UNPRG 1 MANEJO TERAPEUTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

UNIIVERSIIDAD NACIIONAL UN VERS DAD NAC ONAL ³PEDRO RUIIZ GALLO´ ³PEDRO RU Z GALLO´

Facu ltad d e Medicina Humana

ALUMNOS: 
   Rodas Regalado Santiago Rodriguez Chavez Jefferson Napoleon Rojas Barrera Marc o Erasmo Ruiz Diaz Nino Jaime

Chiclayo, 2010
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA - UNPRG

OBJETIVOS 

Conocer las generalidades del manejo terapéutico de las enfermedades infecciosas.  Reconocer la importancia del correcto uso de los antibióticos en la terapia de las enfermedades infecciosas.  Comprender el uso de la terapia antibacteriana  Comprender el uso de la terapia antivírica.  Comprender el uso de la terapia antimicotica  Comprender el uso de la terapia antiparasitaria

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UNPRG 3 MANEJO TERA EUTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
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I T ODUCCIÓ :

El ya muy clásico triángulo de Davis ha aportado una clara concepción del equilibrio del huésped con el medio que le rodea y el posible desarrollo de enfermedades infecciosas.

El huésped, en este caso el ser humano, se encuentra expuesto de forma habitual y continua a multitud de agentes patógenos, estrictos o accidentales . Si el estado de equilibrio entre germen y huésped se inclina a favor del primero, se desarrollará una infección; pero, si por el contrario se inclinara a favor del huésped, estaríamos ante una situación de inmunidad. Y este estado de equilibrio virará a uno u otro lado dependiendo de factores del propio germen (patogenicidad y virulencia) y del propio huésped (inmunodepresión,

susceptibilidad o resistencia natural, etc.). En esta relación bidireccional, germen -huésped, y antes de la aparición de antimicrobianos, las únicas medidas que podían plantearse para evitar la enfermedad eran las que estaban dirigidas a impedir la infección y las que procuraran mejorar el estado inmunitario del sujeto. Medidas como la cuarentena en procesos epidémicos o la esterili zación del material quirúrgico, fueron y son esenciales. La aplicación de la inmunoterapia y, sobre todo, de
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vacunas eficaces, tuvo una importantísima repercusión; fue el caso de la vacuna de la viruela que hizo desaparecer esta enfermedad a nivel mundial . La aparición en escena de nuevos recursos terapéuticos antimicrobianos, especialmente de la antibioterapia, modificó sustancialmente estas relaciones bidireccionales germen -huésped, transformándolas en una relación

bidireccional de tres factores. El efec to de determinados antimicrobianos llegó a ser tan impactante que muchas personas creyeron que las enfermedades infecciosas quedarían relegadas en la historia de la medicina. Se creó un falso estado de optimismo basado en el mensaje erróneo de «infección -antibióticocuración». Pronto se puso en evidencia cómo también los microbios eran capaces de adaptarse a esta nueva situación creando resistencias.
EST TII TE I E E T T DE IE TO E P EO E PÍ ICO. DE Á COS DE

ECCIOSOS.

SOCI CIÓ , SUSTITUCIÓ

Y RETIRADA.

El primer objetivo de la terapia antimicrobiana es la erradi cación bacteriana y la curación de la infección, para lo que es imprescindible la utilización de antibióticos activos sobre los microorganismos causales de la infección. Como en la mayoría de las enfermedades infecciosas, el tratamiento es inicialmente empírico, la elección del antibiótico se debe basar en el conocimiento que se tiene sobre los agentes etiológicos más probables en cada uno de los cuadros clínicos y los patrones de sensibilidad locales, así como en las circunstancias que con más frecuencia los modifican, en particular los tra tamientos previos. En la actualidad, para conocer la verdadera dimensión del comportamiento de un antibiótico frente a una bacteria, debe determinarse la relación entre ambos elementos desde la vertiente in vitro y farmacodinámica. Actividad in vitro: La actividad in vitro es uno de los factores más importantes en la elección de un antibiótico, ya que mantiene una buena correlación con la eficacia clínica. Se determina habitualmente por la mínima cantidad de antibiótico necesaria para inhibir el 90% (CMI90) de una población bacteriana, y sirve para medir la potencia antibacteriana. Como norma general, a igualdad

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CRITERIOS

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de espectro se prefiere los antibióticos con mayor actividad y con e spectro más reducido al microorganismo causal para evitar daño ecológico colateral. Farmacodinámica: Con respecto a la farmacodinamia, es conveniente conocer de qué depende fundamentalmente la activi dad antibacteriana de cada antibió tico: concentración o tiempo de exposición al microorganismo. En las últimas décadas se han establecido unos parámetros farmaco-dinámicos, cuyo cumplimiento se relaciona con la efectividad y erra dicación bacteriana. Su mayor utilidad es la optimización de los tratamientos antimicrobianos en infecciones por patógenos con sen sibilidad disminuida, en una época donde no hay nuevas alternativas. Desde este punto de vista, los anti microbianos se pueden clasificar en tres grupos: a) Ti mpo
p i s (T > CMI), así considerados los que su acción se

correlaciona con el tiempo en que la con centración sérica está por encima de la CMIdel microorganismo causal entre dos dosis consecutivas. El prototipo son los betalactámicos, pero donde además se encuadran los macrólidos, linezolid y fosfomicina. b) Co
r ió o p r i ió s (Cmáx/CMI), al que pertenecen los p i s,

aminoglucósidos y fluoroquinolonas. c) Ti mpo y patrón mixto, (ABC0-24

h/CMI) en el que se encuentran la mayoría de los fármacos (fluoroquinolonas, glucopéptidos, daptomicina, tigeciclina, azitromicina y linezolid, entre otros). Como se puede apreciar, a algunos

antimicrobianos se les asigna más de un patrón de actividad, ya que aún hoy se desconoce cuál es el parámetro que mejor predice su acti vidad. En los betalactámicos, la probabilidad de curación y erra dicación es muy elevada cuando la concentración sérica su pera la CMI del agente causal durante al menos el 40-50% del intervalo entre dosis, siendo óptimo el 100%. Para conseguirlo, los mejores procedimientos son aumentar la dosis o el tiempo de infusión e idealmente utilizar la infusión conti nua. En el caso de los aminoglucósidos, la probabilida d de resolución alcanza el 90% cuando la Cmáx/CMI es superior o igual a 10 . La forma de conseguir este cociente es administrar la dosis diaria total del aminoglucósido en una sola vez, en lugar de
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repartirla en varias. Esta es la base de la administración

aminoglucósidos en dosis única diaria . Ante una elevación de la CMI, la solución para los aminoglucósidos pasa por el incremento de la dosis, con el consiguiente riesgo de toxicidad debido a su estrecho mar gen terapéutico. Sin embargo, la nefrotoxicidad de la dosis única es menor que la de dosis múltiples, porque se reduce la entrada del antibiótico al interior de la célula tubular renal gracias a la saturación del sistema.

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de los

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TERAPIA ANTIBACTERIANA

En la elección de un antibiótico para el tratamiento de una infección en un paciente determinado hay que tener en cuenta varios factores.

or s mi robiológi os

Siempre que sea posible, se debe obtener material para la identificación y estudio de sensibilidad del germen (tinciones y cultivos, PCR). En el caso de tratamiento empírico hay que cubrir los microorganismos más probables o bien emplear antibióticos de un amplio espectro. Una vez identificado el microorganismo y determinada la sensibilidad, se debe elegir el antibiótico con el espectro más reducido.

or s f rm

ológi os

Tenemos que asegurarnos que el fármaco elegido llega al lugar de la infección y alcanza una concentración suficiente para inhibir el crecimiento bacteriano (CMI) o producir la muerte de los microorganismos (CMB), durante el tiempo necesario. Las vías intramuscular o intravenosa suponen una biodisponibilidad del 100%, mientras que la biodisponibilidad oral es muy variable (desde el 10 -20% con la eritromicina hasta el 100% en la clindamicina o el metronidazol) además es necesario tener en cuenta la interferencia de la absorción en situaciones concretas (ejemplo, los alimentos y las tetraciclinas). Las concentraciones de la mayoría de los antibacterianos en el líquido intersticial son similares a la sérica. Sin embargo, e xisten sitios a los que los fármacos no llegan bien como: LCR, ojo, próstata, vegetaciones cardiacas, secreciones broncopulmonares. Además, algunas bacterias se localizan intracelularmente (chlamydia, legionella, brucella) y hay que tratarlas con

fármacos que penetren dentro de la célula para evitar recidivas (eritromicina,

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quinolonas, tetraciclinas). Los betalactámicos, aminoglucósidos y vancomicina no penetran en las células. El metabolismo y la eliminación de antibióticos hay que conocerlos, principalmente para el ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal (aminoglucósidos, vancomicina, quinolonas ) y en menor grado insuficiencia hepática (eritromicina, cloranfenicol).
Factor s l hosp ador

o Función

inmunitaria:

en

los

esplenectomizados, es necesario emplear antibióticos bactericidas.
o El embarazo contraindica el uso de quinolonas, tetraciclinas, estolato de

eritromicina y el metronidazol en el primer trimestre. Es preciso usar con precaución aminoglucósidos, azitromicina, clindamicina, cotrimoxazol, vancomicina. En todo caso siempre que es posible hay que usar betalactámicos.
o Tipo de metabolizador microsomal hepático: los metabolizadores débiles

tienen mayor riesgo de reacciones adversas (isoniacida, eritromicina ).
o Localización de la infección.

Co cepto de si ergismo y antagonismo antibiótico.

Un antibiótico se denomina sinérgico cuando aumenta la actividad de otro, con un efecto superior al meramente aditivo. Son ejemplos la penicilina más gentamicina frente a streptococcu s viridians y enterococo, betalactámicos con actividad antipseudomonas mas

aminoglucósidos frente a pseudomonas o cefalosporinas con aminoglucósidos frente a klebsiella. Denominamos antagonismo antibiótico cuando el efecto combinado es menos efectivo que el de cada uno de los antibióticos por separado (penicilina mas tetraciclina o cloranfenicol con betalactámicos o aminoglucósidos). Además de todo lo descrito, tienen que existir ensayos clínicos en los que un determinado antibiótico haya mostrado su efica cia frente a la infección en cuestión.
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pacientes

neutropénicos

o

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Mecanismo de acción

Se denominan antibióticos bacteriostáticos aquellos que inhiben el crecimiento bacteriano, siendo la muerte de la bacteria dependiente de los mecanismos del hospedador. Actúan por: 1. Inhibición de la (anfenicoles, (tetraciclinas). 2. Inhibición de la síntesis de acido fólico bacteriano (sulfamidas) Antibióticos bactericidas son los que destruyen por si mismos las bacterias. Actúan mediante: 1. Inhibición de la síntesis de la pared celular bacteriana (betalactámicos y glucopéptidos). 2. Lesión del ADN bacteriano (nitroimidazoles, quinolonas, rifampicina). 3. Inhibición de la síntesis proteica mediante alteración de las subuni dades 30s y 50s (aminoglucósidos)
Mecanismos de resistencia

síntesis proteica, alterando la subunidad 50s macrólidos) y la subunidad 30s

lincosamidas,

La aparición de las resistencias en los microorganismos es un proceso natural, como consecuencia de su uso, que propicia la selección de mutantes. Los principales mecanismos de resistencia son: (en un mismo microorganismo pueden coexistir varios). Alteración de la entrada aminoglucósidos, betalactámicos, metronidazol); expulsión del antibiótico por bombas especificas (tetraciclinas, cloranfenicol); inactivación enzimática (aminoglucósidos, betala ctámicos, cloranfenicol);

alteración de la diana ribosomal (macrólidos, tetraciclinas, clindamicina); alteración del precursor de la pared bacteriana (vancomicina); alteración de la diana enzimática (betalactamicos, rifampicina, quinolonas); hiperproducció n enzimática (trimetropin, sulfamidas); vía metabólica alternativa (trimetropin, sulfamidas).

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1. BETALACTAMICOS. Mecanismo de acción

Inhibición de la biosíntesis del peptidoglucano de la pared celular bacteriana. Son antibióticos bactericidas. Comprenden: las penicilinas, cefalosporinas, carbapenems y monobactámicos.
Mecanismo de resistencia

a. Destrucción del fármaco por betalactamasas. b. Alteración de la proteína ligadora de penicilinas. c. Disminución de la permeabilidad de membrana (gramnegativos).
1.1 Penicilinas.

Todas las penicilinas presentan un anillo estructural común denominado ácido 6-amino-penicilánico. a. Espectro estrecho. a.1. Sensibles a betalactamasa: Penicilina G o bencilpenicilina: espectro antibacteriano:
o Cocos grampositivos aerobios: neumococo, S. pyogenes, S. viridans,

S. aureus sensibles.
o Gramnegativos aerobios: Neisseria, Pasteurella. o Anaerobios: especies de Clostridium (no C. dif¿cile), bacterias de la

flora bucal (Bacteroides, no B. fragilis, estreptococos, Actinomyces, y Fusobacterium) especies de espiroquetas (Treponema pallidum, Borrelia y Leptospira).

Es el fármaco de elección (entre otros) en el tratamiento de sífilis, actinomicosis, endocarditis por S. viridans, meningitis meningocócica y tétanos. La penicilina G aparece e n las siguientes formas:

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1) Penicilina G acuosa en forma de sal sódica o potásica: se administra en dosis entre 12 y 24.000.000 de unidades al día, administradas habitualmente cada cuatro horas. 2) Penicilina G procaína: administración intramuscular y abso rción retardada. Dosis habitual de 600.000 unidades intramusculares cada 12 horas (neumonía neumocócica no complicada). Reacciones adversas a procaína: alteraciones de la conducta, síntomas neurológicos, mareo, palpitaciones. Desaparecen espontáneamente en ocurren en menos del 1% de los casos. 3) Penicilina G benzatina: absorción lenta y administración cada 3 ó 4 semanas intramuscular. Tratamiento de la sífilis, faringitis estreptocócica y profilaxis de la fiebre reumática. Penicilina V (fenoximetilpenicilina): administración oral, 250 mg equivalen a 400.000 unidades de penicilina G. Dosis de 250 a 500 mg cada 6 horas en faringitis, infecciones orales o de tejidos blandos poco importantes. a.2. Resistentes a betalactamasa (antiestafilocócicas): nafcilina, oxacilina, cloxacilina, meticilina. Son los fármacos de elección en el tratamiento de las infecciones estafilocócicas, ya que la gran mayoría son productores de penicilasa. El 20% de los S. aureus, y más del 60% de los estafilococos coagulasa-negativos son resistentes a la meticilina. Tienen menor actividad que la penicilina frente a anaerobios. No es eficaz frente a gonococo ni bacilos gramnegativos. b. Espectro amplio. b.1. Aminopenicilinas (ampicilina, bacampicilina y amoxicilina): amplían e l espectro de las bencilpenicilinas a algunos bacilos gramnegativos entéricos: E. coli (más del 60% de resistencias), P. mirabilis, Salmonella, Shigella y H. influenzae (más del 30% de resistencias). Son los antibióticos de elección en el tratamiento de la meningitis por L. monocytogenes y en infecciones por enterococo (en este caso, utilizarlas sinérgicamente con 5-10 minutos y

aminoglucósidos). Conservan actividad antianaerobia, aunque menor que la

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penicilina G. La amoxicilina tiene mayor biodisponibilidad por vía oral que la ampicilina (95% vs 40%). b.2. Carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina): tienen mayor espectro frente a bacilos gramnegativos entéricos, pero son principalmente antipseudomonas. b.3. Ureidopenicilinas (piperacilina, mezlocilina, azlocilina): son las

penicilinas de más amplio espectro y las más activas frente a Pseudomonas. Cubren gérmenes que habitualmente son resistentes a otras como: Serratia, Enterobacter, Klebsiella y Providencia. Un inconveniente es que las bacterias crean fácilmente beta lactamasas frente a ellas. b.4. Combinaciones de penicilinas de amplio espectro con inhibidores de betalactamasa (amoxicilina-clavulánico, ampicilina-sulbactam, piperacilinatazobactam, ticarcilina-clavulánico): los inhibidores de betalactamasa no tienen actividad antimicrobiana per se, aunque amplían su espectro frente a especies de E. coli, Klebsiella, Proteus, H. influenzae, Moraxella, Providencia, Bacteroides fragilis y estafilococos productores de betalactamasa, no resistentes a meticilina. No son acti vas frente a Enterobacter, Pseudomonas, Acinetobacter y Serratia, porque las

betalactamasas producidas por ellos no son inhibidas. Efectos secundarios de las penicilinas Los más importantes son las reacciones de hipersensibilidad (4%), con anafilaxia, nefritis tubulointersticial (meticilina), anemia hemolítica Coombs positiva, reacciones cutáneas (necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson), leucopenia, fiebre y enfermedad del suero, hepatitis (cloxacilina). Existen reacciones cruzadas con los otros betalactámicos en un 2% (no con aztreonam). La ampicilina y la amoxicilina pueden provocar un exantema cutáneo (>50%) en pacientes con mononucleosis infecciosa o leucemia linfocítica.

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Entre otras reacciones figuran efectos gastrointestinales, que v an desde una diarrea leve a colitis pseudomembranosa. La adición de ácido clavulánico aumenta más la frecuencia de diarrea. Otros efectos son: convulsiones (con altas dosis de penicilina G o imipenem), insuficiencia cardíaca con las carboxipenicilinas y al teración de la agregación plaquetaria con hemorragias por dosis elevadas de estas últimas. En caso de insuficiencia renal es necesario disminuir la dosis de la mayoría, ya que se eliminan por secreción tubular (el 90%) y por filtración (el 10%). El probenecid interfiere en la secreción tubular y prolonga la vida media.

1.2 Cefaloporinas.

a. De primera generación (cefazolina, cefalexina). Son activas frente a cocos grampositivos (estreptococos y estafilococos productores de

penicilasa, sensibles a meticilina), algunos gramnegativos como E. coli, Klebsiella pneumoniae, P. mirabillis. Su actividad frente a H. influenzae es escasa. b. De segunda generación. La mayor parte se administran por vía parenteral (cefonicid, cefamandol, cefoxitina...) aunque también existen los administrados vía oral (cefaclor, loracarbef...). La cefuroxima se puede administrar tanto por vía oral como por vía parente ral, siendo la primera la más utilizada en nuestro medio. Las cefalosporinas de segunda generación amplían el espectro de acción frente a gramnegativos, pero de forma variable. Así, la mayoría de los que se administran por vía parenteral (cefonicid, cefama ndol) y los

administrados por vía oral (cefuroxima) son activos frente a Haemophilus, gonococo y cepas de Enterobacter y Proteus, conservando la actividad frente a los cocos grampositivos, pero no cubren el Bacteroides. Sin embargo, la cefoxitina y el cefo tetan, cubren muy bien el Bacteroides fragilis
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(siendo las únicas cefalosporinas activas frente a anaerobios), pero no cubren el Haemophilus, además de perder la actividad frente a los cocos grampositivos. Ninguna cefalosporina de segunda generación es act iva frente a Pseudomonas. Solamente la cefuroxima alcanza niveles adecuados en LCR, y por lo tanto es la única que se puede administrar en meningitis. Algunos autores clasifican la cefixima, que se administra por vía oral, como de tercera generación por po seer un espectro ligeramente más amplio que las de segunda, mientras que otros lo mantienen como de segunda. c. De tercera generación. Todas se administran por vía parenteral, excepto la cefixima, considerada en este grupo. c.1. De espectro ampliado (ceft riaxona, cefotaxima). Amplio espectro frente a gramnegativos entéricos. Ambos antibióticos, por su excelente actividad frente a gramnegativos, su actividad frente a Haemophilus, S. pneumoniae y Neisseria, su elevada vida media y los altos niveles que alcanza en sangre y LCR, son el tratamiento empírico de elección para meningitis bacteriana (excepto la causada por Listeria), las infecciones gonocócicas, la salmonelosis, la fiebre tifoidea y las neumonías intrahospitalarias no provocadas por Pseudomonas. No tienen actividad frente a B. fragilis, S. aureus meticilín resistente, Acinetobacter, Enterococcus o Xanthomonas. Frente a los grampositivos su actividad es variable (menos activas que las de primera generación), siendo muy buena la cefotaxima y ceftriaxona y mala la ceftazidima. c.2. De amplio espectro y actividad antipseudomonas (ceftazidima). Es el antibiótico con mayor actividad antipseudomonas. También es útil para otros gérmenes multirresistentes (Acinetobacter).

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d. De cuarta generación (cefepima). Poseen mayor actividad frente a cocos grampositivos que las de primera generación, y mayor actividad frente a enterobacterias y Pseudomonas que las de tercera generación. Están indicadas en monoterapia en la neumonía intrahospitalaria grave y neutropenias febriles. No se deben administrar cefalosporinas en infecciones por bacterias con betalactamasas de espectro ampliado (BLEAs). Efectos secundarios de las cefalosporinas. Lo más frecuente son las reacciones de hipersensibilidad (5%) y reacciones cruzadas con las penicilinas (5-15%). Nefrotoxicidad con las de primera generación, sobre todo asociadas a aminoglucósidos (nefrotoxicidad sinérgica). Hematológicos: anemia inmunohemolítica, hemorragias por alteración en la formación de factores de coagulación del complejo protrombina (con moxalactam, cefoperazona y cefamandol) y disfunción plaquetaria

(moxalactam). Efecto antabús o disulfiram con la ingesta de alcohol con estas mismas cefalosporinas. Síndrome de la bilis espesa (colelitiasis, colecistitis) con ceftr iaxona que se concentra en la bilis.
1.3 Carbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem).

Son los antibióticos de más amplio espectro y más potentes. El imipenem se comercializa con un inhibidor de la dipeptidasa renal, cilastatina, que permite al fármaco eludir la inactivación renal y alcanzar niveles más altos en la orina. El meropenem no precisa cilastatina. Su espectro de acción antimicrobiana es casi superponible, aunque el imipenem es algo más activo frente a cocos grampositivos, mientras que el meropenem lo es frente a bacilos gramnegativos (posee mayor actividad frente a H. influenzae, enterobacterias y pseudomonas).

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1.4 Monobactam (aztreonam).

Carece de actividad frente a grampositivos y anaerobios, pero es muy activo frente a gramnegativos (enterobacterias, n eisseria, H. influenzae, pseudomonas). Puede utilizarse en enfermos alérgicos a penicilina, porque es el único betalactamico que no tiene reactividad cruzada.

2.

LUCOPEPTIDOS. (Vancomicina y teicoplanina)

Mecanismo de acción

Interfiere en la adición de n uevas subunidades en la pared celular. Son bactericidas. Se utilizan por vía parenteral; intravenosa la vancomicina, e intramuscular e intravenosa la teicoplanina. La teicoplanina tiene una vida media mucho mas larga y se puede administrar por vía intramuscular, siendo su principal utilidad las infecciones crónicas por estafilococos meticilin resistentes y en casos de reacciones alérgicas o neutropenia por vancomicina.
Mecanismo de resistencia

Esta mediada por enzimas que reemplazan el aminoácido terminal d el péptido original del peptidoglucano por una molécula diferente.
Indicaciones

El espectro se limita a los cocos grampositivos, principalmente enterococos, esptreptococos y estafilococos. Listeria monocytogenes suele ser susceptible, así como Actinomyces y Clostridium. Es el fármaco de elección en infección por estafilococos meticilin resistentes, neumococos resistentes o corynebacterium jeikeium y en infecciones graves en pacientes alérgicos a la penicilina. Por vía oral solo es útil en el tratamiento de colitis pseudomembranosa. Tiene sinergia bactericida con los aminoglucósidos y la rifampicina.

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Reacciones adversas

La reacción adversa más frecuente es el ³hombre rojo´ (eritrodermia de cara y tercio superior del tronco) que aparece en relación con la dos is y rapidez de infusión y es el resultado de liberación de histamina (no ocurre con teicoplanina). Otros efectos son la ototoxicidad y la nefrotoxicidad, que se potencia con el uso concomitante de aminoglucósidos.

3.

AMINOGLUCOSIDOS

(gentamicina,

neomicina, tobramicina) Mecanismo de acción

Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30s del ribosoma. Son bactericidas.
Mecanismo de resistencia

A través de enzimas modificadoras (codificadas por plásmidos) de los aminoglucósidos que los inactivan.
Indicaciones

El espectro se limita a bacterias gramnegativas aerobias facultativas y a estafilococos. Carecen de actividad frente a anaerobios. Son de elección frente a cualquier presunta infección bacteriémica por gramnegativos, principalmente en neutropénicos. Asociados a penicilina, poseen sinergia bactericida en el tratamiento de endocarditis estafilocócica, enterococica o por Streptococus viridians, y habitualmente se combinan con un betalactámi co en el tratamiento de bacteriemia por gramnegativos. Son también de elección en el tratamiento de infecciones graves de vías urinarias altas. Alcanzan buenos niveles en todos los tejidos, excepto en LCR y próstata. Entre los fármacos disponibles se prefiere la gentamicina por su bajo coste; si embargo, la tobramicina posee una actividad ligeramente superior contra la P. aeruginosa. La amikacina es el que menos se inactiva y el de mayor actividad
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amikaci na,

estreptomicina,

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antipseudomonas, por lo que se debe reservar para infeccione s que puedan estar causadas por gérmenes multirresistentes. La estreptomicina es el fármaco de elección de la tularemia, la peste y la brucelosis, y es de segunda línea en el tratamiento de tuberculosis.
Reacciones adversas

-

Nefrotoxicidad (5-10%): lesión del túbulo proximal y fracaso renal poliúrico habitualmente reversible. Hay muchos cofactores que influyen en la nefrotoxicidad: edades extremas, estado de hidratación y uso concomitante de otros fármacos (cefalosporinas de 1ra generación, AINE, furosemida). Por lo tanto, hay que corregir la dosis en función de la insuficiencia renal.

-

Ototoxicidad (1%): puede ser auditiva o vestibular y es irreversible. Bloqueo neuromuscular: tanto pre como postsináptico.

4. MACROLIDOS (eritromicina, claritromicina, azitrom icina, roxitromicina) Mecanismo de acción

Inhiben la síntesis proteica, uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma. Son bacteriostáticos.
Mecanismos de resistencia

1. Producción de una enzima que metila el ARN ribosómico, interfiriendo en la unión del antibiótico a su diana. 2. Interacción farmacológica. 3. Disminución de la acumulación intracelular del fármaco.
Indicaciones

Espectro: cocos y bacilos grampositivos, bacilos gramnegativos no entéricos (haemophilus, campylobacter), gérmenes de crecimiento celul ar (mycoplasma y chlamydia), micobacterias (azitromicina, claritromicina).

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Constituyen el tratamiento de elección en neumonías atípicas, infecciones por Legionella, Campylobacter, Mycoplasma, Bartonella henselae, ureoplasma, eritrasma. Son útiles en el tra tamiento de la neumonía neumococica y la faringitis, así como infecciones de la piel y partes blandas causadas por estreptocos de grupo A en alérgicos a penicilina. La azitromicina es más activa frente a Chlamydia y Haemophilus. La claritromicina es el antibiótico más activo frente a H. pylori. Se absorben bien por vía oral. Se eliminan por vía biliar. La eritromicina bloquea el sistema del citocromo p450 aumentando los niveles de teofilina, digoxina, carbamacepina, estatina y antihistamínicos, favoreciendo la toxicidad. La azitromicina se acumula intracelularmente, lo que permite la administración de dosis únicas. No pasan la barrera hematoencefálica y son seguras en niños y embarazadas.
Reacciones adversas

Los efectos adversos más frecuentes son gastrointe stinales, dosis dependiente (50%). La clarotromicina y la azitromicina tienen mejor tolerancia que la eritromicina. Con la administración endovenosa de eritromicina se produce flebitis. Entre las reacciones menos frecuentes, figuran la hepatoxicidad y la t oxicidad en ancianos.

5. LINCOSAMINAS (clindamicina) Mecanismo de acción

Inhiben la síntesis proteica, uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma. Es bacteriostático en la mayor parte de los casos, pero bactericida en algunos (estafilococos y algunos bacterorides).
Mecanismo de resistencia

Producción de una enzima que metila el ARN ribosómico.
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Indicaciones

Se puede administrar tanto por vía venosa como intramuscular. Activo frente a gran número de grampositivos (estreptococo, estafilococo y neumococo). Amplio espectro de actividad contra anaerobios estrictos grampositivos y gramnegativos. Ciertas cepas de Toxoplasma gondii y P. falciparum son sensibles. No posee actividad frente a bacilos entéricos gramnegativos facultativos. Es un agente alternativo muy útil en infecciones por anaerobios, en infecciones por grampositivos en alérgicos a penicilina, en toxoplasmosis cerebral y en infecciones por P. carinii.
Reacciones adversas

El efecto adverso más frecuente son las molestias digestivas: desde diarrea (20%), hasta el desarrollo de colitis pseudomembranosa (4%). Son raras las reacciones alérgicas, la hepatoxicidad y la neutropenia.

6.CLORANFENICOL

MECANISMO DE ACCIÓN.

Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma reversible a la subunidad 50 S del ribosoma. Es bacteriostático. Es muy lipofílico y pasa muy bien la barrera hematoencefálica. Tiene metabolismo hepático.

MECANISMO DE RESISTENCIA.

Inactivación del fármaco por acetiltransferasa de cloranfenicol.
INDICACIONES.

Poseen un espectro muy amplio frente a grampositivos y gramnegativos, aerobios y anaerobios y todo tipo de gérmenes intracelulares.

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Es poco activo frente a estafilococo y enterococo, y nada frente a Pseudomonas. Está indicado en la fiebre tifoidea y la peste, y es eficaz en el tratamiento de la brucelosis y de la meningitis neumocócica y meningocócica en alérgicos a penicilina, entre otros. No es de elección en ninguna infección hoy día.

REACCIONES ADVERSAS.

Causa dos tipos de supresión de la médula ósea: 1. Supresión de todos los elementos formes, dosis dependiente, reversible. 2. Anemia aplásica, idiosincrásica e irreversible (1/25 -40.000). En prematuros y lactantes puede causar un ³síndrome gris´ relacionado con la dosis, debido a la incapacidad para metabolizar el fármaco (po r inmadurez hepática y renal del recién nacido), caracterizado por cianosis, ³coloración gris´, distress respiratorio, hipotensión y muerte. Puede causar hemólisis en pacientes con déficit de glucosa -6-fosfato deshidrogenasa. Se ha descrito también el desa rrollo de neuritis óptica. Están contraindicados en embarazo, lactancia, insuficiencia hepática y alteraciones hematológicas.

7.TETRACICLINAS (tetraciclina, doxiciclina y minociclina)

MECANISMO DE ACCIÓN.

Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma reversible a la subunidad 30 S del ribosoma. Son bacteriostáticos.

MECANISMO DE RESISTENCIA.

Disminución de la acumulación intracelular del fármaco, debido a una bomba de evacuación activa, codificada por plásmidos.

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INDICACIONES.

Amplio espectro frente a grampositivos y gramnegativos. Son el tratamiento de elección en el granuloma inguinal, la brucelosis (asociado a estreptomicina o rifampicina), la tularemia, el cólera, infecciones por espiroquetas (enfermedad de Lyme), rickettsiosis (fiebre Q), la pe ste, infecciones por chlamydia e infección granulomatosa cutánea por Mycobacterium marinum. En pacientes alérgicos a penicilina se pueden utilizar en el tratamiento de la leptospirosis, la sífilis (primaria y secundaria, no en la terciaria), la actinomicos is e infecciones cutáneas y de partes blandas por cocos grampositivos. Son útiles en enfermedades de transmisión sexual (uretritis no gonocócica) y en el acné.

REACCIONES ADVERSAS.

Están contraindicados en insuficiencia renal avanzada, excepto la doxicicl ina. Las reacciones adversas más frecuentes son los efectos gastrointestinales. Se altera su absorción al tomarlo con la comidas y con determinados fármacos (hierro y antiácidos). Pueden provocar reacciones cutáneas fototóxicas. Están contraindicadas en los niños porque provocan manchas permanentes en los dientes. Son teratogénicas. Se han descrito casos de hepatotoxicidad grave, principalmente en embarazadas. La minociclina puede provocar vértigo en aproximadamente un 70% de las mujeres que reciben el fármaco y en un número menor en varones (es la única que atraviesa la barrera hematoencefálica). Pueden provocar hipertensión intracraneal benigna.
8. SULFAMIDAS (s lfisoxazol, s lfadiacina, s lfametoxazol) y trimetoprim.

MECANISMO DE ACCIÓN.

Las sulfamidas inhiben competitivamente a las enzimas implicadas en dos etapas de la biosíntesis del ácido fólico (inhiben el metabolismo bacteriano). Pueden ser bacteriostáticos o bactericidas (en combinación). El trimetoprim es un inhibidor competitivo de la dihidrofol ato reductasa. El cotrimoxazol es trimetoprim más sulfametoxazol, bactericida.

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MECANISMO DE RESISTENCIA.

Producción de dianas no reconocidas por los fármacos para eludir el bloqueo metabólico.
INDICACIONES.

En combinación, pueden ser bactericidas contra bacterias gramnegativas anaerobias facultativas y estafilococos. Poseen actividad discreta frente a algunos estreptococos y carecen de actividad frente a anaerobios. Las sulfamidas aisladas rara vez se utilizan en el tratamiento de infecciones bacterianas, aunque figuran como fármaco de elección en el tratamiento de la lepra (dapsona), nocardia, toxoplasmosis (sulfadiacina, en este caso combinada con pirimetamina). El trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), de amplio espectro, está indicado en infecciones urinarias no complicadas, causadas por enterococos, y en el tratamiento de otitis media; es el tratamiento de primera elección en la infección por Pneumocystis carinii; puede utilizarse en infecciones de vías aéreas superiores en las que se sospecha infección por H. influenzae,M. catarrhalis, infecciones gonocócicas y meningocócicas, chancro blando; infecciones por Aeromonas, Xanthomonas, Pseudomonas cepacia, Acinetobacter, Shigella y Yersinia enterocolítica. Tiene una actividad muy buena frente a S. aureus. No sirven para Pseudomonas aeruginosa, enterococo, ni Bacteroides.

REACCIONES ADVERSAS.

Reacciones alérgicas: desde exantemas hasta síndrome de Stevens - Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, también reacciones de fotosensibilidad. Hiperpotasemia: en dosis altas, el trimetoprim inhibe la secreción renal de potasio. Complicaciones hematológicas: agranulocitosis (sobre todo en paciente VIH, 10-50%), anemia hemolítica (principalmente si existe un déficit de glucosa-6fosfato deshidrogenasa), anemia megaloblástica y trombocitopenia. Insuficiencia renal: precipitación de cristales en el túbulo, principalmente con las sulfamidas de acción prolongada (sulfadiacina).

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Ictericia y kernicterus en neonatos, por desplazamiento de la bilirrubina en los sitios de unión de las proteínas. Otros: fiebre, hepatotoxicidad, lupus eritematoso sistémico, depresión y alucinaciones. Están contraindicadas en recién nacidos y en el último mes de embarazo.
9. QUINOLONAS (ácido nalidíxico, ácido pipemídico, norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, moxifloxacino, levofloxacino).

CLASIFICACIÓN. Primera generación: ácido nalidíxico, ácido pipemídico. Seg nda generación: norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino. Tercera generación: levofloxacino. Cuarta Generación: moxifloxacino, clinafloxacino.

MECANISMO DE ACCIÓN.

Inhibición de la actividad de una de las subunidades (subunidad A) de la girasa de ADN. Bactericidas. El ácido nalidíxico y el ácido pipemídico son quinolonas de primera generación, sólo útiles en infecciones urinarias. Las fluoroquinolonas derivan de ellas y se pueden utilizar en todo tipo de infecciones, salvo el norfloxacino que sólo se usa en infecciones urinarias, intestinales y biliares, pero no en otras

MECANISMO DE RESISTENCIA.

1. Mutaciones en la girasa de ADN diana. 2. Disminución de la acumulación intracelular del fármaco.
INDICACIONES.

Son antibióticos de muy amplio espectro. Tienen excelente actividad contra la mayoría de los gramnegativos. La ciprofloxacina es el único antibiótico útil por vía oral frente a la Pseudomonas. Son muy activos frente a gérmenes intracelulares como Rickettsia, Chlamydia, mycoplasma o Legionella, y frente a muchas micobacterias.

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Las quinolonas de tercera generación (levofloxacino) y las de cuarta (moxifloxacino y clinafloxacino) son muy activas frente a germénes grampositivos, incluidas cepas resistentes de neumococos y estafilococos. Las de cuarta generación son la s únicas activas frente a los anaerobios Figuran entre los fármacos de elección para el tratamiento de las infecciones urinarias complicadas, orquiepididimitis, prostatitis, gastroenteritis bacteriana, la fiebre entérica, osteomielitis, otitis externa crón ica. Son el tratamiento de elección la fiebre tifoidea. Todas las quinolonas tienen efecto postantibiótico durante 1 -6 horas.

REACCIONES ADVERSAS.

Las reacciones más frecuentes son molestias gastrointestinales y efectos sobre el sistema nervioso central como insomnio e inestabilidad. Pueden existir reacciones de fotosensibilidad (lomefloxacino). Están contraindicados en menores de 18 años y en embarazadas, porque lesionan los cartílagos de las articulaciones en desarrollo. Producen tendinitis y roturas ten dinosas.
INTERACCIONES.

Los antiácidos de aluminio, magnesio y calcio y las sales de hierro impiden su absorción. La administración de ddI (didanosina) conjuntamente también impide su absorción. Los AINE favorecen la aparición de convulsiones, también el foscarnet.

10.RIFAMPICINAS

MECANISMO DE ACCIÓN.

Inhibe la polimerasa de ARN dependiente de ADN. Es un antibiótico bactericida.
MECANISMO DE RESISTENCIA.

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Mutaciones de la polimerasa de ARN. Es un antibiótico que induce resistencia rápidamente por este mecanismo.
INDICACIONES.

Posee un amplio espectro: cocos grampositivos (siendo muy activa frente a estafilococos), cocos gramnegativos (meningococo y gononococo), bacilos gramnegativos no entéricos. Es muy activo frente a Legionella, Clostridium difficile, micobacterias (menos de 4% de resistencia primaria a Mycobacterium tuberculosis), Chlamydia, Rickettsia, Rhodococcus. Se utiliza combinada con otros fármacos para el tratamiento de infecciones graves por estafilococos resistentes a meticilina, tratamiento de la neumonía por Legionella, tratamiento de la tuberculosis y otras micobacteriosis, tratamiento de la brucelosis, tratamiento de osteomielitis, quimioprofilaxis en personas con riesgo de meningitis meningocócica.
REACCIONES ADVERSAS.

Hepatotoxicidad: hepatitis en 1%, en combinación con isoniacida (3 -6%). Reacciones de base inmune (20%): síntomas gripales, fiebre, hemó lisis, trombopenia, shock, insuficiencia renal (nefritis intersticial inmune y glomerulonefritis), con la administración crónica de rifampicina. Otros: molestias gastrointestinales y exantemas cutáneos, tiñe de color naranja las secreciones corporales.
INTERACCIONES.

Es un inductor enzimático del sistema del citocromo P450 y disminuye los niveles de fármacos.

OTRAS RIFAMPICINAS.

Rifapentine: es más activa que rifampicina frente a M. tuberculosis, M. leprae y M. avium. La gran ventaja es que tiene una vi da media más larga.

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Rifabutina: muy activa frente a M. avium. Se utiliza en la profilaxis primaria de la infección por M. avium. Entre los efectos secundarios destaca: artrosis (9 de cada 10 pacientes con SIDA) y uveítis. El fluconazol y la claritromicina aumentan su toxicidad. Aunque interfiere con el AZT, interacciona menos que la rifampicina con inhibidores de la proteasa.

11. METRONIDAZOL

MECANISMO DE ACCIÓN.

Genera intracelularmente productos metabólicos intermedios reactivos (grupo nitro), que dañan el ADN. Es bactericida.
INDICACIONES.

Su espectro se limita a bacterias y protozoos anaerobios o microaerófilos (Clostridium, incluyendo C. difficile, Bacteroides, Campylobacter jejuni, Helicobacter pylori, Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica). Es uno de los fármacos de elección en el tratamiento de abscesos en los que se sospecha la existencia de gérmenes anaerobios (abscesos pulmonares, cerebrales, intraabdominales). Si además existe sospecha de patógenos facultativos o aerobios, se debe utilizar con otros antimicrobianos. Es también uno de los fármacos de elección para el tratamiento de la vaginosis bacteriana y la colitis pseudomembranosa. Está indicado en acné rosácea. Atraviesa muy bien la barrera hematoencefálica.

REACCIONES ADVERSAS.

Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales. Se han descrito casos de glositis y estomatitis. Puede aparecer neuropatía periférica y, en casos de insuficiencia hepática, convulsiones y encefalopatía. Está contraindicado en el primer trimestre del embarazo, lactancia e insuficiencia hepatocelular grave. Con la ingestión de alcohol provoca efecto antabús. Junto con la cloroquina produce distonías agudas.

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12. ANTIBIÓTICOS LOCALES (bacitracina, ácido fusídico,mupiroci na) 1. BACITRACINA.

MECANISMO DE ACCIÓN.

Es un antibiótico bactericida que actúa inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana.
INDICACIONES.

Espectro: es activa frente a cocos grampositivos y gramnegativos. Tiene actividad buena frente a estreptococos, estafilococos y variable frente a gonococo, meningococo y H. influenzae. Su uso queda limitado a la vía tópica, debido a su elevada toxicidad por vía sistémica. No se absorbe por vía oral. Para su aplicación local suele asociarse a polimixina, neomicina o ambas. Es útil en infecciones dermatológicas abiertas (quemaduras, eccemas infectados y úlceras dérmicas) y en procesos oftalmológicos (conjuntivitis supurativa y úlceras infectadas de córnea).
EFECTOS ADVERSOS.

Si se administra por vía sistémica puede causar insuficiencia renal aguda, debido a necrosis tubular aguda. Son raras las reacciones de hipersensibilidad en su uso tópico.
2. ÁCIDO FUSÍDICO.

MECANISMO DE ACCIÓN.

Inhibe

la

síntesis o

de

la

pared

bacteriostático

bactericida,

dependiendo

alcanzada y del germen en cuestión.
INDICACIONES.

Espectro: activo frente a bacterias grampositivas, principalmente estafilococos (incluidos resistentes a meticilina) y a las productoras de

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celu lar

bacteriana. de la

Antibiótico

concentración

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betalactamasa. Son sensibles Corynebacterium diphteriae, Clostridium tetani y Clostridium perfringens. De entre los cocos gramnegativos, son sensibles el gonococo y el meningococo. Su utilidad ha quedado restringida a la vía tópica (incluida la oftálmica), para el tratamiento de infecciones por estafilococos y otros

microorganismos grampositivos. Junto con la mupirocina, constituyen el tratamiento de elección para impedir la diseminación nasal de estafilococos, principalmente meticilin-resistentes, eliminando el estado de portador.
3. MUPIROCINA.

MECANISMO DE ACCIÓN.

Es un antibiótico bacteriostático que inhibe la síntesis proteica.
INDICACIONES.

Espectro:

presenta

actividad Es

contra activa

grampositivos

aerobios.

meticilinresistentes. Se metaboliza en la piel produciéndose un metabolito inactivo (ácido mónico), que se elimina con la descamación de la piel. Su uso queda limitado a la vía tópica. Se emplea en el tratamiento de infecciones dermatológicas producidas por gérmenes grampositivos, incluyendo los estafilococos resistentes a meticilina. Es útil en el tratamiento del impétigo producido por S. aureus, Streptococcus pyogenes y estreptococos betahemolíticos. Al igual que el ácid o fusídico, sirve para erradicar el estafilococo en portadores nasales. No se debe emplear por vía oftálmica.
REACCIONES ADVERSAS.

Es muy poco sensibilizante, aunque en algunos casos se han descrito reacciones locales del tipo: quemazón, picor, rash, eritema, inflamación, dermatitis de contacto...

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la

mayoría frente a

de

los

cocos

estafilococos

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TERAPIA ANTIVÍRICA I. ANTIRRETROVÍRICOS

Los fármacos antirretrovíricos actúan en dos fases fundamentales del ciclo replicativo del VIH. Unos fármacos inhiben la trascriptasa inversa, evitando la síntesis de la cadena de ADN provírico, y otros inhiben la proteasa del VIH, evitando la formación de las proteínas estructurales del VIH, necesarias para la formación de partículas víricas maduras. En el siguiente apartado se describen las principales características de los fármacos antirretrovíricos disponibles en la actualidad.
A. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS

Los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIANs) fueron el primer grupo de fármacos antirretrovírico s utilizados en el tratamiento de la infección por VIH. En la actualidad , resaltan los siguientes: zidovudina (AZT), didanosina (ddI), zalcitabina (ddC), estavudina (d4T), lamivudina (3TC) y abacavir (ABC). Todos ellos necesitan, para ser activados, sufrir tres fosforilaciones mediadas enzimáticamente por cinasas intracelulares.  Farmacocinética Todos los ITIANs se pueden administrar con alimentos salvo el ddI, que debe administrarse en ayunas y requiere de un medio básico para su absorción. Los ITIANs presentan una vida media plasmática corta; sin embargo, su vida media intracelular es más prolongada, especialmente en el caso de ddI y 3TC. DdI y d4T se metabolizan en parte en el hígado, al igual que AZT y ABC, que sufren glucuronidación hepática, mientr as que ddC y 3TC se eliminan en un elevado porcentaje inalterados por vía renal.  Efectos adversos Los principales efectos secundarios de los análogos nucleósidos son para AZT: anemia, neutropenia, cefalea, astenia e intolerancia digestiva;
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para ddI: pancreatitis, intolerancia digestiva, neuropatía periférica y diarrea; para ddC: neuropatía periférica y estomatitis; para d4T neuropatía periférica; 3TC presenta: escasa toxicidad, y para ABC hipersensibilidad en el 4% de los pacientes. Todos estos fár macos pueden causar un síndrome infrecuente pero potencialmente mortal de acidosis láctica con esteatosis hepática. Recientemente los ITIANs se han relacionado también con la aparición de lipodistrofia (ver inhibidores de la proteasa). Mención especial merece el cuadro de hipersensibilidad producido por ABC, que se caracteriza por eritema cutáneo, fiebre y afectación del estado general; aunque raro ±aparece en sólo un 4% de los casos-, en caso de aparecer obliga a suspender de forma definitiva el ABC, ya que su reintroducción podría provocar un cuadro grave e incluso la muerte del paciente.  Interacciones La presentación de ddI en comprimidos, debido al tampón alcalino que contiene en su formulación, presenta interacciones a nivel de absorción con los fármacos que precisan medio ácido para la misma. Se recomienda administrar estos fármacos 2 horas antes del ddI. Las cápsulas gastrorresistentes de ddI no contienen antiácidos, por lo que, en principio, no existe riesgo de interacción. Algunas asociaciones de análogos como d4T con AZT o ddC con 3TC están contraindicadas por antagonismo en la activación intracelular. Otras asociaciones están contraindicadas por incremento del riesgo de toxicidad, como ddC con ddI, disulfiram, metronidazol, pentamidina intravenosa o vincristina. Al asociar 3TC con cotrimoxazol a altas dosis puede reducirse la eliminación de 3TC, ya que ambos fármacos se eliminan por vía renal y por ello debe evitarse esta combinación. No hay problema si el cotrimoxazol se administra a dosis profilá cticas.

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B. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ANÁLOGOS DE NUCLEÓTIDOS

Los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos (ITIANt) constituyen un grupo de fármacos antirretrovíricos de

relativamente reciente aparición que se encuentra n próximos a su comercialización. En la actualidad, el único fármaco aprobado

perteneciente a este grupo es tenofovir. La utilización de adefovir como antirretrovírico no fue aprobada por la FDA ( Food and Drug Administration, de Estados Unidos) debido a su elevada nefrotoxicidad (tan sólo se sigue investigando este fármaco a dosis más bajas como tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis B).  Farmacocinética Tenofovir presenta una limitada biodisponibilidad oral, por lo que se administra como tenofovir disoproxil fumarato, un profármaco que presenta una biodisponibilidad del 40%, cuando se administra con alimentos. Tenofovir se elimina por vía renal (filtración glomerular y secreción tubular activa).  Efectos adversos No se han descrito efectos adversos graves con tenofovir. Los efectos secundarios más frecuentes han sido de tipo gastrointestinal (vómitos, sensación de malestar abdominal y diarrea), cefalea, mareo y astenia. La afectación renal es excepcional.  Interacciones Tenofovir no es sustrato, inhibidor o inductor del citocromo P450, por lo que no se esperan interacciones medicamentosas con fármacos que actúen como inductores o inhibidores de este citocromo. No se debe asociar con otros fármacos nefrotóxicos.

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C. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS

El grupo de inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (ITINN) actualmente aprobados por la FDA , está formado por tres fármacos: delavirdina (DLV), nevirapina (NVP) y efavirenz (EFV). A pesar de actuar al mismo nivel que los análogos de nucleósidos, ambos actúan inhibiendo la transcriptasa inversa vírica, su combinación es generalmente sinérgica o por lo menos aditiva. A diferencia de los ITIANs, los ITINN no requieren ser fosforilados para ejercer su acción.  Farmacocinética Los no análogos presentan una buena biodisponibilidad oral y, a diferencia de los análogos, tienen una semivida plasmática muy larga (a excepción de DLV), lo que permite su administración una vez al día. DLV requiere medio ácido para su absorción, por lo que ésta puede verse afectada por la presencia de antiácidos. La metabolización de todos los ITINN es hepática y a través del CYP3A4, sistema enzimático del citocromo P450.  Efectos adversos El exantema es un efecto adverso común a todos los ITINN, siendo más frecuente, por este orden, en DLV, NVP y finalmente EFV, no obligando siempre su aparición a la suspensión definitiva del fármaco. Otro efecto adverso común es la elevación de las transaminasas que,

ocasionalmente, puede obligar a suspender el fármaco. EFV se asocia en un 20%-40% a alteraciones neuropsiquiátricas en forma de mareos, inestabilidad, sueños intensamente vividos y más raramente cuadros depresivos e ideaciones suicidas.  Interacciones DLV requiere medio ácido para su absorción, debiendo separarse su toma de la de ddI en comprimidos tamponados (o cualquier otro fármaco

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que contenga antiácidos) por lo menos una hora. Su asociación a fármacos como ranitidina y omeprazol está contraindicada. Los no análogos de nucleósidos actúan de forma diversa sobre la isoenzima CYP3A4: DLV la inhibe, NVP la induce y EFV puede actuar de forma indistinta, aunque predomina el efecto inductor. Por tanto, puede estar contraindicada su asociación o puede requerirse ajuste de dos is si se administran otros fármacos que son sustratos del citocromo P450 o que lo inhiben o inducen .
D. INHIBIDORES DE LA PROTEASA

Los inhibidores de la proteasa (IP) revolucionaron con su aparición en 1996 el tratamiento de la infección por el VIH, provocan do una disminución espectacular de la morbimortalidad. En la actualidad existen en los siguientes IP: saquinavir (SQV) (en dos formulaciones, cápsulas de gelatina dura y cápsulas de gelatina blanda), indinavir (IDV), ritonavir (RTV), nelfinavir (NFV), amprenavir (APV) y lopinavir/ritonavir (LPV/r) .  Farmacocinética Los IP presentan una farmacocinética poco favorable con, en general, una baja biodisponibilidad (especialmente saquinavir) y una corta vida media, aunque con una gran potencia intrínseca. Para u na óptima absorción, ritonavir y, especialmente, saquinavir y nelfinavir deben administrarse junto con alimentos, mientras que indinavir se absorbe mejor con el estómago vacío (sin embargo, IDV puede administrarse con alimentos cuando se combina con RTV). Todos los IP se metabolizan a través del hígado y principalmente a través de la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450, vía que comparten con otros fármacos con los que pueden interaccionar  Efectos adversos Los IP son, en general, un grupo de fármacos relativamente mal tolerados. Entre los efectos secundarios a corto plazo destacan nefrolitiasis e intolerancia gastrointestinal con IDV, diarrea con NFV e intolerancia gastrointestinal con RTV. A medio y largo plazo se pueden de forma importante, lo que puede obligar a

modificaciones importantes en las posologías.

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producir trastornos metabólicos, así como un fenómeno de redistribución anómala de la grasa del organismo conocido como lipodistrofia. De entre los trastornos metabólicos, la hipercolesterolemia, la hip ertrigliceridemia y en menor medida la hiperglucemia son los más frecuentes.  Interacciones En general, los IP actúan como inhibidores del metabolismo de otros fármacos, aumentando sus concentraciones plasmáticas y su toxicidad. Al igual que ocurría con delavirdina o efavirenz, puede estar

contraindicada su asociación o puede requerirse ajuste de dosis, si se administran otros fármacos que son sustratos del citocromo P450 o que lo inhiben o inducen. Aunque las interacciones con los IP son frecuentes y pueden llegar a ser graves, no siempre tienen un efecto perjudicial y, en este sentido, la importante acción inhibidora de RTV sobre la isoenzima CYP3A4 va a permitir, al emplearlo conjuntamente con otros IP, la administración de dosis más reducidas y espacia das de éstos.
II.

OTROS ANTIVÍRICOS A. ANTIVÍRICOS ACTIVOS FRENTE AL VIRUS DEL HERPES 1. Aciclovir

Aciclovir es metabolizado a la forma trifosfato mediante enzimas celulares. Aciclovir trifosfato inhibe la síntesis de ADN y la replicación vírica compitiendo con la desoxiguanosina trifosfato por la ADN polimerasa vírica y siendo incorporado en el ADN vírico. El aciclovir intravenoso es el fármaco de elección para el tratamiento de las infecciones graves causadas por el virus del herpes simple o de la varicela-zóster. El Aciclovir oral es eficaz en las infecciones primarias por el virus del herpes simple, pero es menos eficaz en el tratamiento de las recidivas. La supresión crónica a largo plazo con aciclovir oral reduce la frecuencia de recurrencias sintomáticas de herpes genital y la diseminación asintomática de virus. El tratamiento oral con aciclovir instaurado en las primeras 24 horas del inicio de la erupción reduce la gravedad de la varicela y puede ser útil para tratar la zoster localizada,

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oftálmica

o

diseminada.

Aciclovir

gastrointestinales, cefalea y erupciones. Por vía intravenosa puede producir flebitis e inflamación en las zonas de infusión o extravasación. Aciclovir intravenoso también puede causar disfunción renal reversible debida a nefropatía cristalina; la infusión rápida, la deshidratación, la insuficiencia renal y las dosis altas aumentan el riesgo. El fármaco por vía intravenosa (y, raramente, oral) se ha asociado a encefalopatía, incluyendo temblores, alucinaciones, con vulsiones y coma.
2. Famciclovir

Famciclovir

se

convierte

rápidamente

administración oral. Constituye una alternativa a aciclovir. No obstante, las cepas del virus del herpes simple y varicela -zoster resistentes a Aciclovir o valaciclovir suelen presentar resistencia cruzada a famciclovir. Puede producir cefalea, náuseas y diarrea.
3. Valaciclovir

El valaciclovir es un profármaco del Aciclovir que se metaboliza casi totalmente a aciclovir tras su administración oral. Su eficacia es simila r a la del aciclovir y su mejor biodisponibilidad permite una posología más comoda, pero hay menos experiencia con su uso.
B. ANTIVÍRICOS ACTIVOS FRENTE A CITOMEGALOVIRUS 1. Foscarnet

Antivírico utilizado en el tratamiento de la retinitis por CMV, incluso en la enfermedad progresiva por cepas resistentes a ganciclovir, y en las infecciones por virus del herpes simple o de la varicela -zoster resistentes a aciclovir. Es un fármaco muy tóxico que puede llegar a producir insuficiencia renal en un tercio de los pacie ntes tratados. La insuficiencia renal suele ser reversible; sin embargo en algunos casos puede llegar a ser necesaria la realización de hemodiálisis. Otros efectos adversos son: náuseas, vómitos, anemia, fatiga, cefalea, ulceraciones genitales,

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B

B

puede

causar

alteraciones

en

penciclovir

tras

su

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alteraciones

nerviosas

centrales,

hipofosfatemia, hiperfosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia. Durante el tratamiento pueden aparecer cepas de virus del herpes simple, virus de la varicela-zoster o citomegalovirus resistentes a foscarnet. La asociación de foscarnet y ganciclovir puede ser beneficiosa en algunos pacientes en los que la monoterapia no sea efectiva. Se han descrito cepas de citomegalovirus resistentes tanto a ganciclovir como a foscarnet.
2. Ganciclovir

Antivírico relacionado estructuralmente con aciclovir que inhibe la unión de la desoxiguanosina trifosfato a la ADN polimerasa, resultando en la inhibición de la síntesis del ADN vírico. Activo frente al virus del herpes simple y CMV, sin embargo el uso clínico está limitado debido a su toxicidad. Se utiliza fundamentalmente, por vía intravenosa, en el tratamiento de la coriorretinitis por CMV en pacientes

inmunocomprometidos. Su eficacia en la neumonía por CMV es discutible. Por vía oral se emplea en terapia de mantenimiento y profilaxis de retinitis por CMV, pero existe menos experiencia de uso. Las cepas de citomegalovirus resistentes a ganciclovir in vitro pueden ser sensibles a foscarnet o cidofovir. Los efectos observados con más frecuencia incluyen nefrotoxicidad, alteraciones hematológicas (anemia, neutropenia y trombocitopenia), alteraciones gastrointestinales, fiebre, erupciones cutáneas y

hepatotoxicidad.
3. Cidofovir

Antivírico intravenoso activo contra Citomegalovirus (CMV) por inhibición de la síntesis de ADN vírico. Constituye una alternativa de segunda elección en el tratamiento de la retinitis por CMV en pacientes con SIDA (síndrome de la inmunodeficiencia humana). No se considera de primera elección debido a su elevada toxicidad renal, que disminuye con

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hipocalcemia,

hipercalcemia,

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prehidratación y coadministración de probenecid (condición necesaria para su administración).
C. ANTIVÍRICOS ACTIVOS FRENTE AL VIRUS DE LA HEPATITIS B 1. Lamivudina

Aparte de su uso como antirretrovírico, lamivudina ha sido aprobada por la FDA en el tratamiento de l a hepatitis B crónica. La dosis de 100 mg/día iniciada 4 semanas antes y hasta 90 semanas después parece reducir el riesgo de reinfección en los pacientes con trasplante ortotópico de hígado. Las asociaciones de interferón y lamivudina no parecen dar lug ar a

tasas de respuesta superiores a las conseguidas con monoterapia. Adefovir y tenofovir (ver aparta do de inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos) también son activos frente al virus de la hepatitis B. Actualmente se están realizando ensayos clínicos para determinar su seguridad y eficacia en esta indicación.
D. ANTIVÍRICOS ACTIVOS FRENTE AL VIRUS DE LA HEPATITIS C 1. Interferón

El interferón

se encuentra disponible en las formas 2a, 2b y

Administrado en forma de inyección subcutánea puede producir remisiones clínicas en algunos pacientes con hepatitis B o C. En aproximadamente una tercera parte de los adultos y niños con hepatitis B crónica el interferón 2b da lugar a una desaparición de los antígenos de la hepatitis B, una normalización de las aminotransferasas, una mejoría histológica mantenida y, en los adultos, un menor riesgo de hepatopatía progresiva. Los pacientes con SIDA y hepatitis D suelen responder mal al tratamiento con interferón. La hepatitis D, que sólo se desarrolla en pacientes infectados por la hepatitis B, puede responder al tratamiento con dosis altas de interferón recidivas. Todas las formas de interferón , pero con frecuentes parecen ser similares, en

cuanto a eficacia, frente a la hepatitis C. Recientemente ha sido

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N3.

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comercializada una presentación de interferón

polietilenglicol (PEG) con la que se consigue retrasar la eliminación y aumentar el área bajo la curva de concentraciones plasmáticas (AUC) del interferón. Las concentraciones séricas máximas con una

administración semanal de interferón conjugado con PEG (interferón pegilado) son superiores a las conseguidas con tres inyecc iones semanales de interferón regular. Actualmente, el tratamiento se realiza con interferón más ribavirina oral, ya que esta asociación se ha relacionado con tasas más altas de respuesta que cualquiera de los dos fármacos solos. La inyección subcutánea de interferón se asocia frecuentemente a un síndrome gripal,especialmente durante la primera semana de tratamiento. Otros efectos adversos que pueden obligar a la suspensión del tratamiento o a una reducción en la dosis son: mielosupresión, fatiga extrema, mialgia, pérdida de peso, aumento de las infecciones bacterianas y reacciones psiquiátricas (depresión, ansiedad, labilidad emocional y agitación).
2. Ribavarina

La ribavirina es un antivírico de amplio espectro utilizado, por vía oral, en el tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis C y, por vía inhalada, en el tratamiento del virus respiratorio sincitial. La utilización de ribavirina en asociación con interferón en el tratamiento de la hepatitis

C, ha dado lugar a tasas de respuesta manteni da superiores a las conseguidas con las respectivas monoterapias. Los pacientes que recidivan tras monoterapia con interferón pueden responder a la asociación. La ribavirina utilizada en aerosol puede disminuir la morbilidad en algunos niños hospitalizados por bronquiolitis o neumonía por virus sincitial respiratorio. No se recomienda en neonatos. Ribavirina es teratógena y embriotóxica en animales, por lo que está contraindicada en el embarazo. La ribavirina oral asociada a interferón parece causar una incidencia de tos, prurito y erupciones superior a interferón solo. Cuando se utiliza en pacientes infectados por VIH, debe tenerse en cuenta que ribavirina inhibe la fosforilación intracelular de zidovudina,

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2b conjugado con

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por lo que no se deben asociar ambos fármacos. La ribavirina nebulizada puede producir un deterioro agudo de la función respiratoria en pacientes con broncodisplasia pulmonar.
E. ANTIVÍRICOS ACTIVOS FRENTE A VIRUS RESPIRATORIOS 1. Amantadina

La amantadina es un antivírico de acción viriostática que actúa impidiendo el acceso del ARN vírico al interior celular. Es activo exclusivamente frente a virus gripales A. Si se inicia el tratamiento oral antes de la exposición, tiene una eficacia preventiva del 70% al 90%. El tratamiento iniciado en un plazo de 48 horas d esde el inicio del cuadro gripal reduce la duración de la fiebre y los síntomas. Se desconoce si reduce la incidencia de complicaciones o si es eficaz en la neumonía gripal. La profilaxis con amantadina se ha utilizado para controlar brotes de gripe en residencias y centros sanitarios y para proteger a los pacientes de alto riesgo vacunados después del inicio de la estación gripal. Amantadina puede causar anorexia, náuseas, edema periférico y, especialmente en los ancianos, efectos leves sobre el sistema ne rvioso central (nerviosismo, ansiedad, insomnio, dificultad en la concentración). Se han producido efectos centrales más graves (confusión, alucinaciones, convulsiones) en pacientes ancianos, pacientes con insuficiencia renal, con trastornos convulsivos, e n tratamiento con anticolinérgicos o con enfermedades psiquiátricas subyacentes.
2. Palivizumab

Palivizumab es un anticuerpo monoclonal utilizado en la prevención de la enfermedad por virus respiratorio sincitial (VRS) en neonatos y niños de alto riesgo. Según los estudios realizados, la administración de 15 mg/kg de palivizumab una vez al mes (desde noviembre hasta abril), por vía intramuscular, puede reducir la incidencia de ingresos hospitalarios por VRS en prematuros (de menos de 35 semanas de gestación) y niños menores de 2 años con afecciones pulmonares crónicas.

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3. Zanamivir

Es un inhibidor de la neuraminidasa empleado por vía inhalatoria en el tratamiento de la gripe A o B no complicada. Puede acortar la duración de la gripe y reducir la incidencia de algunas complicaciones

respiratorias si se inicia el tratamiento en un plazo máximo de 48 horas desde la aparición de los síntomas.

ANTIFÚNGICOS

La mayoría de las micosis en el huésped inmunocompetente son cutáneas o mucosas y su pronóstico es leve (micosis superficiales, dermatológicas, ginecológicas). En los últimos años han aumentado las infecciones por hongos oportunistas en pacientes con SIDA, granulocitopenia, tratamientos prolongados con antibióticos, sondas y catéteres en hospitalizados, quem ados y politraumatizados o inmunodeprimidos en general; son micosis graves, invasivas o profundas. En cuanto al mecanismo de acción, los antifúngicos pueden afectar al hongo en: 1. Ácidos nucleicos, inhibiendo la síntesis de DNA o RNA (5 -Fluorocitosina, griseofulvina). 2. Membrana, inhibiendo la síntesis de ergosterol (azoles o imidazoles), alterando la permeabilidad por rotura de la membrana (anfotericina B, nistatina) o ambos (terbinafina). 3. Pared, inhibiendo su síntesis (equinocandinas).
Clasificación de los antifúngicos

a) Antibióticos. - De estructura poliénica: vía sistémica y tópica: anfotericina B; vía tópica: nistatina y natamicina.

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- De estructura no poliénica: griseofulvina (vía oral). b) Azoles: - Imidazoles: miconazol y ketoconazol. Triazoles:
itraconazol, fluconazol, saperconazol

voriconazol.

- Para uso exclusivamente tópico: bifonazol, butoconazol,
crolmidazol, clotrimazol, econazol, fenticonazol, sulconazol, tioconazol y terconazol.

c) - Alilaminas: terbinafina y naftifina. d) - Pirimidinas fluoradas: flucitosina. Otros: clioquinol, tolnaftato, ácido undecilénico, ciclopirox y
haloprogina, para uso tópico. Yoduro potásico, para uso

sistémico. f) En investigación: Inhibidores de la quitín -sintetasa: polioxinas y
nicomicinas.

Equinocandinas: cilofungina. Pradimicinas
Principales antifungicos

‡ Griseofulvina y terbinafina. Ambos son útiles exclusivamente en las dermatomicosis (tiñas), por vía oral. ‡ Nistatina. Fungicida poliénico, que únicamente se puede utilizar por vía tópica para el tratamiento de candidiasis superficiales (cutáneas o mucosas). ‡ Anfotericina B. Fungicida poliénico. El más eficaz del los antifúngicos, con un amplio espectro de acción. Es el de elecció n en las micosis graves. Se administra por vía intravenosa. Su toxicidad principal son: reacciones febriles agudas, hipopotasemia y nefrotoxicidad, con la acumulación de la dosis. Hay

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y

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formulaciones lipídicas de la anfotericina B (liposomal, complejo lipídi co y dispersión coloidal) que reducen la toxicidad tanto aguda como crónica. ‡ Azoles: imidazoles y triazoles. Son antifúngicos de amplio espectro de acción. La mayoría son de aplicación tópica, para micosis cutáneas o mucosas (clotrimazol). El ketoconazol se puede usar de forma tópica y también oral; es un inhibidor del citocromo p450 y puede producir insuficiencia suprarrenal y disminución de la testosterona. El fluconazol es hidrofílico, se puede utilizar por vía oral e intravenosa, siendo de elección en el tratamiento de las infecciones sistémicas por Candida albicans. Atraviesa muy bien la barrera

hematoencefálica, siendo de elección en el tratamiento de la meningitis por Cryptococcus neoformans. El itraconazol, es lipofílico, tiene actividad frente al Aspergillus y especies de Candida resistentes a fluconazol. El voriconazol es también activo por vía oral y parenteral con mayor eficacia que el fluconazol. ‡ Caspofungina. Es la única equinocandina en uso. Inhibe la síntesis de glucanos en la pared de los hongos. Indicada en el tratamiento de aspergillosis refractarias en pacientes neutropénicos y en candidiasis invasoras . Es activa frente al Pneumocistiis Jyroveci. No es activa para el Cryptococo ni lo hongos dimorfitos. ‡ 5-Fluorocitosina. Se utiliza, únicamente en combinación con anfotericina B, en el tratamiento de algunas candidiasis sistémicas o criptococosis meníngea.

ANTIPARASITARIOS

Existen un gran número de parásitos que infectan al ser humano, por lo que se debe tener en cuenta la complejidad de su ciclo de vida, la diferencia en su metabolismo y la gran cantidad de agentes que se han desarrollado para su tratamiento. Desde el punto de vista taxonómico los parásitos se dividen en protozoarios y helmintos. Los protozoarios a menudo presentan cic los de vida complejos, pero

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son unicelulares. En cambio, los helmintos poseen sistemas neuromusculares, tracto digestivo, órganos de reproducción y tegumentos muy desarrollados. En consecuencia, no sorprende que la mayoría de los agentes que son efectivos contra los helmintos carezcan de actividad contra los protozoarios y viceversa. La sensibilidad de los parásitos a los agentes quimioterapéuticos está relacionada en gran medida con su taxonomía y su metabolismo. Los parásitos pueden ser agrupados según estos dos parámetros como lo indica la clasificación siguiente: El enfoque es imperfecto ya que algunos agentes son activos contra patógenos que pertenecen a más de un grupo. Esto es particularmente válido para el Praziquantel, que es activo contra un amplio espectro de tremátodes y céstodes y para dos agentes aún en investigación, el Albendazol que posee actividad contra tremátodes y céstodes y la Ivermectina que es activa contra nematodos y artrópodos hematófagos. De todos modos este enfoque proporciona un organización de los datos. Aquí se los menciona en cuanto al uso específicamente. El Alopurinol, el Ribósido de Alopurinol y otros análogos de las purinas inhiben el crecimiento de la Leishmania y de T. cruzi. La utilidad del Alopurino l en el hombre está limitada por su rápido metabolismo por la xantina oxidasa. Las drogas más útiles, para el tratamiento de la helmintiasis se pueden dividir en tres grupos: · Drogas que producen desorganización y desaparición de los microtúbulos en las células del parásito, como por ejemplo, Mebendazol, Albendazol y otros derivados del Benzimidazol. marco lógico para la

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· Drogas que inhiben la fosforilación anaeróbica del ADP en el parásito: Niclosamida. · Drogas que provocan parálisis del parásito: o Parálisis fláccida: Piperazina. o Parálisis espástica: Pamoato de Pirantelo. Los nitroimidazoles son los fármacos de elección en el tratamiento de las Amebiasis y las Tricomoniasis; también se las considera como drogas de elección para las Giardiasis. Es de tener en cuenta que la mayoría de las drogas antiparasitarias no tienen probada su utilidad durante el embarazo por la toxicidad que presentan, salvo algunas que se han mencionado como la Espiramicina, que es un antibiótico, usada para Toxoplasma gondii.

Principales Antiaparitarios

Albendazol y Mebendazol . Bloquea la entrada de glusoca en muchos

nematodos intestinales. Sus principales indicaciones son: Filarias, ascaris, hidastidosis, cisticercosis. No debe usarse en embarazo y lactancia.
Anfotericina B. Polieno que altera la membrana citoplasmática de hongos y

protozoos. Leishmaniasis. Glucantime (Antimoniato de meglumina). Es un antimonial pentavalente indicado en Leishmaniasis. Aunque poco frecuente, su efecto secundario principal son las arritmias por prolongación del intervalo QT.
Cloroquina. Fármaco de primera elección para el tratamiento y profilaxis del

paludismo en plasmodium sensibles.
Esquizonticida. El plasmodium falciparum es resistente en algunas zonas.

Puede producir cardiotoxicidad y retinopatía. Se puede dar en embarazadas.

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Mefloquina . Esquizonticida hemática frente a todas las formas de plasmodium,

en estadios asexuados. Tratamiento y profilaxi s de malaria en zonas resistentes a cloroquina. Contraindicado en embarazadas. Pude producir brotes psicóticos.
Primaquina. Acción frente a las formas hepáticas de malaria, por plasmodium

vivax y ovale (hipnozoitos). Puede producir anemia hemolitica, sobre todo con déficit de glucosa-6-PD.
Proguanil.

Tratamiento de las formas intrahepáticas de plasmodium

falciparum. Se utiliza junto con cloroquina para la profilaxis de plasmodium falciparum..
Quinina . Tratamiento de la malaria. Esquizonticida hemático. Trat amiento de

malaria resistente por falciparum. Puede producir hipoglucemia, arritmias. Se puede dar en el embarazo. Puede producir cinconismo (acúfenos, cefalea, visión borrosa..). Se le debe asociar Doxiciclina.
Doxiciclina . Es una tetraciclina. Antibiótico de amplio espectro que se utiliza

junto con la quinina para la malaria por P. falciparum. Profilaxis en áreas multirresistentes.
Dietilcarbamacina .

Tratamiento

de

elección

(Wuchereria bancrofti, Loa -loa, Mansonella perstans). Ivermectina. Tratamiento de elección de algunos nematodos intestinales, como Estrongyloides estercolaris; titulares (larva migratoria cutánea); algunas filarias (Onchocerca volvulus).
Pamoato de pirantel . Tratamiento de ascaridiasis y oxiuros. Paromomicina . Aminoglucósido indicado en el tratamiento de las giardiasis. Es

de elección en el embarazo. Solo actúa a nivel intestinal. Pentamidina. Tratamiento de las leishmaniasis, pneumocistiis y tripanosomiasis africana. No es de elección.
Pirimetamina + sulfadoxina (Fansidar). Esquizonticina frente al plasmodium

falciparum. Tambien es activo frente a la toxoplasmosis.
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de

las

filarias

linfáticas

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Pirimetamina + Sulfadiacina : tratamiento de la toxoplasmosis cerebral. Prazicuantel. Tratamiento de trematodos y cestodos, como cisticercosis,

Paragonimus, esquistosomiasis. No se puede dar en embarazo.
Metronidazol y Tinidazol. Tratamiento de bacterias anaerobias y protozoos

como: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas. Contraindicado en el primer trimestre del embarazo

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CONCLUSIÓNES : 

Para el manejo terapéutico de las enfermedades infecciosas es necesario tener una estrategia general además de manejar criterios de asociación, sustitución y retirada.  Los antibacterianos se encuentran entre los fármacos de todo s los tipos más utilizados en todo el mundo. Su uso apropiado permite salvar muchas vidas. Sin embargo, su uso indiscriminado eleva los costes de la asistencia sanitaria, provoca la aparición de efectos secundarios y estimula la aparición de resistencias bacterianas.  La terapia antivírica demuestra efectividad frente al Virus de la Inmunodeficiencia Humana, Herpesvirus y Virus respiratorios.  Los antifúngicos pueden afectar al hongo en: Ácidos nucleicos, inhibiendo la síntesis de DNA o RNA (5 -Fluorocitosina, griseofulvina). Membrana, inhibiendo la síntesis de ergosterol (azoles o imidazoles), alterando la permeabilidad por rotura de la membrana (anfotericina B, nistatina) o ambos (terbinafina) , y la Pared, inhibiendo su síntesis (equinocandinas).  Devido a la complejidad de los parasitos su ciclo de vida, la

diferencia en su metabolismo se han desarrollado gran cantidad de agentes que para su tratamiento.

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BIBLIOGRAFÍA: 

Elsevier. MEDICINE; Programa de actualización continuada en Medicina. Año 2008.  Elsevier. MEDICINE; Programa de actualización continuada en Medicina. Año 2009.  Elsevier. MEDICINE; Programa de actualización continuada en Medicina. Año 2010.  Laurence L. Brunton. Goodman & Gilma n - Las Bases Farmacológicas de la terapéutica. 11° Edición. Editorial Mc Grow ±Hill.  Harrison ± Principios de medicina interna. 16° Edición. Editorial Mc Graw ±Hill.

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