Pontificia 

Universidad Católica del Ecuador PUCE
Access Provided by:

Harrison. Manual de Medicina, 20e

CAPÍTULO 131: Asma

INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

El asma es un síndrome caracterizado por la obstrucción de las vías respiratorias que varía tanto de manera espontánea como con el tratamiento
específico. La inflamación crónica de las vías respiratorias causa una respuesta exagerada de las mismas a diversos elementos desencadenantes, que
generan su obstrucción y síntomas respiratorios, como disnea y sibilancias. A pesar de que los asmáticos suelen tener periodos de función pulmonar
normal con obstrucción periódica intermitente de las vías respiratorias, un subgrupo padece de obstrucción respiratoria crónica.

La prevalencia del asma ha aumentado en forma considerable en los últimos 30 años. En los países desarrollados, aproximadamente 10% de los
adultos y 15% de los niños padece asma, la cual casi siempre empieza durante la infancia. La mayor parte de los asmáticos tiene atopia, y a menudo
tienen dermatitis atópica (eccema), rinitis alérgica o ambas. Muy pocos pacientes asmáticos no tienen atopia (pruebas de punción cutánea negativas a
los alergenos más comunes y una concentración sérica normal de IgE total). Estas personas, que en ocasiones se conocen como asmáticos intrínsecos,
por lo general padecen asma a partir de la edad adulta. El asma laboral puede ser el resultado de una variedad de productos químicos, incluido el
diisocianato de tolueno y el anhídrido trimelítico, y a menudo comienza en la edad adulta.

En los asmáticos, la obstrucción de las vías respiratorias y los síntomas respiratorios aumentan en respuesta a diversos factores desencadenantes. Los
alergenos inhalados pueden ser potentes desencadenantes del asma en personas con sensibilidad específica a esos agentes. Las infecciones virales
de las vías respiratorias superiores (URI, upper respiratory infections) a menudo exacerban el asma. Los medicamentos bloqueadores adrenérgicos β
aumentan los síntomas del asma y, por lo general, deben evitarse en estos pacientes. El ejercicio a menudo provoca un incremento de los síntomas del
asma, que comienzan después de que el ejercicio ha terminado. Otros factores desencadenantes que elevan los síntomas del asma incluyen la
contaminación del aire, el aire frío, exposiciones laborales y el estrés.

VALORACIÓN CLÍNICA DE LOS ANTECEDENTES DEL PACIENTE

Los síntomas respiratorios más frecuentes en el asma son sibilancias, disnea y tos. Estos síntomas a menudo varían ampliamente en cada persona, y
pueden cambiar de manera espontánea o con la edad, la estación del año y el tratamiento. Los síntomas pueden empeorar por la noche y los
despertares nocturnos indican que el asma no se ha controlado. Es importante definir la gravedad de los síntomas asmáticos, la necesidad de
administrar esteroides, hospitalizar al paciente o administrar tratamiento en cuidados intensivos. Se deben determinar los tipos de desencadenantes
asmáticos en cada paciente y su exposición reciente a ellos. Casi 1 a 5% de los asmáticos tiene sensibilidad al ácido acetilsalicílico y otros inhibidores
de la ciclooxigenasa; por lo general, no son atópicos y tienen pólipos nasales. El tabaquismo conduce a más hospitalizaciones y más rápida
disminución de la función pulmonar en los asmáticos. Por ende, lo recomendable es dejar de fumar.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Es importante valorar los signos de dificultad respiratoria, incluida la taquipnea, el uso de los músculos respiratorios accesorios y la cianosis. En el
examen pulmonar se identifican sibilancias y estertores en todo el tórax, por lo general, son más intensos durante la espiración que en la inspiración.
Las sibilancias circunscritas pueden indicar una lesión endobronquial. Se debe valorar la evidencia de enfermedad alérgica nasal, sinusal o cutánea.
Cuando el asma se controla adecuadamente, la exploración física puede ser normal.

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

La espirometría a menudo muestra obstrucción del flujo de aire, con una reducción en el volumen espiratorio forzado (FEV, forced expiratory volume)
en 1 s (FEV1) y la relación FEV1/capacidad vital forzada (FVC, forced vital capacity). Sin embargo, la espirometría puede ser normal, en especial si los
síntomas del asma se tratan de manera adecuada. La manera como se demuestra que el asma es reversible con broncodilatadores es mediante un
Downloaded 2023­6­2 9:38 P  Your IP is 44.233.31.51
aumento ≥200 mL del FEV1 y ≥12% del FEV1 basal 15 min después de administrar un agonista β de acción corta (por lo general dos inhalaciones o 180
CAPÍTULO 131: Asma, Page 1 / 4
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
μg). Muchas veces el asma es reversible con broncodilatadores, pero en ocasiones el tratamiento farmacológico óptimo reduce este potencial
reversible con los broncodilatadores. La respuesta excesiva de las vías respiratorias es característica del asma. Se puede valorar mediante la
PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE
Access Provided by:

La espirometría a menudo muestra obstrucción del flujo de aire, con una reducción en el volumen espiratorio forzado (FEV, forced expiratory volume)
en 1 s (FEV1) y la relación FEV1/capacidad vital forzada (FVC, forced vital capacity). Sin embargo, la espirometría puede ser normal, en especial si los
síntomas del asma se tratan de manera adecuada. La manera como se demuestra que el asma es reversible con broncodilatadores es mediante un
aumento ≥200 mL del FEV1 y ≥12% del FEV1 basal 15 min después de administrar un agonista β de acción corta (por lo general dos inhalaciones o 180
μg). Muchas veces el asma es reversible con broncodilatadores, pero en ocasiones el tratamiento farmacológico óptimo reduce este potencial
reversible con los broncodilatadores. La respuesta excesiva de las vías respiratorias es característica del asma. Se puede valorar mediante la
exposición a broncoconstrictores directos como la metacolina o la histamina. La mayor capacidad de respuesta de las vías respiratorias se asocia con
un aumento de los síntomas asmáticos. El paciente puede utilizar el flujo espiratorio máximo (PEFR, peak expiratory flow rate) para vigilar la
estabilidad de su asma de manera objetiva en casa. No se suelen medir los volúmenes pulmonares, pero en algunos casos se observa aumento de la
capacidad pulmonar total y del volumen residual. La capacidad de difusión del monóxido de carbono suele ser normal.

OTRAS PRUEBAS DE LABORATORIO

Los análisis de sangre, por lo general, no son útiles. Las mediciones específicas de IgE para alergenos inhalados (prueba de radioalergosorbencia
[RAST, radioallergosorbent test]) o pruebas cutáneas de alergia pueden ayudar a determinar los desencadenantes alérgicos. La IgE sérica total se
incrementa en forma considerable en la aspergilosis broncopulmonar (BPA, bronchopulmonary aspergillosis). Los niveles de óxido nítrico exhalado
pueden proporcionar una valoración de la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias.

DATOS RADIOGRÁFICOS

La radiografía de tórax suele ser normal. En las exacerbaciones agudas, se puede identificar el neumotórax. En la BPA, se pueden observar infiltrados
pulmonares eosinofílicos. La tomografía computarizada del tórax, por lo general, no se realiza de rutina en el asma, pero puede mostrar
bronquiectasias centrales en caso de BPA.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial del asma incluye otros trastornos que pueden causar sibilancias y disnea. La obstrucción de las vías respiratorias superiores
por tumor o edema laríngeo puede simular asma, pero en la exploración física se identifica estridor en las vías respiratorias de mayor tamaño. Las
sibilancias localizadas en el tórax pueden indicar un tumor endobronquial o un cuerpo extraño. La insuficiencia cardiaca congestiva puede causar
sibilancias, pero generalmente se acompaña de estertores bibasales. Las neumonías eosinofílicas y el síndrome de Churg­Strauss (granulomatosis
eosinofílica con poliangeítis) pueden presentarse con sibilancias. La disfunción de las cuerdas vocales puede simular asma severa y puede requerir
laringoscopia directa para establecer el diagnóstico. Cuando el asma comprende obstrucción crónica de las vías respiratorias, puede ser muy difícil
distinguirla de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y algunos pacientes tienen asma y EPOC (síndrome de superposición de EPOC).

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Asma crónica

Cuando es posible identificar y eliminar un agente desencadenante específico para los síntomas asmáticos, esa es una parte óptima del
tratamiento. En la mayor parte de los casos se requiere farmacoterapia. Las dos clases principales de medicamentos son los broncodilatadores, que
proporcionan un alivio sintomático rápido al relajar el músculo liso de las vías respiratorias, y los reguladores, que reducen la inflamación de las
vías respiratorias.

BRONCODILATADORES

La clase de broncodilatadores más utilizada son los agonistas adrenérgicos β2, que relajan el músculo liso de las vías respiratorias activando los
receptores adrenérgicos β2. En el tratamiento del asma se utilizan dos tipos de agonistas β2 inhalados: los de acción corta (SABA, short­acting β2
agonists) y los agonistas β2 de acción prolongada (LABA, long­acting β2 agonists). Los SABA, que incluyen al salbutamol, actúan con rapidez y su
acción se prolonga hasta 6 h. Los SABA son medicamentos de rescate efectivos, pero el uso excesivo indica un control inadecuado del asma. Estos
fármacos previenen el asma de esfuerzo si se administran antes del ejercicio. Los LABA, que incluyen salmeterol y formoterol, tienen un inicio de
acción más lento, pero duran más de 12 h. Los LABA han reemplazado al uso periódico regular de los SABA, pero no controlan la inflamación de las
vías respiratorias y no deben usarse sin el tratamiento con corticosteroides inhalados (ICS, inhaled corticosteroid). Las combinaciones de LABA con
ICS reducen las exacerbaciones del asma y proporcionan una excelente opción de tratamiento a largo plazo para la gravedad del asma de grado
Downloaded 2023­6­2 9:38 P  Your IP is 44.233.31.51
CAPÍTULO 131: Asma,
persistente moderado o más grave. Page 2 / 4
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Los efectos secundarios comunes de los agonistas β2 adrenérgicos incluyen temblores musculares y palpitaciones. Estos efectos secundarios son
más señalados cuando se administran por vía oral, que generalmente no deben usarse. En la comunidad médica persiste la preocupación por los
 agonists) y los agonistas β2 de acción prolongada (LABA, long­acting β2 agonists). Los SABA, que incluyen al salbutamol, actúan con rapidez y su
Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE
acción se prolonga hasta 6 h. Los SABA son medicamentos de rescate efectivos, pero el uso excesivo indica un control inadecuado del asma. Estos
Access Provided by:
fármacos previenen el asma de esfuerzo si se administran antes del ejercicio. Los LABA, que incluyen salmeterol y formoterol, tienen un inicio de
acción más lento, pero duran más de 12 h. Los LABA han reemplazado al uso periódico regular de los SABA, pero no controlan la inflamación de las
vías respiratorias y no deben usarse sin el tratamiento con corticosteroides inhalados (ICS, inhaled corticosteroid). Las combinaciones de LABA con
ICS reducen las exacerbaciones del asma y proporcionan una excelente opción de tratamiento a largo plazo para la gravedad del asma de grado
persistente moderado o más grave.

Los efectos secundarios comunes de los agonistas β2 adrenérgicos incluyen temblores musculares y palpitaciones. Estos efectos secundarios son
más señalados cuando se administran por vía oral, que generalmente no deben usarse. En la comunidad médica persiste la preocupación por los
riesgos de mortalidad asociados con los agonistas adrenérgicos β2, que no se han resuelto por completo. Los LABA tomados sin tratamiento
concomitante con esteroides inhalados pueden incrementar ese peligro.

Otros medicamentos broncodilatadores disponibles son los anticolinérgicos y la teofilina. Los anticolinérgicos, que están disponibles en
formulaciones inhaladas de acción corta y acción prolongada, se usan por lo común en la EPOC. Parecen ser menos efectivos que los agonistas
adrenérgicos β2 en el asma y, por lo general, se consideran como una opción de tratamiento adicional sólo si otros medicamentos no proporcionan
un control adecuado del asma. La teofilina puede tener efectos broncodilatadores y antiinflamatorios; no se usa ampliamente debido a las posibles
toxicidades asociadas con los altos niveles plasmáticos. Las dosis bajas de teofilina pueden tener efectos aditivos con ICS a niveles inferiores al
rango terapéutico estándar, y esta puede ser una opción de tratamiento útil para el asma grave.

TRATAMIENTOS REGULADORES

Los ICS son los tratamientos reguladores más efectivos para el asma. Los ICS, por lo general, se administran dos veces al día; una variedad de
medicamentos ICS están disponibles. Aunque no proporcionan un alivio inmediato de los síntomas, los síntomas respiratorios y la función
pulmonar a menudo comienzan a mejorar después de varios días de iniciado el tratamiento. El ICS reduce los síntomas inducidos por el ejercicio,
los síntomas nocturnos y las exacerbaciones agudas. El tratamiento con ICS, por lo general, reduce las reacciones exacerbadas de las vías
respiratorias.

Los efectos secundarios de los ICS incluyen ronquera y candidiasis oral, los cuales pueden minimizarse mediante el uso de un dispositivo
espaciador y enjuagando la boca después de tomar ICS.

Otros tratamientos de control disponibles para asma incluyen corticoides sistémicos. Aunque es bastante útil en el manejo de las exacerbaciones
agudas del asma, se debe evitar el uso de esteroides sistémicos si es posible en el manejo crónico del asma debido a múltiples efectos secundarios
potenciales. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos, como el montelukast, pueden ser bastante beneficiosos en algunos pacientes.
El cromoglicato disódico y el nedocromilo sódico tienen un uso limitado por su acción tan breve y efectos moderados. El omalizumab es un
anticuerpo bloqueador que neutraliza a la IgE; con la inyección subcutánea cada 2 a 4 semanas, parece reducir la frecuencia de exacerbaciones
agudas en asmáticos graves. Sin embargo, es costoso y se considera sólo para pacientes cuidadosamente seleccionados con niveles elevados de IgE
sérica total y síntomas de asma resistentes al tratamiento a pesar de la broncodilatación inhalada máxima y el tratamiento con ICS. Los anticuerpos
que bloquean la IL­5 (mepolizumab, reslizumab) o su receptor (benralizumab) reducen notablemente los eosinófilos de la sangre y los tejidos y
reducen las exacerbaciones en los pacientes que tienen un aumento persistente de los eosinófilos en el esputo a pesar del tratamiento con ICS
máximo.

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA GLOBAL

Además de limitar la exposición a sus desencadenantes ambientales para el asma, los pacientes deben recibir un tratamiento gradual apropiado
para la gravedad de su enfermedad (fig. 131–1).

Los asmáticos con síntomas intermitentes leves, por lo general, se manejan adecuadamente con los SABA tomados según sea necesario. El uso de
SABA más de dos veces por semana sugiere que se requiere un tratamiento regulador, por lo general, con un ICS dos veces al día. Si los síntomas no
se controlan adecuadamente con ICS, se pueden agregar LABA. Si tampoco se controlan los síntomas de manera adecuada, se deben considerar
dosis más altas de ICS y tratamientos alternativos de control o ambas. En pacientes muy seleccionados que no logran controlarse mediante otros
tratamientos, se puede considerar la termoplastia bronquial.

FIGURA 131–1

Estrategia gradual del tratamiento del asma de acuerdo con la gravedad del asma y la posibilidad de controlar los síntomas. ICS (inhaled
corticosteroid): corticosteroides inhalados; LABA (long­acting β2 agonists): agonistas β2 de acción prolongada; OCS (oral corticosteroid):
Downloaded 2023­6­2 9:38 P  Your IP is 44.233.31.51
corticosteroides orales.
CAPÍTULO 131: Asma, Page 3 / 4
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE
Access Provided by:
FIGURA 131–1

Estrategia gradual del tratamiento del asma de acuerdo con la gravedad del asma y la posibilidad de controlar los síntomas. ICS (inhaled
corticosteroid): corticosteroides inhalados; LABA (long­acting β2 agonists): agonistas β2 de acción prolongada; OCS (oral corticosteroid):
corticosteroides orales.

EXACERBACIONES ASMÁTICAS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las exacerbaciones asmáticas son periodos en los que empeoran los síntomas del asma que pueden poner en peligro la vida. Las exacerbaciones son
por lo común desencadenadas por infecciones virales de las vías respiratorias superiores, pero también existen otros mecanismos. Los síntomas a
menudo incluyen aumento de la disnea, sibilancias y opresión torácica. La exploración física puede revelar taquipnea, taquicardia e hiperinsuflación
pulmonar. Las pruebas de función pulmonar revelan una reducción del FEV1 y PEF. Algunas veces se acompaña de hipoxemia; la Pco2 disminuye por
hiperventilación. La Pco2 normal o ascendente indica insuficiencia respiratoria inminente.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Exacerbaciones de asma

La base del tratamiento de la exacerbación del asma es administrar altas dosis de SABA y corticosteroides sistémicos. Los SABA pueden
administrarse mediante nebulizador o inhalador de dosis medida con un espaciador; al principio se necesitan dosis muy frecuentes (cada hora o
más). El medicamento broncodilatador anticolinérgico inhalado se puede agregar a los SABA. Se pueden usar corticosteroides IV, como
metilprednisolona (p. ej., 80 mg IV cada 8 h), aunque también se pueden usar corticosteroides orales (p. ej., prednisona 30 a 45 mg una vez al día
durante 5 a 10 días). Se debe proporcionar oxígeno suplementario para mantener una saturación de oxígeno adecuada (>90%). En caso de
insuficiencia respiratoria, el paciente se conecta a un respirador y se tiene cuidado de utilizar la menor presión necesaria en las vías respiratorias y
presión positiva al final de la espiración intrínseca. Las infecciones bacterianas rara vez desencadenan una exacerbación asmática, por lo que no se
administran antibióticos en forma sistemática a menos que haya síntomas de neumonía.

En un esfuerzo por tratar las exacerbaciones del asma antes de que se agraven, los pacientes con asma deben recibir planes de acción por escrito
con instrucciones para el inicio del tratamiento basado en los síntomas respiratorios y la reducción del flujo espiratorio máximo.

Downloaded 2023­6­2 9:38 P  Your IP is 44.233.31.51
CAPÍTULO 131: Asma, Page 4 / 4
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility