Capitulo 194 + Bronquioiitis aguda IRRROEES BRONQUIOLITIS AGUDAPARTE xill« Enfermedades del aparato respiratorio 1000 Fa 194-1, Heneficacon dl VRS. Vilarcia Region Metropoltan 2004-2008, ‘mumano es un agente de recente deseupcon en el mundo y tambien en rvesto pis. Su epidemiologia esta comenzando a etude y. aunque la informacion dspontble todavia es escasa, parece tener un comnportaiento pli al gual yu hn wt virus De acerdo con algunes informed, ol [NV pode ser el agente causal de hasta un 20% de las bronguiltis ne ‘monias no causadas por VSR en ous pases. En nuesto pais durante este fo 2008 se a observa in aumento dela cculacion de NV. abulble Alespaci libre dejado por el VSR que present un reduco protagoismo epi: «démico durante el perodo invernal EL VSR peneta por las conjuntvas oculresy fsas nasales para Infect cl acto respiratorio superior. uc inaceulr pei infect las clas ‘ontiguas a través de Canales sin que ésta sean necesaramente desta. De este modo el virus se replica con rapldez hacia la via area tal yl ang viral alcanza su maximo en pocs horas. Durante esta etapa de la infeccion Jos sintomas que presenta ef actane corespenden a mariestaionesrespi- annrine minimae ems coe. tne y congratian nialmente La eSpuesta lnmuara innata del huésped esl nica akemaiva de deensa, pero una ‘vez que la Infecion ha progresado acta la via aérea Inferior, la respuesta inmuntaia adapeativa se ha logrado activa. Esta respuesia condicona un Imporanterelutamieno celular en la via tea, lo que ademas produce gran eect Inamac, dio eptell gue progresa con edema de la pated cpa dela via area e hipersereién. En forma secundaria aparece broncoconsticin, acumulacin de moco y dette celuares (fg. 194-2). Ets fctresexpl- an ln obetrucign de a via ven paqueia ls apart do ign clini oma sblancias 0 crepitacones. Debido queen el latante las comunicaio- nes ineralveolares nose han desamolladoy aque exist un exoeso de gln- dulas mucosas que producenhipesecrecén la posiblidad de desalarate- lecasas aumenta. Los fenmenos antes desctitos expican la aparcén de hipoxemiay lego segldamentepolinea, deforma compensator. En esta capa el tastomo acio-hase mas probable es alalosis respirator leve. La Drogresisn del compromiso respiratorio explca a apancon de reraccén Htercostal y el uso de musculatura acesoria. En parte esos signos lines son tefleo de una menor distensiisad pulmonar tant por el aumento de la resbienia de a via atea como por atapamiento alveolar En tanto exist ‘mayor progeso de la enfermedad aparece progresivamente acidosis respra~ tora ol paiente puede desarolar insuciencia respratoia agua hasta et ‘pro respitaorio, Dependienda de a raider con que a inerionprngresa Y e los mecanismos de defensa que el lactante pueda activa, la enfermedad progesa hacia el empearamiento ola establidad. Las infeciones pr virus PL ‘9 MNV presentan caracteiticas similares als del VSR en cuanto a mecanis- nos fsopatolgcs. ‘Con excepcion de los pacientes con factores de sesgo. no se han estabe cdo parimetos que puedan predece una progresin hacia la insufcencia ‘esptatra en nines sanos. Se fendmeno ha sido objeto de ran dscusion en fos itios aos. Algunos autres defenden la dea de que soo la infec- cn por un virus agesivo condlcionara la gravedad dela bronguilts, teas yue tos autores senten que el paciene estara predspuestoo tn dia una tendencia gentica acomporarse de una u ota forma, indepen te de a infec por VSR. En esta linea se han descito reientemente din tos polimodimos que padi expla, al menos pariamente na espe ta diferente en individuos genétcamente susceptible. Los poimorismos de 1 slo aulestdo ($NP) son los mas comunes ene genoma, pero ls de real imporancla son aquellos que provocan un cambio enla func de la rote ina o en si conformacion.Algunes elempls de SNP se han destito en pro- teinas de sefalizacin inracellar como IL-4 o IL-8 que han ayudado a entender parialmente su fsiopatologia. La brongucliis grave esta asolada fun aumento dela proaucoon de IL, ctecna que se upera como parte Jimporane de la respuesta inmuritaia inna con a dea de atraer mayor ‘amidad de neu a a via aérea que peta la eiminacion de vis. Feo estas rismas cluas poducen también mayor inflamacin y dao ep tell. Asien pacientes con bronguits rave se describis mayor producion de en aquellos lacants cuya condiciones homocgota (alelos AA) com=Detrtos celulares Excesiva produccion de mucus Necrosis del epitelio respiratorio Capitulo 194 + Bronquiolits aguda RICE Infitracion celular de la submucosa Fla, 198-2 Ateraconesfsionatoléicas delete respiratorio durante la bronquotis wat parada con la condiionnetercigota (alos AT) u homecigoa (alles), En forma sila, la lronguilitis grave est ascciada aun aumento dela pro uccin de IL-4, como pane de la respuesta inmuntara adapativa. En este aso ¢ aumento de ctocna I-4 se asoia a bronqulis grave ante la px Sencla de os alelos $90¢ y $98t en comparacin on formas mis eves cuan- estos alelos no estn presents, La idea que sustentan estas asceiaiones tension tiene sentido y na contadicenecesariamiente la probable agrestv dad del virus, Mas bien confirma el modelo de muchas enfermedades en las gue la respuesta genética individual de nino se veriaclaramenteinfluenca a por un factor ambiental (VSR) que ocasionaria una expresin srave de la enfermedad, Los sintomas y signos clinics de fa bronquilits en el lacante son Ines: Sniaiaeneaalecdeiemiie a guanearamner Ssacados a flere de baja magrtud. Luego de dos aes das aparecen to, palipneay rechazo del alimento. En general, cl momento dela consulta coin ‘Secon este momento y enol examen es evidentela presencia de taguipns, ‘spiracion audible, eraccon intercostal siblancias que suelen manifesta ‘ten espraién. La presencia de creptacionesen la ausculacion del trax es frecuentey esta eacionada con el aumento de secreciones en la via area. A smedida que la enfermedad peogtesa las sianos se hacen mas categorices y Cron evidentes. La aparcon de canosis denota hipoxemia, as como la presencla de alete nasal, uso de musculatura aezesovao reaction intercostal evide: te, ELiorax en general se encuentra aumentado en su diametroanteroposte- ot, descr ei ne € hipssony, lo ye detnina descenso viscera puede en forma equivoca despertarlasospecha de hepatomeyalia oespleno megala. 1a evaluacia dela gravedad clinica de episodio se puede realzr en for ‘ma sencila y con mucha repoducibiad usando el puna clinic de Tal (cuadro 194-2). Esta herramienta permite cbjvar la gravedad en forma muy fidedina y a uavés de asignar un puna es postble deteminar co ducts terapeuicas. El sistema de puntje se ocupa en forma generalizada en atencén pimatay secundaiay ha demostado tener una muy baja vai lida imterobservado. El punaje de Tal es una heramienta muy dal en a evaluacon dela respuesta al tratamiento broncxlatador. Para apiar este sistema de puntajees fundamental considera iguales condiciones en forma ‘asa y posterior a la intervencon realizada con el fn de objeivar de moo "gus su fet. Lo cs se dc couplet el ce at racin arterial de oxigeno on la que presenta buena coracin, EL diagnéstco de la bronguolises clin v se define con cies de este tip, Las examenes de laboratoio son elementos que apayan esta sospecha 1 a5 sas | Sto alfina de a eapiracion Pereralcon elanto | i) subcostal i 2 56.70 46-60 | Esoracion.insoracon con estetosconio | Periralen reooss | (ws) Suncast nteral 3 > >60 | sprain, inssracon sn estetoscanoPARTE Xill » Enfermedades del aparato respiratorio Fa, 198-3, acloarafias anteroposterior v tera de trax, Se obsena iperinsuiaconeigenes interstices lateral Y pemniten contimar la enologia 0 descanardiagnestios alternatives. La idenicacion vil es un examen muy itil para pedir el undo clinico de ‘un Jactante con sintomasrespiratovios, pero prescndble cuando la epideia dad de obtener un resultado posivo es alta. Se sla cuando el paiente tiene iesgo de hosplalizacon o s existe un curso clnco inhabit grave {que hace necesaro vrifear st elo La radiograla de trax tene bajo renimient y no debeia slictarse en foma rutinara. Los hallazgos radolégicos mas frecuentes son la presencia de hipernsulacin, imagenes intestciales periaesbilateraes y ateleta ‘as Subsegmentatias (fg. 194-3). La presencia de consoldacién alveolar en Ja radigratia planta el diagnésco de neamonia, peo en toda crcunstancia debe primar la impresin clinica. En pases desarollados se ha informado e ‘Sit como principal agente causante de neumenia en rinos menores de dos as, dando cuenta dl 50% de oral, Ousseximenes generals como hemo- ‘gama, velocidad de sedimentaciin 0 protena Creactva. son muy inespei- cosy slo ivon de exenacion general o cuande ze 2orpeca una compl cacgn en la evolicin clinica de un pacente {La bronquolits es una enfermedad que puede confundise fcimente con ‘owas entdades. Aun a ef dagndstio se debe fundamenta en os sintomas ¥ signs clinics queen ef nino predominan, Primero deberos considera el diagnéstco diferencia de esta condicén como episodio ic. nesta stua- clon la radoioga puede set uu para dstngul la presencia de neumonia, como fenémeno clnico predominate. La neumonia por VSR suce ser de ompeomis dfs y pinciplmenteiterstical. La distncin puede ser ain mde dif oda ver que Ia interpetacin radoliglea tendo a confundir a rrichos eines con terminos incorrectas come “neumonits","neumopatia” (0 -bronconeumonia”. Cuando la eumona es secundala al VSR no Se just fca un tatamiento dsinto. Sin embargo. sl el esudlo viral para VSR es negatvo, se debe consdear la identifica de influenea,cuya presencia ica es indstnguible peo susceptible de tratamiento con antivirals. En forma simlla, sso se recomienda el uso de antbidicos ane la sospecha de infec bacierana En segundo lugar debemos considerareneldagndstio diferencia la posi- bildad de que este episodio clinicamente descrto sea una exaoerbacion de una enfermedad conic 0 el comienzo de ésta (uaro 194-3). Cuando tata de un episodio recutente (en general defnio como mas de tes) la posbildad de que exista una enfermedad de este tipo aumenta, aunque muchos laces presenran epsodos sans deseralesades por infec nes vires que luego mejoran con la edad en forma espontnea Estos ep- Socios de cbstrucién brongualcuya inlamacisn predominant es de tipo fewtotlicn son inditngubleadaods st punts de vst cco de ae wxacee baciones del asma cuya inlamacion es de tipo eosnofca, Silos episodio tenden alocllzar su compromiso en algin Segmento pulmonar, es neces slo investizar la exstencla de aspiracén de cuerpo exrafo o ateracones anatémicas congas, Stel compromisa es dius, el dagndstc diferencia es mds amplo¥ jsticara un estudio mas precise para conimar 0 descat- tar las demas posblidaes enumeradas. El atamiento de bronquilis veal es de sstén puesto que no exis hasta 1 momento actual tatamiento especifco. Las medidas preventivas mas imporantes para evita Ia infec vial yeu mayor gravedad fon un buen aseo de manos, evar lanes de la Va area (especaiente el taba) y priodza la allmentacén oon lactancia matema Para la bronquis eve una hea hidaacin, aseo mac ferent. uso de broncoatadores una ob servacin ekadsa son medida de sastn de faci implementaion en domi- clio, La hospalizacion se debe consderar ante un cuatro de mayor grave dad (ado 194-4). En estos cass, se deben consierar las meds que ‘Asma dol actante Disolsiabronccoulmonsr ‘Tanveomalacaroroncomatioa Carcopatiacongénita con hiperuo Tefuo pastroesofanca/aspracon pumanar {Cuerpo etrafo dea vie ares bros ultica Waiformaén congénitaHidratacion {a bronguitis puede interericon una buena hidrataciény alimenacin bid al exceso de trabajo respiratorio que se necesita para compensar la cbsimcion generada en la via aétea pequefa. Es necesrioasegurar una Jdiatacion tanto por via enteral o parenteral de mexo de inj a Mi cain de sereclones y en consecuenla su eliinacin de la via area ‘oxigenoterapia Eltatamiento de toda condicion que provoca hipoxemiaexig su concn ‘on anore suokmentario de oxieno hasta alcanaac un nivel de satwacén Serial de oxigeno (S20,) equivalent a una PaO, > 60 mm Hg. Este valor fila ene 520, 95 y 95%. Fl apore se debe consderar en ol content del ‘acentepuesto que depended de factores como la severidad de enfermedad, ‘Si momento evolutivo y si existe 0 no anemia, El oxigeno se debe adminis ‘rar siempre humdifcado ya sea através de una cinula nasal ses necesa- fa una mayor concenracin, através de una mascara io Ventu. Bl uso de Ta es menos recemendado debido a la inmovllzacion que condxiona ene fio y al mayor Nujo de oxigeno necesario para cbenerniveles adecuados. Eliminacién de secreciones Labronguiolitisaguéa vial afecta a lactantes poquehos que no poseen un buen ref tusizeno ni son capaes de dew la gran canta de secrecio= ‘acumuladas en la via aéea. Este estado de hipersecrecion puode llega a sr.unfacorimporante en el aumento de la resistencia al yp, en especial fn la via area supeiot En estas condiciones un constante aseo nasal y Feongeo asccado a técnicas de faiacion en a eliminacion de serecones ‘pede dsminuir en forma importante el abajo respiratorio. Se ha descr ka ‘asprcionnasofaringea y algunas ténicas kndslcas como ules con ese, or co lado las manibras de ercusion y compresion torclaestavian cn talndcadas por el resgo de desencadenar obstrucion de la via area. Re- ‘Gentemente ha aparecidoevidecia para el uso de solucion hiperténcaal 3% febulzada para favorser la elminacion de scrciones, EI mecanisma de cen propuesto es a través de un efecto osméio al disminui el edema deka submucosa en la via aérea. Una revision Cochrane aprucha su utlidad en ‘a pdctia clinica sin efectos aversos demostrados. Broncodilatadores ‘La utizacion de broncolatadores ha sido muy’ cuestonada, aunque pet- ise como el tratamiento mas uilzad en todo el mundo, La mayor pate de [Bevidenca que promueve el uso de boncolatadares se origina en estudos = ulizan punts clincoe de graves. Cation quc han Inova nh a de la funcién pulmonar con el uso de broncdlatadores sel han derios- ‘zado pequefos cambios cuestonados por su relevancia clinica. En una revi- Son exhaustva de In evidencia enn respern al uso de hetaagenistas se encontré una respuesta teraputica dlscreta oon el uso de dstintosbroncod- Jeradores. in mis, est desert un efecto de empeoramleno producto de sna aeracin de laeacin ventlaion-perfusion que aparece en un poren- ‘ie de pacientes. Sobre la base de la opinion de experts se recomienda el Capitulo 194 + Bronquiolitis aguda uso de salbutamol como la droga de primera linea en e programa nacional thileno de infecciones respatoias aguias (RA). La recomendacion es ‘omenzar con tratamiento broncodtador y evalua la respuesta clinica us zando el punta cinco de Tal. En general se usa salbutamol en inalador de dosis medida 2 a 6 alcacones através de una aetocimara. En aquellos pacientes con hipoxemia © que no cooperan es posible administra la fem la nebulizada en dosis estar 2,5 a mg durante diz minutos. La adena lina nebulizada también ha sido custonada. aunque se leatsbuye un ef tw adlcional en a disminucion dela resistencia de la via aa superioe inf torpor mello de efeco alfaadrenégca enol edema de la mucosa. Sobre la base de recomendacin de experts se ha priozado su uso en el tatamien to de os lactantes menowes de 6 meses, en quienes habia un mayor bene slo. Be do wil imporanca monitor la rapucota clinica utrando cl pun ‘aj de Tal para decid s una droga presenta en un determina individu ‘mejor respuesta queen oto. Cts broncodlatadores, como bromo de ipa ‘wopo,terbutlina,fenoterol oteofllna, tienen muy peca evidenca clinica ue los sustente su uso es slo una exrapoacin de poblacin de mayer ead con asma, Corticosteroides El uso de conicosteraides po va sisémica no tiene utlidad en ninguna fave de a brungullisleve a moderada. Sea estudae en forma exhaust ‘va su uliad buscando dlsinto parametros como meforia en purajscli- ‘os, duracin de hospalizacin, motbildad y disminucién de la apaicion de siblanciasrecurrente.Sslo existe un estudio que ha mostado una mejoria dliscretaen la estaiaen el hospital cuando se compar6 con placebo, peo ete estudio fue realizado con dosis mayores que las recomendadas y en pacien- tes de mavorseverida. Cuando existe sospeca clinica deasma del lace el uso de coiosteredesestaraplenament indicad en la fase agua dela cexacerbacon, Ribavirina La aparcion del andlogo de muclesido,ribavsina, al principio: most resulados promises eel Waters deka bongs por VSR y pec ‘una altemativa para dsminui la gravedad sobre iodo en pacientes con enter modades de base. Rvientes estudio realzados con mayor rigurosidad que los precadentes no han mostrado respuesta linia favorable con el uso de avira, pr lo que nose recomienda. Su uso esariajustfcadoplenamen te en pacientes con inmunosupresion en ls cuales la replcacon y elimina com dl VSR puede ser prlongada, Otras terapias Monteukast studios en animales sugeren un imporante pape de los leucatrenas en la brongusitis por VSR, pero la utldad del inhibldor de receptor de Iecosienos en sere humanos no se ha demostado, Se debe con ‘err en pacientes con saspeca deasina no alia Hello: se ha usado en cuados graves de bronguoliis para disminul a resistencia al fjo de la via area y asi melorar el imercambio gaseso, El periodo tl de esta terapia es breve e intenta evita la ventlaion mecca fn pacientes con Insufdencla respatora gave, Se debe considera 0 & ‘caso en unades de cudados intensive, ‘a venslacén mecca no invasiva muestra nueva evidenda desu ui dad en pacentes con bronguioiis grave con insufiiencia respirator, El principal objetivo esta puesto en evar la ventlacion mecca convencional. {a ecomendaciin sigue sien caso a caso y en unidades de culdado inten vo bajo supervision estica 1a utd dela ventlacién mecicaes reduc el wabao resplatei por medio de la mefoia dela capaciad residual funcional. Esto se logra cone ove pes piv cna es av ica ves Supeees SS logic. Es muy importante piozar una venslacén gent favoeciendo pe Sones inspiratrias bajasy tempos espitatorosprolongads. Porm. se ha dscro el uso de enzimas desis de DNA (DNs), Sido nitico Ja trapia con oxigenacin por membrana extracorpstea (OMEC) ‘como medidas de savataeen pacientes con bronguilitis muy gave uso del antcuerpo monoclonal espectc contra la protenaF de fusién el viruses el tatamientorecomencado pra prevenr la bronguilitis en grPARTE Xi» Enfermedades del aparato respiratorio. ps de esgo de enfermedad grave, fundamentalmente en palentes con pre- ‘maturidad 0 enfermedal pulmonar cfnica del reién nacido (dsplasiabron- copulmonar). En ellos, la administacion inuamuscular mensual durante Ta epldemia del VSR disminuye a rasa de hospitalizacién en un 40%, En la ac- ‘ualdad se considera una aremaciva para la brongulolits grave por VSR especilcamente en pacientes con inmunosupresion de tipo celular en gr- pos de atsma morealidad como aquellos pacientes con tasplante de médu- Jn ea en quienes la adminicacion ce reali por va intravenosa bajo con Aiciones especiales {La bronguilits presenta complicacones importantes, sobre todo en los, pacientes ospialzados de mayor gravedad (cuadro 194-5), Estas pueden ser clasiicadas como aquellas asocladas con el momento agudo ¥ las que ceuren en forma tarda en el seguimiento. Un estudio reciente, mukicét- 2, ealizado en lactantes menores hosplaizados por bronguoitsy neumo nia por VSR en 10 cents de fos Estados Unidos most hasta un 79% de complicaiones:resplrataias, 60%; infeciosas, 41% y aeraciones hiro ‘lcroltcas, 1%, Un S1% de los nf de ee ectudo ingvecd en a unkdad e cuidadosintensivos y un 14% requir venilacion mecinica, 1a presencia de apnea es comin en lctantes que cursan con infec por \VSR en la etapa temprana dela enfermedad, En general se presenta en aque los niios menores de 6 meses, sobre todo en los eién nacldosY preman- £9, Las apneas del lactnte con infec grave por VSR son de ipo mixto, es deci pueden presenta un patn central u obstructvo en el registro de polsomnograla, La causa no et del todo alarada, Es posible que la inf: ‘bn viral pueda sensibizar algunos relejos de apnea camo oeure en el mo elo animal. Asimismo se plantea que el aril de secreciones ena via aéea Supenor pod obs el paso normal deta. HI pronosco dela apnea pot \VSR es muy bueno ydesaparece por completo después que la infeccion mej 1a La presencia de atelectasia es una complicacin muy fecuente. La expt aciGn st en a gran euscepbldad que ene el lactate a taponamiento de la via aérea con secreciones y detius celular sin la potbiidad de ven clin claterl(ausenca de poros de Kohn y canales de Lambert). Su evoht- ion espontanea sete ser hacia a mejovaentamente.y slo ocasionalmente Ia persstenca de atelectasiasamerita un estat tratamiento mas agresio. {Le again de otis media agua es relatvarentefecuente. Se ha estudi do con timpanocenteis la etiloia que en st gran mayoria san de eigen Iacterano y se recomienda tratar con anidcos. La neumona bacelana aparece en un porentale menor pero no despreciable de pacientes. Su diag. ndstico es muy dil puesto que os sinfomasy sigos son iguales. La sos pestis fundamen ensigns ded infecso coun la reser de ele ¥ytoxiiad sisémica ademas de cambio en ls marcadores de fase agua en forma concomitane {Ea bronguslic por VER oe ha acociado de manor ignifeatva con len rome de muerte sbita,eneflisy sindrome netétco sin embargo, el gran paradigma de nuestros das lo constuye la asoeiason que existe con asma, ste es un problema importante que afeia hasta un 60% dels pantes. No esti muy dlao si es la bronquoliis VSR un verdadero desencadenante de sma o silo es una asian. 1a bronguiis ene un buen pronto jn ewan la maya de Ios casos presentan una mjoria ene plazo de una a dos semanas sin secuels. El iego de hosptalizacon osc ene 1 3% de oa. Los pacientes hosp talzades tienen un promedio de estaia de 4 dias, generalmente sin compl ‘aciones, ya moalidad aleanza a menos del 1% de ts. Las pacientes con condiciones de base presentan mayor Frecuencia de complicacones ¥ mona liad, Durante los tkimos welna afos se ha desceto la asocacn ente bro quiolts y asma Estudos prespectvos recientes muesran un aumento del rlespo dé asma y sbilaniasincluso hasta los 20 aos. La cohort de Tucson (EEUU) ha mastrado una clara tendencia en este sentia en pacientes con ‘rongulolitis VSR que presentan asma hasta los 11 aes. Informacién de ‘otros estes como los de Boras Seca) y Kuopio (Finlandia) muestranper- - 4 oa 6 a va ‘tis media 173 3 Ses 0 é ‘earn hemaainsira 7 5 ‘ris a7 25, ‘Anemia a é ioerpotasemia 8 0 ‘oopotasema 6 66 ‘Sstencia de asmaen pacientes con bronquolits VSR hasta os 13 20 aes, respecivamente, Logue no est claro es si estos pacientes desarllan cam bios en la va aéea durante la infec aguda que expean un eompora tile total date ee pind Ue le Inala w ty eae suscep antes dela infeciony ol virus no hace mas que expresar esta tendencla al desencadenar un cuadro grave con la pmera expesicon al vis. De este ‘modo eran dos as hipstsisposbes. Primero, la hipéesis de causaldad comin en aque el VSR soo hace sintomdtice aun lactante que presenta una condicin previa como susceptibilida aldrgica, via area pequt, hipeteac tivdad brongulalinespecicao alteracion genética. Segundo, la hipStesis secuencal en aque el VSR produce cambios signfcavos en lava aérea que cexplcan en forma completa el comportamiento posterior como en los casos de sensblizacin atic, alteracin inmunitaia,diseguaciinneuoinmu- nara o remodelacn. Estas hiptess no necesaramente son excluyentes y 4e hecho podran ser complementarias. Sw interpretacén en la clinica habi- tual es df puesto qu ls estutios que las sustetan deivan de distin blaine de nies (isnas edad distinta vavedad, et) y algunas so han so comprobadas en el modelo animal Aunque resuta difcl aventurar cul de estas posibilades es la més importante, ee un hecho qos Ia bronguiolide por USB, que scums on momento de suscepbildadinmunclogca,altera de alguna forma la respues ‘a de la via area yla hace propensa a la eecurreni, Este cambio pod set facto s existe alin factor preisponente(poimorfsmes) para desaro- lar enfermedad grave BIBLIOGRAFIA [AAP Guidelines. Diagnosis and Management of Bronchoii. 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