CAPÍTULO 68 Infecciones de Transmisión Sexual (1) - 21-27

En
estos casos, la infección sintomática casi siempre cede después del embarazo (Sobel, 2007). Aunque no es el tratamiento preferido, una sola dosis
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oral de 150 mg de fluconazol no se considera teratógena. Los datos que muestran una pequeña relación con anomalías cardiacas son contradictorios,
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pero la evidencia reciente es tranquilizadora (MølgaardNielsen, 2013; Zhu, 2020). En 2019, la FDA identificó que los datos revisados no proporcionan
evidencia concluyente de un aumento del riesgo de aborto espontáneo o mortinato.
CUADRO 68–9
Fármacos intravaginales diarios en regímenes de siete días para candidosis vulvovaginal durante el embarazo
Nombre comercial Formulación
Clotrimazol
Clotrimazol Crema al 1%, 1 aplicador
Miconazol
Miconazol 100 mg, 1 supositorio
Monistat 7, Crema al 2%, 1 aplicador
Miconazole 7
Terconazol
Terazola Crema al 0.4%, 1 aplicador
aRequiere prescripción.
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Patogenia
El contacto sexual es el principal modo de transmisión de los virus de inmunodeficiencia humana: VIH1 y VIH2. El virus puede transmitirse por sangre
y las madres infectadas pueden contagiar a sus fetos durante el trabajo de parto y el parto o a través de la leche materna. El principal determinante de
la transmisión es la carga viral plasmática materna.
Para la transmisión sexual, la envoltura viral de VIH se une con las células dendríticas de la mucosa. Estas células presentan luego la partícula viral a los
linfocitos T específicos. El fenotipo de estos linfocitos se define por los antígenos glucoproteicos superficiales del cúmulo de diferenciación 4 (CD4). El
sitio CD4 sirve como receptor para el virus. Una vez infectados los linfocitos T CD4 se agotan en forma gradual, lo que causa una inmunodeficiencia
caracterizada por cuentas bajas de CD4 en sangre. En algunas personas infectadas con VIH, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) refleja
la inmunodeficiencia profunda que da origen a varias infecciones oportunistas y neoplasias.
El periodo de incubación desde la exposición hasta la enfermedad clínica es de tres a seis semanas en promedio. La infección aguda por VIH es similar
a muchos otros síndromes virales y casi siempre dura menos de 10 días. Los síntomas frecuentes, si los hay, incluyen fiebre, fatiga, exantema, cefalea,
linfadenopatía, faringitis, mialgias, náusea y diarrea. Una vez que los síntomas ceden, el grado de la viremia casi siempre desciende a un punto
establecido y los pacientes con la carga viral más alta en ese momento evolucionan con más rapidez al sida y la muerte. Según los CDC, el sida se define
por una cuenta de linfocitos T CD4 < 200 células/μl, un porcentaje de linfocitos T CD4 que representa < 14% del total de linfocitos por una de varias
enfermedades definitorias del sida (Selik, 2014). La vía de infección, la patogenia de la cepa viral, el inóculo viral inicial y el estado inmunitario del
hospedador influyen en la progresión.
Detección prenatal de VIH
En Estados Unidos, cerca de 5 000 mujeres con VIH tienen un parto cada año (Nesheim, 2018). Sin embargo, el número calculado de casos de VIH
adquiridos en el periodo perinatal ha descendido, y la tasa era de 0.9 por 100 000 nacidos vivos en 2018 (Centers for Disease Control and Prevention,
2020a). El declive se debe sobre todo a las pruebas prenatales para VIH y el tratamiento antirretroviral (ART, antiretroviral therapy) para la mujer y su
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recién nacido.
CAPÍTULO 68: Infecciones de transmisión sexual, Page 21 / 39
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Los CDC (2006b) y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2020f) recomiendan la detección prenatal de VIH con una estrategia de
exclusión voluntaria. En esta, la prueba para VIH se incluye de manera sistemática en las pruebas prenatales, pero la paciente puede rechazar esta
Detección prenatal de VIH
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En Estados Unidos, cerca de 5 000 mujeres con VIH tienen un parto cada año (Nesheim, 2018). Sin embargo, el número calculado de casos de VIH
adquiridos en el periodo perinatal ha descendido, y la tasa era de 0.9 por 100 000 nacidos vivos en 2018 (Centers for Disease Control and Prevention,
2020a). El declive se debe sobre todo a las pruebas prenatales para VIH y el tratamiento antirretroviral (ART, antiretroviral therapy) para la mujer y su
recién nacido.
Los CDC (2006b) y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2020f) recomiendan la detección prenatal de VIH con una estrategia de
exclusión voluntaria. En esta, la prueba para VIH se incluye de manera sistemática en las pruebas prenatales, pero la paciente puede rechazar esta
prueba. Las mujeres reciben información sobre el VIH, pero no están obligadas a firmar un consentimiento específico. Esta estrategia de exclusión
voluntaria ha elevado las tasas de prueba para VIH y se permite en la jurisdicción de todo Estados Unidos (Centers for Disease Control and Prevention,
2020b).
Se considera repetir la detección durante el tercer trimestre, de preferencia antes de las 36 semanas de gestación, en todas las mujeres embarazadas.
Se recomienda una nueva prueba en regiones con tasas de VIH superiores a 1 caso por 1 000 mujeres embarazadas evaluadas o en pacientes con
factores de riesgo. Estos incluyen reclusión en una prisión, consumo de fármacos inyectados, prostitución, sospecha o certeza de una pareja sexual
infectada con VIH, una nueva pareja o múltiples parejas sexuales y el diagnóstico de otra STI (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2020f).
La prueba inicial de laboratorio para detección de VIH es el inmunoanálisis combinado de antígeno/anticuerpo que detecta anticuerpos contra VIH1 y
VIH2, además del antígeno p24 de VIH1 (Centers for Disease Control and Prevention, 2018a). No se requieren más pruebas para especímenes que
resultaron negativos en el inmunoanálisis inicial, a menos que hubiera una exposición reciente a VIH conocida. El anticuerpo puede detectarse en la
mayoría de los pacientes menos de un mes después de la infección, por lo que una prueba de anticuerpos no puede descartar la infección temprana
por sí sola. En lugar de eso, para la infección primaria aguda por VIH es necesaria la identificación del antígeno central viral p24 o de RNA viral.
Los especímenes con un resultado “reactivo” (es decir, positivo) en el inmunoanálisis combinado de antígeno/anticuerpo deben analizarse mediante
un inmunoanálisis de anticuerpo que distinga entre los anticuerpos contra VIH1 y VIH2 (fig. 68–6). El inmunoanálisis para diferenciación de
anticuerpos VIH1/VIH2 proporciona resultados informados como positivos o negativos para anticuerpos VIH1, anticuerpos contra VIH2 o
anticuerpos contra VIH, no diferenciados. Si estos dos inmunoanálisis secuenciales (la detección inicial y el análisis de diferenciación) son
discordantes, se realiza una NAAT para VIH1, prueba cualitativa o cuantitativa de RNA de VIH (Centers for Disease Control and Prevention, 2018a).
FIGURA 68–6
Algoritmo para pruebas de VIH. Para especímenes reactivos en el inmunoanálisis inicial combinado de antígeno/anticuerpo y no reactivos o
indeterminados en el inmunoanálisis de diferenciación de anticuerpos contra VIH1/VIH2, se realiza una prueba de amplificación de ácido nucleico
(NAAT). Después de un inmunoanálisis de diferenciación de anticuerpos VIH1/VIH2 no reactivo, una NAAT de VIH1 positiva indica evidencia de
laboratorio de infección aguda por VIH1. Un resultado positivo en la NAAT para VIH1 después de un inmunoanálisis de diferenciación de anticuerpos
VIH1/VIH2 indeterminado indica la presencia de infección por VIH1 confirmada por NAAT de VIH1. Un resultado negativo en NAAT de VIH1 después
de un inmunoanálisis de diferenciación de anticuerpos VIH1/VIH2 no reactivo o indeterminado indica un resultado positivo falso en este
inmunoanálisis inicial. (Reproducida con autorización de Centers for Disease Control and Prevention, 2018a.)
En el parto, en las mujeres con estado VIH no documentado, debe realizarse una prueba de detección combinada de antígeno/anticuerpo de VIH de
cuarta generación en una muestra sanguínea. Un resultado negativo en esta detección no requiere confirmación. Sin embargo, en casos de exposición
reciente a VIH, hay que considerar intervenciones periparto para reducir la transmisión perinatal a pesar de la prueba negativa de VIH. Se recomienda
laboratorio de infección aguda por VIH1. Un resultado positivo en la NAAT para VIH1 después de un inmunoanálisis de diferenciación de anticuerpos
VIH1/VIH2 indeterminado indica la presencia de infección por VIH1 confirmada por NAAT de VIH1. Un resultado negativo en NAAT de VIH1 después
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de un inmunoanálisis de diferenciación de anticuerpos VIH1/VIH2 no reactivo o indeterminado indica un resultado positivo falso en este
inmunoanálisis inicial. (Reproducida con autorización de Centers for Disease Control and Prevention, 2018a.)
En el parto, en las mujeres con estado VIH no documentado, debe realizarse una prueba de detección combinada de antígeno/anticuerpo de VIH de
cuarta generación en una muestra sanguínea. Un resultado negativo en esta detección no requiere confirmación. Sin embargo, en casos de exposición
reciente a VIH, hay que considerar intervenciones periparto para reducir la transmisión perinatal a pesar de la prueba negativa de VIH. Se recomienda
repetir la prueba luego de un intervalo para descartar la infección muy temprana no identificada en la detección inicial. Con un resultado positivo en la
prueba para VIH de cuarta generación, se inician las intervenciones periparto y neonatales para reducir la transmisión perinatal. Estas incluyen
infusión intravenosa de zidovudina durante el trabajo de parto y omisión del amamantamiento, aunque la leche materna puede almacenarse hasta
tener los resultados de la prueba confirmatoria (Panel on Treatment of Pregnant Women with VIH Infection and Prevention of Perinatal Transmission,
2021). Las intervenciones se continúan hasta conocer los resultados de una prueba de diferenciación de anticuerpos, y la prueba cualitativa y
cuantitativa de RNA, si está indicada. Las intervenciones pueden interrumpirse si las pruebas confirmatorias son negativas. Para confirmar un
resultado positivo de cualquier prueba de VIH inicial se usa el algoritmo de pruebas de laboratorio de la figura 68–6 y se inicia con el inmunoanálisis
combinado de antígeno/anticuerpo.
Transmisión vertical
La carga viral y las tasas de infección neonatal tienen una relación directa. En una cohorte, la infección neonatal fue de 1% con < 400 copias/mL y de
23% cuando los valores de RNA viral materno eran > 30 000 copias/mL (Cooper, 2002). Entre 2 615 recién nacidos de madres que tomaban ART antes de
la concepción y durante el embarazo, no hubo casos de transmisión vertical cuando la carga viral materna era < 50 copias/mL al momento del parto
(Mandelbrot, 2015). Sin embargo, se ha observado transmisión de infección con VIH con todos los niveles de RNA de VIH, incluidos los que no eran
detectables con las pruebas vigentes. La transmisión transplacentaria de VIH puede ocurrir en fase temprana y el virus se ha identificado incluso en
especímenes de abortos electivos (Lewis, 1990). Kourtis et al. (2001) calcularon que 20% de la transmisión vertical ocurre antes de las 36 semanas de
gestación, 50% en los días anteriores al parto y 30% durante el parto. Las tasas de transmisión por amamantamiento pueden ser hasta de 30% a 40% y
se relacionan con una carga viral elevada (Kourtis, 2006, 2007; Slyker, 2012). En personas no embarazadas, las STI concomitantes y la transmisión
horizontal de VIH están vinculadas. La evidencia también sustenta que las tasas de transmisión vertical pueden aumentar con STI concomitantes
(Schulte, 2001; Watts, 2012).
Atención prenatal
Las mujeres embarazadas infectadas con VIH requieren atención especial y se atienden en consulta con médicos con interés especial en este campo.
Un recurso adicional es la línea telefónica National Perinatal VIH Hotline (18884488765), que proporciona consulta gratuita prenatal, intraparto y
posparto a los profesionales de la salud. En el Parkland Hospital, una mujer embarazada con VIH se somete a una evaluación inicial con lo siguiente:
Pruebas de laboratorio prenatales regulares que incluyen creatinina sérica, biometría hemática completa y detección de bacteriuria.
Cuantificación de RNA de VIH plasmático, que establece el valor de la “carga viral”, y prueba de resistencia antirretroviral si la carga viral es de al
menos 500 a 1 000 copias/mL.
Recuento de linfocitos T CD4.
Detección de infección por clamidia, gonorrea, sífilis y tricomonosis, si no se había realizado antes con un nuevo diagnóstico de VIH
Concentraciones séricas de aminotransferasas hepáticas.
posparto a los profesionales de la salud. En el Parkland Hospital, una mujer embarazada con VIH se somete a una evaluación inicial con lo siguiente:
Pruebas de laboratorio prenatales regulares que incluyen creatinina sérica, biometría hemática completa y detección de bacteriuria.
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Cuantificación de RNA de VIH plasmático, que establece el valor de la “carga viral”, y prueba de resistencia antirretroviral si la carga viral es de al
menos 500 a 1 000 copias/mL.
Recuento de linfocitos T CD4.
Detección de infección por clamidia, gonorrea, sífilis y tricomonosis, si no se había realizado antes con un nuevo diagnóstico de VIH
Concentraciones séricas de aminotransferasas hepáticas.
Detección serológica de HSV1 y HSV2, citomegalovirus, toxoplasmosis y virus de hepatitis B y C.
Radiografía torácica basal.
Prueba de tuberculosis con prueba cutánea de derivado proteínico purificado o prueba de liberación de interferón γ.
Valoración de la necesidad de vacunas neumocócica, de hepatitis A, hepatitis B, Tdap, COVID19 y gripe.
Valoración ecográfica para establecer la edad gestacional.
Durante el embarazo, el riesgo de transmisión de VIH no parece aumentar con la amniocentesis u otros procedimientos diagnósticos invasivos en
mujeres que reciben ART efectivo con supresión viral (Floridia, 2017). Para las mujeres que no reciben ART, el riesgo aumenta casi al doble
(Mandelbrot, 1996). Si se realiza la amniocentesis, deben hacerse esfuerzos por evitar el paso por la placenta (Panel on Treatment of Pregnant Women
with VIH Infection and Prevention of Perinatal Transmission, 2021).
Tratamiento antirretroviral
En general, la estrategia ideal para suprimir la carga viral y reducir al mínimo la transmisión vertical de VIH incluye 1) ART preconcepcional, 2) ART
prenatal, 3) continuación intraparto del régimen ART oral prenatal más zidovudina IV y 4) profilaxis con ART en el recién nacido. El ART se recomienda
para todas las mujeres embarazadas con infección con VIH y debe iniciarse lo más temprano en el embarazo posible. El tratamiento reduce el riesgo de
transmisión perinatal, al margen de la cuenta de linfocitos T CD4 o el nivel de RNA de VIH. Hay que hacer énfasis en el cumplimiento con el régimen
para ayudar a prevenir la resistencia viral a los fármacos. Las embarazadas se tratan con al menos tres fármacos antirretrovirales (ARV).
El Panel on Treatment of Pregnant Women with VIH Infection and Prevention of Perinatal Transmission (2021) emitió guías para cuatro situaciones
distintas durante el embarazo (cuadro 68–10). Los siguientes párrafos resumen estas recomendaciones.
CUADRO 68–10
Recomendaciones para el uso de antivirales contra VIH durante el embarazo
Situación
Recomendaciones
clínica
Toma ART y Continuar los fármacos actuales si la supresión viral es adecuada y la paciente los tolera
se embaraza
Sin ART Iniciar ART: combinar dos NRTI con un PI reforzado con ritonavir o un inhibidor de la integrasa
previo – Combinaciones dobles de NRTI preferidas: abacavir/lamivudina, fumarato disoproxilo de tenofovir (TDF)/emtricitabina, o
TDF/lamivudina. Si se usa abacavir, se realiza prueba de HLAB*5701 para identificar la posibilidad de reacción de hipersensibilidad
– PI preferido: atazanavir/ritonavir o darunavir/ritonavir
– Inhibidor de la integrasa preferido: dolutegravir o raltegravir. El dolutegravir no debe administrarse en las 2 h próximas a las
vitaminas prenatales, hierro o calcio
ART previo, Iniciar ART, el régimen se basa en los antecedentes terapéuticos y las pruebas de resistencia
pero no
actual
Sin ART y en ZDV IV (véase Atención intraparto, más abajo)
CAPÍTULO 68: Infecciones de transmisión sexual,
trabajo de Page 24 / 39
parto
Atención Véase la lista de detección prenatal
El Panel on Treatment of Pregnant Women with VIH Infection and Prevention of Perinatal Transmission (2021) emitió guías para cuatro situaciones
distintas durante el embarazo (cuadro 68–10). Los siguientes párrafos resumen estas recomendaciones.
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CUADRO 68–10
Recomendaciones para el uso de antivirales contra VIH durante el embarazo
Situación
Recomendaciones
clínica
Toma ART y Continuar los fármacos actuales si la supresión viral es adecuada y la paciente los tolera
se embaraza
Sin ART Iniciar ART: combinar dos NRTI con un PI reforzado con ritonavir o un inhibidor de la integrasa
previo – Combinaciones dobles de NRTI preferidas: abacavir/lamivudina, fumarato disoproxilo de tenofovir (TDF)/emtricitabina, o
TDF/lamivudina. Si se usa abacavir, se realiza prueba de HLAB*5701 para identificar la posibilidad de reacción de hipersensibilidad
– PI preferido: atazanavir/ritonavir o darunavir/ritonavir
– Inhibidor de la integrasa preferido: dolutegravir o raltegravir. El dolutegravir no debe administrarse en las 2 h próximas a las
vitaminas prenatales, hierro o calcio
ART previo, Iniciar ART, el régimen se basa en los antecedentes terapéuticos y las pruebas de resistencia
pero no
actual
Sin ART y en ZDV IV (véase Atención intraparto, más abajo)
trabajo de
parto
Atención Véase la lista de detección prenatal
prenatal
Iniciar ART lo más pronto posible
Para aquellas con RNA de VIH > 500–1 000 copias/mL, solicitar prueba de resistencia a fármacos antirretrovirales de VIH, pero no retrasar
el inicio del ART mientras se esperan los resultados
Repetir prueba de RNA de VIH 2–4 semanas después de iniciar (o cambiar) el ART; cada mes hasta que los valores de RNA sean
indetectables; luego al menos cada 3 meses; por último a las 34–36 semanas de gestación para planeación del parto
La cuenta CD4+ debe vigilarse en la visita prenatal y cada 3–6 meses
Atención Si el nivel de RNA de VIH es > 1 000 copias/mL o se desconoce, planear el parto por cesárea a las 38 semanas de gestación antes del
intraparto trabajo de parto o ROM
Si el RNA de VIH es > 1 000 copias/mL o se desconoce, pero ya inició el trabajo de parto o hay ROM, los beneficios del parto por cesárea no
son claros y los planes del trabajo de parto se individualizan
Si el valor de RNA de VIH es ≤ 1 000 copias/mL, se permite el parto vaginal; el parto por cesárea no se recomienda en forma habitual
Iniciar ZDV IV, a menos que se cumplan los siguientes criterios: toma un régimen ART oral prescrito, valor de RNA de VIH < 50 copias/mL a
las 34–36 semanas de gestación o 3–4 semanas antes del parto
El régimen es impregnación con dosis de 2 mg/kg IV durante 1 h, luego 1 mg/kg/h hasta el parto
La ZDV IV debe iniciarse 3 h antes del parto por cesárea programado
Las que toman ART oral prenatal deben continuarlo durante el trabajo de parto con pequeños sorbos de agua
ART, tratamiento antirretroviral; NRTI, inhibidor nucleosídico de la transcriptasa inversa; ROM, rotura de membranas; ZDV, zidovudina.
Adaptado a partir de Panel on Treatment of Pregnant Women with VIH Infection and Prevention of Perinatal Transmission, 2021.
Primero, a las mujeres que ya toman ART al inicio del embarazo se las alienta a continuar con su régimen si la supresión viral es adecuada y si el ARV es
El régimen es impregnación con dosis de 2 mg/kg IV durante 1 h, luego 1 mg/kg/h hasta el parto
La ZDV IV debe iniciarse 3 h antes del parto por cesárea programado Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE
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Las que toman ART oral prenatal deben continuarlo durante el trabajo de parto con pequeños sorbos de agua
ART, tratamiento antirretroviral; NRTI, inhibidor nucleosídico de la transcriptasa inversa; ROM, rotura de membranas; ZDV, zidovudina.
Adaptado a partir de Panel on Treatment of Pregnant Women with VIH Infection and Prevention of Perinatal Transmission, 2021.
Primero, a las mujeres que ya toman ART al inicio del embarazo se las alienta a continuar con su régimen si la supresión viral es adecuada y si el ARV es
seguro y tolerado. La didanosina, la estavudina y la dosis completa de ritonavir, que difiere de las dosis de ritonavir como refuerzo, son excepciones
debido a su toxicidad en el embarazo, pero no por efectos teratógenos. La combinación lopinavir/ritonavir ya no se recomienda debido a los riesgos
de parto prematuro y recién nacidos pequeños para la edad gestacional.
Segundo, las mujeres que nunca han recibido tratamiento antirretroviral (sin antirretroviral previo), reciben ART sin importar el trimestre. En general,
el régimen inicial incluye dos inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa formulados en un solo medicamento más un inhibidor de la
proteasa reforzado con ritonavir o un inhibidor de la integrasa.
Tercero, en las mujeres que ya recibieron tratamiento antirretroviral con anterioridad, pero no lo toman al momento, deben realizarse pruebas de
resistencia del VIH porque el ART anterior eleva el riesgo de resistencia farmacológica. Sin embargo, el ART se inicia antes de recibir los resultados de
estas pruebas. En este caso, la selección inicial del ART debe considerar los resultados de cualquier prueba anterior de resistencia, si existe; el régimen
ART previo; y las guías vigentes para ART en el embarazo, es decir, las destinadas a mujeres sin ART previo. Más tarde, el régimen inicial puede
modificarse con prueba de resistencia farmacológica.
Para estas tres categorías de mujeres que toman ART prenatal, la vigilancia terapéutica se indica en el cuadro 68–10. La mayoría de las pacientes con
respuesta viral adecuada tiene al menos un descenso de 1log en la carga viral una a cuatro semanas después de iniciar el tratamiento. Los nuevos
inhibidores de la integrasa reducen con rapidez la carga viral y son útiles para mujeres que se presentan tarde a la atención prenatal (Lockman, 2021).
En aquellas que no alcanzan este grado de declive, se evalúa el cumplimiento, se revisan las pruebas de resistencia y se considera la modificación del
ART.
Durante el trabajo de parto y el parto, un régimen ART oral se continúa con pequeños sorbos de agua. Además se administra zidovudina IV a las
mujeres durante el trabajo de parto y antes del parto por cesárea. Una excepción a esta adición es la paciente que cumple de manera estricta con su
régimen ART oral prescrito y tiene un valor de RNA de VIH documentado < 50 copias/mL a las 34 a 36 semanas de gestación o tres a cuatro semanas
antes del parto. En el Parkland Hospital, los autores administran zidovudina IV intraparto a todas las mujeres con VIH, sin importar la carga viral. Se
infunde una dosis de impregnación de 2 mg/kg durante una hora y se continúa con 1 mg/kg/h de zidovudina hasta el parto. Las mujeres con VIH que se
someten a parto por cesárea programado reciben la dosis de impregnación de zidovudina IV, seguida por 2 h más de tratamiento de mantenimiento
continuo, un total de 3 h de zidovudina IV antes de una cirugía.
El cuarto grupo incluye a las mujeres que se presentan en trabajo de parto y no toman un régimen ART. Estas mujeres reciben zidovudina IV intraparto,
tal y como se describió.
Planeación del parto
En algunos casos, el parto por cesárea reduce las tasas de transmisión prenatal de VIH (International Perinatal VIH Group, 1999). El American College of
Obstetricians and Gynecologists (2020c) sugiere analizar y recomendar el parto por cesárea programado para las mujeres infectadas con VIH y carga
de RNA de VIH1 > 1 000 copias/mL. El parto programado se recomienda a las 38 semanas de gestación en estas mujeres para evitar el trabajo de parto
espontáneo. El tratamiento de mujeres con carga de RNA de VIH1 > 1 000 copias/mL o carga viral desconocida que se presentan en trabajo de parto o
con rotura de membranas se individualiza. Para estas pacientes se recomienda la zidovudina IV, como se describió antes. En caso de trabajo de parto
temprano, es preferible el parto por cesárea al vaginal.
Para las pacientes con RNA de VIH ≤ 1 000 copias/mL, no se recomienda el parto por cesárea para reducir el riesgo de transmisión vertical de VIH y es
improbable que confiera un beneficio adicional a las mujeres que ya toman ART y mantienen la supresión viral (Briand, 2013; Jamison, 2007). El
objetivo en este grupo es el parto vaginal y es adecuado esperar el trabajo de parto espontáneo. El trabajo de parto no se induce para prevenir la
transmisión perinatal de VIH.
Durante el trabajo de parto, la rotura artificial de las membranas, la colocación de electrodos en la piel cabelluda fetal, la episiotomía y el parto vaginal
instrumentado se realizan para indicaciones obstétricas estándar, pero de ser posible se evitan en las mujeres con carga de RNA viral detectable
(Peters, 2016). El aumento del trabajo de parto se usa cuando sea necesario a fin de acortar el intervalo hasta el parto y ayudar a reducir más el riesgo
de transmisión. Respecto de los beneficios descritos en el capítulo 27, el pinzamiento tardío del cordón en los recién nacidos prematuros es aceptable
y puede considerarse para los recién nacidos de término. La analgesia neuroaxial es apropiada. La mejor forma de tratar la hemorragia posparto es
con oxitocina y análogos de la prostaglandina. La metilergonovina y otros alcaloides del cornezuelo tienen interacciones adversas con los inhibidores
de la transcriptasa inversa y la proteasa, y producen vasoconstricción grave.
objetivo en este grupo es el parto vaginal y es adecuado esperar el trabajo de parto espontáneo. El trabajo de parto no se induce para prevenir la
transmisión perinatal de VIH.
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Durante el trabajo de parto, la rotura artificial de las membranas, la colocación de electrodos en la piel cabelluda fetal, la episiotomía y el parto vaginal
instrumentado se realizan para indicaciones obstétricas estándar, pero de ser posible se evitan en las mujeres con carga de RNA viral detectable
(Peters, 2016). El aumento del trabajo de parto se usa cuando sea necesario a fin de acortar el intervalo hasta el parto y ayudar a reducir más el riesgo
de transmisión. Respecto de los beneficios descritos en el capítulo 27, el pinzamiento tardío del cordón en los recién nacidos prematuros es aceptable
y puede considerarse para los recién nacidos de término. La analgesia neuroaxial es apropiada. La mejor forma de tratar la hemorragia posparto es
con oxitocina y análogos de la prostaglandina. La metilergonovina y otros alcaloides del cornezuelo tienen interacciones adversas con los inhibidores
de la transcriptasa inversa y la proteasa, y producen vasoconstricción grave.
Atención posparto
Las tasas de transmisión vertical aumentan con el amamantamiento y este casi nunca se recomienda para mujeres con infección con VIH en Estados
Unidos, donde la fórmula es muy accesible (Committee on Pediatric AIDS, 2013). En países con privaciones nutricionales, en los que las enfermedades
infecciosas y la desnutrición son las principales causas de muerte infantil, la Organización Mundial de la Salud (2016) recomienda amamantamiento
exclusivo durante los primeros seis a 12 meses.
El Panel on Treatment of Pregnant Women with VIH Infection and Prevention of Perinatal Transmission (2021) recomienda de manera enérgica que no
se interrumpan los regímenes de ART después del parto, sino que se continúen de por vida por las ventajas de la supresión viral. Lo ideal es que todas
las que planean un embarazo reciban ART y tengan una carga viral menor al valor detectable antes de la concepción. Como beneficio, la supresión de
la carga viral entre los embarazos se relaciona con menor transmisión vertical en un embarazo ulterior (French, 2014; Stewart, 2014). Un dato
tranquilizador para las que buscan un embarazo posterior, es que cuando el ART está disponible, un nuevo embarazo en una mujer saludable con VIH
no tiene un efecto significativo en la progresión de la enfermedad (Calvert, 2015). La transición posparto a la atención general para VIH es crucial para
mantener la supresión viral (Swain, 2016).
Prevención
Para los adultos sin infección con VIH, pero con riesgos para contraerlo, la USPSTF (2019b) recomienda ofrecer profilaxis posterior a la exposición
(PrEP, preexposure prophylaxis) para reducir el riesgo de contraer VIH. Los factores de riesgo para las mujeres con actividad heterosexual sin infección
con VIH son una pareja con VIH, sífilis o gonorrea en los seis meses anteriores, y el uso inconsistente del condón con una pareja de alto riesgo. Esta
última es una pareja que consume drogas inyectables o con muchas otras parejas sexuales. La guía actual de los CDC (2018b) subraya el uso de ART
para lograr la supresión viral en la pareja infectada y el uso de métodos de barrera como principales herramientas para prevenir la transmisión
horizontal. Sin embargo, se considera la PrEP para la persona negativa para VIH, incluso durante el embarazo, para reducir el riesgo de contraer VIH y
también de transmisión vertical. La PrEP con fumarato disoproxilo de tenofovir (TDF)/emtricitabina por vía oral todos los días es aceptable durante el
embarazo y se recomienda, sobre todo si la carga viral de la pareja infectada se desconoce o no está suprimida. Se refuerza el uso de métodos de
barrera.
Para la concepción en parejas discordantes respecto del VIH, existen tecnologías para reproducción asistida. En situaciones con bajos recursos, las
estrategias aceptables combinan métodos de concepción más seguros. Estos incluyen combinaciones de tratamiento para lograr la supresión viral en
la persona seropositiva para VIH, PrEP para la persona seronegativa, detección y tratamiento de STI, actividad sexual sin condón programada durante
los días de máxima fecundidad y la autoinseminación (American Society for Reproductive Medicine, 2021; Schwartz, 2019).
Si no se desea un embarazo, se analizan las opciones anticonceptivas (cap. 38). La asesoría también incluye educación para reducir comportamientos
sexuales de alto riesgo a fin de prevenir la transmisión o adquisición de VIH, y reducir la adquisición de otras STI.
REFERENCIAS
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Allsworth JE, Peipert JF: Prevalence of bacterial vaginosis: 2001–2004 National Health and Nutrition Examination Survey data. Obstet Gynecol
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Database Syst Rev 10:CD011701, 2016 [PubMed: 27696372]
American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care, 8th ed. Washington, 2017
American College of Obstetricians and Gynecologists: Expedited partner therapy in the management of gonorrhea and chlamydial infection.
Committee Opinion No. 737, June 2020a

CAPÍTULO 68 Infecciones de Transmisión Sexual (1) - 21-27

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CAPÍTULO 68 Infecciones de Transmisión Sexual (1) - 21-27

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