en el tejido celuloadiposo, hacien-
de lesiones cutneas producidas por el cinturn de seguri- do un urohematoma que puede infectarse. El tratamiento
dad con fractura de la columna lumbar aumenta las proba- es quirrgico y consiste en el drenaje y reparacin de la lesin
bilidades de que exista una lesin intestinal (sndrome del de la va urinaria.
cinturn de seguridad). Puede asociarse a lesiones pancre- La rotura vesical intraperitoneal es ms frecuente en
ticas. nios por la posicin ms abdominal de la vejiga. Se pro-
El hematoma de la pared duodenal se sospechar ante duce por un traumatismo en el hipogastrio (cinturn) con
un traumatismo epigstrico directo con dolor local y vmi- aumento brusco de la presin sobre una vejiga llena. El signo
tos biliosos. Existe riesgo de rotura con peritonitis. La radio- clnico es la hematuria. Puede pasar desapercibida hasta
grafa de abdomen puede mostrar retroneumoperitoneo la aparicin de peritonitis. Se diagnostica por ecografa y/o
(aire paravertebral) o borramiento del psoas. El TC detec- cistografa y el tratamiento es quirrgico.
ta obstruccin en caso de hematoma duodenal o fuga del La rotura uretral es rara y suele asociarse a fracturas pl-
contraste en la perforacin. Todas las lesiones son quirr- vicas (ramas leo o isquiopubianas) y lesiones vesicales.
gicas, debindose realizar profilaxis antibitica y alimenta- Puede haber uretrorragia y retencin urinaria (en secciones
cin intravenosa. completas), hematoma escrotal o perineal. El diagnstico se
Las lesiones del yeyuno son difciles de diagnosticar. confirma por uretrografa y el tratamiento es quirrgico.
Pueden descubrirse cuando un paciente con TA desarrolla
una peritonitis y/o sepsis de origen abdominal 24-48 horas Perin
tras el traumatismo. La TC abdominal con contraste es la Pueden lesionarse uretra, vagina o recto secundario a
tcnica diagnstica. La antibioterapia precoz y la sutura fracturas plvicas o en cadas a horcajadas. Se deben inves-
de la perforacin es el tratamiento de eleccin, siendo nece- tigar lesiones abdominales asociadas.
saria la reseccin si existe prdida de sustancia o lesiones
isqumicas. Hematoma retroperitoneal
Las lesiones del colon suelen ser producidas por un TA Se debe sospechar en pacientes con shock hemorrgico
penetrante. El contenido fecal condiciona una reaccin focal o anemizacin tras descartar sangrado a otros niveles (tor-
intensa (absceso/peritonitis). cico, abdominal). Suele deberse a fracturas de pelvis (50%)
Las lesiones rectales son difciles de diagnosticar por su o a lesiones renales y de grandes vasos. Debe ser evaluado
localizacin retroperitoneal en la pelvis menor. Ante la pre- mediante TC. El manejo suele ser conservador.

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Traumatismo abdominal

Diafragma injuries AAST-OIS grades IV-V: a prospective study. Scand J Surg.


En un TA cerrado, la presin intraperitoneal puede 2007; 96(3): 214-20
aumentar entre 100 y 400 veces, con transmisin hacia las - Avarello JT, Cantor RM. Pediatric major trauma: an approach to
evaluation and management. Emerg Med Clin North Am. 2007;
cpulas diafragmticas. Las lesiones son ms frecuentes en
25(3): 803-36.
el hemidiafragma izquierdo (80-90%), ya que el hiato eso-
- Castellanos A, Fernndez I, De Diego EM. Evaluacin inicial y tra-
fgico favorece su desgarro y el hgado y el corazn prote- tamiento del traumatismo abdominal infantil. En El nio poli-
gen al hemidiafragma derecho. traumatizado. Evaluacin y tratamiento. J Casado, A Castella-
Clnicamente aparece dolor torcico y escapular, difi- nos, A Serrano, JL Teja. Ergon, Madrid 2004: 217-226.
cultad respiratoria, hipoventilacin y posible auscultacin - Coley BD, Mutabagani KH, Martin LC, Zumberge N, Cooney DR,
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El diagnstico es difcil. En muchas ocasiones se detectan (FAST) in children with blunt abdominal trauma. J Trauma 2000;
48: 902-6
en la revisin quirrgica asociada a otras lesiones abdomina-
les que requieren ciruga. Cuando son aisladas pueden pasar - Ekeh AP, Saxe J, Walusimbi M, Tchorz KM, Woods RJ, Anderson
HL 3rd, McCarthy MC. Diagnosis of blunt intestinal and mesen-
desapercibidas, pudiendo aos despus presentarse como una teric injury in the era of multidetector CT technologyare results
herniacin o incarceracin de vsceras abdominales. better? J Trauma 2008; 65(2): 354-9.
En la radiografa de trax se puede apreciar el borra- - Eppich WJ, Zonfrillo MR. Emergency department evaluation and
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estructuras abdominales, sonda gstrica en trax o neumo- Pediatr. 2007 Jun; 19(3): 265-9
trax y neumoperitoneo. La TC detecta la herniacin visce- - Holmes JF, Gladman A, Chang CH. Performance of abdominal
ral pero puede no detectar la rotura. La reparacin se rea- ultrasonography in pediatric blunt trauma patients: a meta-analy-
liza mediante laparotoma, quedando el abordaje median- sis. J Pediatr Surg 2007; 42(9): 1588-94.
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