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Médecine et maladies infectieuses 50 (2020) 3–15

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Tratamientos antiparasitarios en mujeres embarazadas: Actualización y recomendaciones

Medicamentos antiparasitarios chez la femme enceinte : actualizaciones y recomendaciones

E. Boitel, G. Desoubeaux∗
Service de parasitologie, mycologie, médecine tropicale, CHU de Tours, 37044 Tours, Francia
Recibido el 19 de julio de 2017; aceptado el 20 de septiembre de 2018
Disponible en línea el 22 de octubre de 2018

Resumen

Las parasitosis son una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, especialmente en países de escasos recursos donde la prevalencia de este tipo
de infecciones es muy elevada. Sus consecuencias para las mujeres embarazadas son un problema de salud pública. Es muy difícil controlar con éxito las infecciones
parasitarias con los medicamentos dedicados, mientras se protege al feto de los efectos nocivos de estos medicamentos. Sin embargo, tanto en las regiones templadas
como en las tropicales, las verdaderas innovaciones antiparasitarias son raras y el armamento terapéutico sigue siendo limitado. Los datos científicos están incompletos
ya que hasta ahora solo unos pocos estudios clínicos han incluido a mujeres embarazadas. Por lo tanto, los médicos deben aprender a manejar minuciosamente las
moléculas antiparasitarias disponibles. También necesitan conocer los efectos embrio y fetotóxicos de cada uno de ellos.
© 2018 Elsevier Masson SAS. Reservados todos los derechos.

Palabras clave:Muerte fetal; Bajo peso al nacer; mutagenicidad; teratogenicidad; Malaria

Resumir

Les parasitosis constituyen una causa importante de morbi-mortalité dans le monde, et plus particulièrement dans les pays à faibles ressources où la
prévalence de telles infecciones est très élevée. Leurs conséquences chez la femme enceinte constituyente un problème de santé publique. Saber maîtriser les
infecciones, souvent associées entre elles, sans risquer de nuire à la grossesse et à l'intégrité du fœtus, représente donc un réel défi pour le thérapeute.
Pourtant, en regiones tempérées comme tropicales, les vraies révolutions antiparasitaires sont rares et l'arsenal thérapeutique demeure limité. Les
informations scientifiques sont lacunaires car les études cliniques incluant des femmes enceintes sont peu nameuses. Le prescripteur doit donc savoir jongler
astucieusement avec les molécules actives à disposition, et connaître les effets embrio- et fœtotoxiques de chacune d'elles. Les pratiques médicales doivent
être adaptées au terme de la grossesse et à l'urgence à traiter la mère.
© 2018 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave:hipotrofia; Morts fœtales in utero; Mutagenicidad ; teratogenicidad ; paludismo

1. Introducción en comparación con los antibióticos disponibles para mujeres embarazadas, y no

Una gran parte de la población mundial está expuesta a infecciones
parasitarias e incluso varias de ellas pueden ocurrir simultáneamente. Las
consecuencias pueden ser graves para las mujeres embarazadas, pero también
para el embrión o el feto.[1,2]. Sin embargo, los agentes dedicados son escasos.
∗Autor para correspondencia. Service de parasitologie, mycologie et médecine
tropicale, hôpital Bretonneau, CHU de Tours, bâtiment B2A 1miétage, 2, boulevard
Tonnellé, 37044 Tours cedex 9, Francia.
Dirección de correo electrónico:guillaume.desoubeaux@univ-tours.fr (G. Desoubeaux).
hay una vacuna específica disponible[3]. La investigación y el desarrollo son
limitados en este campo en comparación con los medicamentos antivirales. Por lo
tanto, elegir la quimioterapia antiparasitaria adecuada es extremadamente difícil
porque, además de los problemas de costo y disponibilidad, la quimioterapia
elegida debe ofrecer el equilibrio perfecto entre el control de la infección y los
efectos embriotóxicos o fetotóxicos relacionados con el medicamento.[4]. Sin
embargo, los datos de la literatura sobre el uso de medicamentos antiparasitarios
en mujeres embarazadas son muy limitados. A menudo es éticamente difícil para
los investigadores y las compañías farmacéuticas realizar ensayos clínicos a gran
escala en esta población.

https://doi.org/10.1016/j.medmal.2018.09.008 0399-077X/© 2018

Elsevier Masson SAS. Reservados todos los derechos.
4 E. Boitel, G. Desoubeaux / Médecine et maladies infectieuses 50 (2020) 3–15
Cada infección parasitaria solía tratarse con medicamentos específicos, la
mayoría de las veces tóxicos, pero los pocos agentes recientes tienden a tener un
espectro de actividad más amplio y, en general, se toleran mejor. Nuestro objetivo
fue actualizar el conocimiento sobre el uso de medicamentos antiparasitarios en
mujeres embarazadas (tabla 1).
2. Medicamentos antipalúdicos
La malaria es una infección parasitaria que ocurre principalmente
en las regiones intertropicales. Es causada por protozoos eritrocíticos
delplasmodiogénero, y el virus se transmite poranofelespicadura de
mosquito.P falciparumy en un grado menorP. vivax son las únicas
especies con un impacto real en el resultado del embarazo
[5]. La malaria contraída durante el embarazo se asocia con un riesgo dos o
tres veces mayor de anemia materna y presentaciones graves como la
malaria cerebral.[6]. Las consecuencias para el embrión y el feto se deben al
parasitismo placentario. La placenta pierde su integridad y ya no asegura el
intercambio transplacentario normal (nutrientes y oxígeno). Esto resulta en
un bajo peso al nacer, especialmente en recién nacidos conprimigrávidao
secundigravidamadre[7]. Por lo tanto, la malaria es responsable del 14% de
los casos de bajo peso al nacer en todo el mundo. El resultado suele ser
desfavorable, ya que se estima que 200.000 bebés mueren cada año debido
a las consecuencias de la malaria materna contraída durante el embarazo.
[5].
2.1. Aminoquinolinas
2.1.1. 4-aminoquinolinas
Esta clase incluye cloroquina (Nivaquine®); un producto viejo y bien
absorbido después de la administración oral. Su acción esquizonticida
se basa en sus propiedades alcalinas que favorecen su acumulación en
la vacuola endocítica del parásito intraeritrocitario. Dentro de la
vacuola, la cloroquina bloquea la eliminación de los residuos tóxicos del
hemo, especialmente la ferriprotoporfirina IX. Por lo tanto, este último
ya no puede metabolizarse en hemozoína, por ejemplo, el pigmento
soluble[8].
Los niveles de cloroquina en sangre en el cordón umbilical son
equivalentes a los de la madre. Altas dosis de cloroquina son
responsables de efectos teratogénicos en modelos animales. Sin
embargo, su uso en humanos no induce el aborto espontáneo ni
induce la muerte del feto en el útero o malformaciones.
[9]. La estructura de la amodiaquina (Flavoquine®) es similar a la de la
cloroquina. No induce toxicidad grave para el embrión o el feto, pero
aún se usa poco debido a su toxicidad hepática y mielotoxicidad.[10]. La
pironaridina es bastante similar a la amodiaquina. Se utiliza en
combinación con un derivado de la artemisinina.
(piramax®), pero se ha demostrado que es tóxico para el embrión en ratas
[11].
La cloroquina puede administrarse a mujeres embarazadas,
independientemente del trimestre del embarazo. Como tratamiento
curativo, puede administrarse sin restricción alguna a dosis de 10 mg/
kg el primer día, 10 mg/kg el segundo día y 5 mg/kg el tercer día para
tratar episodios de paludismo no complicado causados por no-P.
falciparum plasmodiumespecies.
2.1.2. 8-aminoquinolinas
La primaquina es una 8-aminoquinolina recetada para la prevención
deP. vivaxyP. ovalela malaria recae. La primaquina es capaz de
erradicar formas parasitarias quiescentes en el hígado. Se absorbe
fácilmente en el tracto gastrointestinal. Está contraindicado en mujeres
embarazadas ya que es responsable de anemia hemolítica severa.
2.2. alcanolaminas
2.2.1. alcanolaminas naturales
Quinina (Quinimax®, Surquina®, Quinina Lafran®) es un alcaloide
extraído de la corteza de los árboles de quina, con propiedades
esquizonticidas moderadamente rápidas. La quinina se absorbe
rápidamente por vía oral, aunque con bajo paso transplacentario. Se
han informado deficiencias oculares y auditivas en niños cuyas madres
habían recibido altas dosis de quinina. Las dosis supraterapéuticas de
quinina se abusan debido a sus propiedades oxitócicas, lo que conduce
al uso del fármaco como fármaco abortivo, especialmente en mujeres
que presentan contracciones.
La quinina sigue siendo el tratamiento de primera línea para los pacientes sin
complicaciones.P falciparumepisodios durante el primer trimestre del embarazo
[12]. Su dosis diaria es de 25 mg/kg repartidos en tres tomas, durante siete días.
2.2.2. alcanolaminas sintéticas
Mefloquina (Lariam®) se absorbe fácilmente por vía oral. Los
estudios experimentales realizados en ratas preñadas revelaron que
dosis muy altas de mefloquina tenían un efecto fetotóxico. En
humanos, se ha sospechado durante mucho tiempo que la mefloquina
aumenta el riesgo de abortos espontáneos y muerte del feto en el
útero, incluso en dosis bajas.[13]. Sin embargo, un estudio que
monitoreó el embarazo de mujeres militares que primero desconocían
su embarazo y fueron expuestas inadvertidamente a la mefloquina, no
reveló ningún aumento significativo en las malformaciones fetales.[14].
Un estudio retrospectivo a mayor escala, basado en el análisis de
embarazos de 1986 a 2010, no informó un aumento en la incidencia de
malformaciones ni un aumento en la tasa de abortos espontáneos.
[15].
Por lo tanto, la mefloquina puede usarse sola como tratamiento
profiláctico, independientemente del número de semanas de amenorrea.
[12]. En tales casos, la dosis es de 250 mg cada semana (tomados
con alimentos). El tratamiento debe continuarse durante tres
semanas después del regreso a casa. El tratamiento curativo con
mefloquina se prescribe a pacientes que presentanP falciparum
malaria solamente, cuando la quinina está contraindicada[12]. Su
dosis es de 25 mg/kg en un solo día, repartidos en dos tomas de 15
mg/kg seguidas de 10 mg/kg 12 horas después o en tres tomas de
8 mg/kg cada 6-8 horas.
La lumefantrina es un derivado de la alcanolamina asociado con el
arthemeter, que se deriva de la artemisinina (Riamet®). Lumefantrina
está indicada, durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, en
el tratamiento curativo de episodios de malaria no complicados. Su
dosis es de 80 mg dos veces al día durante tres días consecutivos,
combinados con 480 mg de arthemeter dos veces al día. Halofantrina
(Halfan®), otra alcanolamina sintética, ya no se
 E. Boitel, G. Desoubeaux / Médecine et maladies infectieuses 50 (2020) 3–15 5

tabla 1
Listado de los principales antiparasitarios que se pueden utilizar en mujeres embarazadas.
Liste des principaux médicaments antiparasitaires possiblement utilisables chez la femme enceinte.

Denominación común internacional Vía de administración Posible administración en mujeres embarazadas

(medicamento)

1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre

cloroquina Oral y parenteral

(nivaquina®)

Cloroquina/proguanil Oral
(Savarino®)

primaquina Oral

Quinina Oral y parenteral

(Quinimax®, Surquina®, Quinina
Lafran®)

mefloquina Oral Puede ser considerado

(Lariam®)

Lumefantrina/arteméter Oral Puede ser considerado

(Riamet®)

Pirimetamina/sulfadoxina Oral
(Fansidar®)

doxiciclina Oral Puede ser considerado Puede ser considerado

(Vibramicina®)

artesunato parenteral b

(Malacef®)
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Listado de los principales antiparasitarios que se pueden utilizar en mujeres embarazadas.

Liste des principaux médicaments antiparasitaires possiblement utilisables chez la femme enceinte.

Denominación común internacional Vía de administración Posible administración en mujeres embarazadas

(medicamento)

1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre

atovacuona/proguanil Oral Puede ser considerado Puede ser considerado Puede ser considerado

(Malarone®)

espiramicina Oral y parenteral

(Rovamicina®)

pirimetamina Oral
(Malocidio®)

Sulfadiazina Oral
(adiazinaE®)

Sulfametoxazol/trimetoprima Oral y parenteral Puede ser consideradoun

(Bactrim®)

antimoniato de meglumina intramuscular

(glucantina®)

estibogluconato de sodio parenteral

(Penstótamo®)

pentamidina Parenteral e intramuscular b Puede ser considerado Puede ser considerado

(Pentacarinato®)

Anfotericina B desoxicolato parenteral C C

(Fungizona®)

Anfotericina B liposomal parenteral C C

(ambisoma®)
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Listado de los principales antiparasitarios que se pueden utilizar en mujeres embarazadas.

Liste des principaux médicaments antiparasitaires possiblement utilisables chez la femme enceinte.

Denominación común internacional Vía de administración Posible administración en mujeres embarazadas

(medicamento)

1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre

suramina parenteral b b b

(Moranilo®)

eflornitina parenteral Puede ser consideradob Puede ser consideradob Puede ser consideradob
(ornidilo®)

melarsoprol parenteral
(Arsóbal®)

Benznidazol Oral Puede ser considerado Puede ser considerado

(radanil®)

Nifurtimox Oral Puede ser considerado Puede ser considerado

(Lámpara®)

Albendazol Oral Puede ser considerado

(Zentel®)

flubendazol Oral Puede ser considerado

(Fluvermal®)

mebendazol Oral Puede ser considerado

(Vermox®)

Triclabendazol Oral Puede ser consideradob Puede ser considerado Puede ser considerado
(Egaten®)

pirantel Oral
(Combantrina®)

ivermectina Oral d d d

(estromectol®)
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Listado de los principales antiparasitarios que se pueden utilizar en mujeres embarazadas.

Liste des principaux médicaments antiparasitaires possiblement utilisables chez la femme enceinte.

Denominación común internacional Vía de administración Posible administración en mujeres embarazadas

(medicamento)

1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre

Praziquantel Oral
(Biltricida®)

niclosamida Oral
(Tredemina®)

metronidazol Oral y parenteral Puede ser considerado

(Flagilo®)

Tinidazol (Fasigyne®), secnidazol Oral y parenteral Puede ser considerado Puede ser considerado Puede ser considerado

(Segundo®), ornidazol (Tiberal®)

unSuplementación con ácido fólico a dosis diaria de 5 mg y control ecográfico específico.

bSólo es posible en el caso de una condición potencialmente mortal.
CMonitoreo del volumen de líquido amniótico; se puede considerar un control de la función renal del recién nacido al nacer, especialmente en casos excepcionales de tratamiento prolongado.
dSólo es posible en caso de un uso profiláctico.

comercializado en Francia desde 2016. Estaba contraindicado en Para prevenir la malaria congénita en zonas endémicas, se
mujeres embarazadas por su embriotoxicidad. recomienda iniciar un tratamiento preventivo intermitente
(TPI) a base de la combinación de sulfadoxina y pirimetamina
(Fansidar®) administrado tres veces con un mes de diferencia, a partir
2.3. Inhibidores de la síntesis de ácido fólico de la semana 16 de amenorrea[17]. Administración de ácido fólico
durante el embarazo a la dosis de 0,4 mg diarios[18]o administración
Los inhibidores de la síntesis de ácido fólico incluyen fármacos de ácido folínico en dosis de 3 a 5 mg tres veces por semana[19], sigue
antifólicos de la clase de las sulfonamidas como la sulfadoxina y siendo beneficioso para prevenir trastornos congénitos y citopenias en
antifolatos como el proguanil y la pirimetamina. Los inhibidores del las madres.
ácido fólico inhiben la dihidropteroato sintasa, mientras que los
antifolatos bloquean la dihidrofolato reductasa, ambos esenciales para
2.4. ciclinas
la síntesis de ácido nucleico del parásito.
Las sulfonamidas tienen una buena difusión transplacentaria. Por
La absorción gastrointestinal de las ciclinas es incompleta, pero
ejemplo, los niveles plasmáticos de sulfadoxina en los fetos son
atraviesan la barrera fetoplacentaria. Ya sea para un profilác-
comparables a los observados en las madres. Se ha observado un
tic o un uso curativo, ciclinas como la doxiciclina (Vibramicina®) no se
efecto teratogénico en animales, aunque nunca confirmado en
recomiendan en mujeres embarazadas más allá del primer trimestre.
humanos. Sin embargo, las sulfonamidas tienen la capacidad de mover
Pueden inducir una coloración de los dientes temporales del feto
los sitios de unión de la bilirrubina, lo que puede inducir ictericia
cuando se administran durante al menos 15 días. Cuando sea
nuclear en los fetos, especialmente con productos con una vida media
imprescindible la administración de ciclinas, la dosis profiláctica es de
larga como la sulfadoxina. La administración de sulfonamidas al final
100 mg de doxiciclina al día durante toda la estancia en una zona
del embarazo en caso de deficiencia congénita de glucosa-6-fosfato
endémica de paludismo. Las tomas diarias deben continuar durante un
deshidrogenasa se asocia con riesgo de hemólisis neonatal.
mes después del regreso al país de origen.
La pirimetamina se asocia con un paso transplacentario muy bueno ya
que su concentración sérica en los fetos es del 50 % al 100 % de la de la
madre[dieciséis]. La administración de pirimetamina durante el primer 2.5. Derivados de artemisinina
trimestre del embarazo se ha asociado con efectos teratogénicos en
animales. El proguanil se puede usar con seguridad, independientemente Los derivados de la artemisinina son lactonas sesquiterpénicas aisladas
del término del embarazo. de una planta llamada Artemisia annua. Son de acción muy rápida.
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medicamentos antipalúdicos esquizonticidas. Actúan a nivel de las vacuolas
alimentarias del parásito uniéndose al hemo e induciendo un estrés
oxidativo que desencadena la liberación de radicales libres tóxicos para el
parásito.[20].
Los derivados de la artemisinina son embriotóxicos para el corazón
y son responsables de malformaciones esqueléticas en diversas
especies animales. Los estudios de ratas preñadas demostraron efectos
nocivos en la bolsa de yema que indujeron trastornos hematopoyéticos
en los embriones. La exposición a dosis más altas de derivados de la
artemisinina disminuyó la angiogénesis, lo que podría conducir a la
muerte del feto en el útero por hipoxia o al aborto espontáneo.[21].
Actualmente se está realizando un estudio con monos para
comprender los mecanismos de esta toxicidad.[22]. Sin embargo, el
estudio de un número muy limitado de mujeres embarazadas
expuestas accidentalmente a tratamientos a base de artemisinina
durante su primer trimestre no mostró ningún efecto teratogénico
importante.[23]. Se dispone de datos más exhaustivos para el segundo
y tercer trimestre con datos bioclínicos de más de 4000 mujeres
embarazadas. Estos hallazgos indicaron que el uso de derivados de la
artemisinina no aumentó la tasa de eventos adversos, tanto para la
madre como para el feto.[23].
Los derivados de la artemisinina están indicados en el tratamiento del
paludismo no complicado cuando se administran por vía oral como parte de un
combinación con piperaquina (Eurartesim®) o lumefantrina
(Riamet®), sino también en el tratamiento de complicacionesP falciparum
malaria (como inyecciones) en mujeres embarazadas en el segundo y tercer
trimestre del embarazo. Los derivados de la artemisinina también pueden
administrarse de forma urgente durante el primer trimestre del embarazo.
El tratamiento de referencia para la malaria grave es parenteral
artesunato en monoterapia (Malacef®, autorización de
comercialización temporal en Francia) a la dosis diaria de 2,4 mg/
kg durante siete días, excepto el primer día, ya que la dosis debe
multiplicarse por tres ese día[12].
2.6. Otros medicamentos antipalúdicos
La atovacuona es un inhibidor de la biosíntesis de pirimidina. Se
utiliza como parte de una combinación de dos fármacos con un
antifolato: proguanil (Malarone®). La atovacuona se dirige a la
mitocondria del parásito donde bloquea la cadena de transferencia de
electrones en un nivel de enzima clave (dihidroorotato reductasa), así
como el complejo citocromo b1 que reemplaza a la ubiquinona. Este
proceso da como resultado la inhibición de la cadena respiratoria
mitocondrial.
En ocasiones, la atovacuona se ha asociado con embriotoxicidad en
animales, pero el mecanismo de acción sigue siendo desconocido y
discutido. Los datos clínicos en mujeres embarazadas son muy
tranquilizadores. La combinación atovacuona-proguanil puede sugerirse
como tratamiento curativo a la dosis diaria de 1000 mg de atovacuona y 400
mg de proguanil durante tres días consecutivos. Las tabletas deben tomarse
con alimentos ricos en grasas. Su uso profiláctico también es posible en
mujeres embarazadas, cuando el viaje no se puede retrasar y cuando la zona
visitada es altamente endémica de malaria.[12]. La dosis diaria es en ese
caso una tableta que contiene 250 mg de atovacuona y 100 mg de
proguanil. El tratamiento debe continuarse diariamente hasta una semana
después del regreso a casa.
9
3. Fármacos antitoxoplasmáticos
La toxoplasmosis es una infección parasitaria mundial causada por
el protozooToxoplasma gondii. Se transmite por vía oral a través del
agua o las plantas sucias o de la carne poco cocida. Las presentaciones
clínicas en mujeres embarazadas son similares a las observadas en
cualquier otro adulto[24]. El riesgo de transmisión de madre a feto está
directamente relacionado con las características de la placenta: cuanto
más permeable es la placenta durante el embarazo, más probable es la
transmisión de formas vegetativas parasitarias. Por el contrario, la
gravedad de la infección congénita es mayor cuando ocurre en la etapa
temprana del embarazo.[25]. El pronóstico suele ser muy malo, con
aborto espontáneo, muerte fetal intrauterina o malformaciones graves
caracterizadas por hidrocefalia, calcificaciones intracraneales,
retinocoroiditis y diversos trastornos de la organogénesis.[24].
3.1. macrólidos
Espiramicina (Rovamicina®) es un macrólido con acción
parasitostática contra las formas vegetativas deToxoplasma,
probablemente debido a sus metabolitos producidos in vivo. La
espiramicina no atraviesa la barrera fetoplacentaria y su seguridad ya
ha sido demostrada.
Aunque se discute su eficacia[26], la espiramicina está indicada en la
prevención prenatal de la toxoplasmosis congénita en mujeres
contaminadas durante el embarazo. El régimen de dosificación
recomendado es de 3 millones de unidades tres veces al día hasta el
parto o hasta que se confirme la infección congénita.
3.2. Inhibidores de la síntesis de ácido fólico
Los agentes antifólicos y los antifolatos se recetan a mujeres
embarazadas con transmisión congénita confirmada.[27]. Incluso en
ausencia de un ensayo clínico directo bien realizado[28,29], la
combinación de pirimetamina-sulfadiazina sigue siendo la más utilizada
para tratar la toxoplasmosis congénita in utero[30]. El régimen de
dosificación diario hasta el parto es de 1 mg/kg de pirimetamina y de
100 a 150 mg/kg de sulfadiazina[31].
4. Fármacos antileishmaniacos
La leishmaniasis visceral es una infección parasitaria grave que se
observa en zonas cálidas y se asocia con mal pronóstico. El agente causal -
Leishmaniaspp. − se transmite a los humanos a través de las picaduras de
flebótomos. Las presentaciones clínicas en mujeres embarazadas son
similares a las de cualquier otro individuo infectado[32]. El riesgo de
transmisión congénita es bajo. Los recién nacidos generalmente desarrollan
signos de infección dentro de los primeros 18 meses de vida.[33].
4.1. Drogas antimoniales
La clase de antimoniales pentavalentes incluye dos fármacos
con eficacia similar: antimoniato de meglumina (Glucantime®)
y estibogluconato de sodio (Pentostam®). Los fármacos
antimoniales adquieren su actividad in vivo tras la reducción con
pH ácido y alta temperatura. Por lo tanto, son más activos contra
10 E. Boitel, G. Desoubeaux / Médecine et maladies infectieuses 50 (2020) 3–15
presentaciones intracelulares de leishmaniasis[32]ya que pueden
inducir la síntesis reducida de ATP.
Los fármacos antimoniales pueden atravesar la barrera fetoplacentaria.
Un estudio realizado en ratas preñadas no informó ningún evento adverso
en ratas hembra, pero informó una mayor letalidad entre los embriones. Se
observó una menor letalidad con una sola administración de una dosis alta
en lugar de administraciones repetidas, incluso a dosis bajas. Con la
administración única, el antimonio se conserva en un solo compartimento
con una fase de eliminación rápida, mientras que las administraciones
repetidas se asocian con la conservación del antimonio en dos
compartimentos, incluido uno con una fase de eliminación lenta que es
responsable de la acumulación tóxica.
[34]. Los autores de un estudio en animales que utilizaron dosis solo de 15 a
30 veces más altas que las utilizadas en humanos, informaron una mayor
tasa de malformaciones óseas y un peso fetal más bajo. Los derivados del
antimonio también penetran en los tejidos neurales de los fetos y pueden
inducir graves problemas de aprendizaje.[35]. El uso de fármacos
antimoniales en las primeras etapas del embarazo puede perjudicar
gravemente el desarrollo embrionario, especialmente porque el tratamiento
de la leishmaniasis visceral suele requerir administraciones diarias de dosis
elevadas (70 mg/kg) durante un mes. El antimoniato de meglumina y el
estibogluconato de sodio se pueden prescribir a partir del final del tercer
mes de embarazo, pero se deben considerar alternativas menos tóxicas para
tratar la leishmaniasis visceral.
4.2. pentamidina
Isetionato de pentamidina (Pentacarinat®) es una diamidina
estable con un mecanismo de acción que aún no se conoce del
todo. Se cree que inhibe la síntesis de ADN parasitario al bloquear
la timidina-sintetasa luego de unirse al ARN de transferencia.
[36].
La pentamidina es capaz de atravesar la barrera fetoplacentaria de las
ratas hembra. Al final de la gestación alcanza concentraciones cerebrales en
los fetos cercanas a las observadas en el suero materno. También se
observa en niveles significativos en el hígado y tejidos renales de ratas bebé.
Nunca se ha estudiado la transferencia placentaria de pentamidina en
mujeres embarazadas.[37]. Se han informado abortos espontáneos en el
primer trimestre con la administración de aerosol de pentamidina en otras
indicaciones.
Usualmente prescrita como tratamiento a corto plazo a dosis de 3-4 mg/
kg cada dos o tres días durante dos semanas, la pentamidina no se
recomienda como tratamiento de primera línea de la leishmaniasis en
mujeres embarazadas, a menos que su uso sea imprescindible. Tal escenario
no es muy probable ya que hay alternativas disponibles con anfotericina B.
4.2.1. Anfotericina B
La anfotericina B es un compuesto orgánico poliinsaturado lipofílico
de la familia de los polienos. Se une a los precursores del ergosterol de
laLeishmaniamembrana celular, lo que conduce a un aumento de la
permeabilidad a través de la cual los iones se escapan de la célula y a la
lisis de la membrana[38].
La molécula es capaz de atravesar la barrera feto-placentaria, pero
el nivel en sangre fetal no supera un tercio del nivel en sangre materna
[32]. Desoxicolato de anfotericina B estándar (Fungizone®) se ha
administrado a animales en dosis experimentales hasta 10 veces
superiores a las utilizadas en humanos. No tiene teratogenicidad
observado, incluso durante el primer trimestre de gestación. Hasta el
momento no se ha observado letalidad para el embrión ni toxicidad para el
feto en estudios clínicos de mujeres embarazadas.[32]. Se han notificado
algunos casos de insuficiencia renal moderada y transitoria que conducen a
una disminución de la cantidad de líquido amniótico con la administración
de anfotericina B desoxicolato al final del embarazo. Los autores de un
estudio comparativo no reportaron ningún aumento significativo de abortos
espontáneos o malformaciones con la administración de formulaciones
lipídicas de anfotericina B[39].
Anfotericina B liposomal (AmBisome®) es actualmente el
tratamiento de primera línea de la leishmaniasis visceral en mujeres
embarazadas. Se puede usar en dosis de 3 mg/kg por día durante cinco
días consecutivos, seguido de una sexta inyección el día 10.
5. Fármacos antitripanosomiasis africana humana (HAT)
La tripanosomiasis es una infección parasitaria grave debida a protozoos
flagelados del género Trypanosoma. Se transmiten por artrópodos. La
tripanosomiasis africana humana (HAT), también conocida como
enfermedad del sueño, es causada porTr. brucei gambienseoTr. brucei
rodesiense. Es responsable de los signos neurológicos y psiquiátricos
subagudos y también puede conducir a la transmisión de madre a feto.
[40,41]. El impacto en el embarazo es un aumento de abortos espontáneos,
mortalidad neonatal o nacimientos prematuros
[42], sino también una mayor incidencia de casos de hidramnios o
preeclampsia. Las presentaciones congénitas son responsables de
trastornos neurológicos graves e irreversibles en los recién nacidos, así
como de hidrocefalia[43]. La presentación americana de la
tripanosomiasis, conocida como enfermedad de Chagas, es causada
por la Tr. cruziespecies[44]. Las madres presentan los mismos
síntomas, aunque más graves, que los observados en cualquier otro
adulto: enfermedades cardíacas, megacolon o acalasia. Las infecciones
congénitas en recién nacidos pueden presentarse como manifestación
clínica con fiebre, ictericia, edema, hemorragias, hepatomegalia y
posibles trastornos cardíacos y neurológicos.
5.1. suramina
Suramina sódica (Moranyl®) se cree que tiene una acción
tripanocida contra el tripanosoma africano a través del deterioro
morfológico de los componentes intracelulares de la membrana.
Afecta la absorción y la digestión intralisosomal de las proteínas.
Se han observado malformaciones congénitas en ratas preñadas
[45]. La suramina sódica está actualmente indicada en el tratamiento
de la HAT causada porTr. b. rodiensedurante la primera etapa de la
infección, conocida como fase hemolinfática. Aunque teóricamente está
contraindicado en mujeres embarazadas, puede administrarse en dosis
de 20 mg/kg mediante inyecciones intravenosas lentas cada cinco a
siete días cuando las madres corren un alto riesgo en la fase
neurológica de la infección.
5.2. pentamidina
El isetionato de pentamidina se puede utilizar para tratar a la madre
y reducir el riesgo de transmisión vertical duranteTr. b. gambiense
infección en la fase hemolinfática. Sin embargo, su uso es sólo
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recomendado después del primer trimestre debido a la acción abortiva
del fármaco [43]. Mujeres embarazadas que presentan cuadros
neurológicos deTr. b. gambienseSin embargo, la infección puede recibir
pentamidina sin ninguna restricción e independientemente de la etapa
del embarazo. El beneficio esperado supera el riesgo asumido por el
feto. El régimen de dosificación recomendado es de 7 a 10 inyecciones
intramusculares de 4 mg/kg todos los días o cada dos días.[46].
5.3. eflornitina
Alfa-difluorometilornitina o eflornitina (Ornidyl®), tiene una acción
tripanostática[47]. La alfa-difluorometilornitina tiene un mecanismo de
acción lento basado en su analogía estructural con la ornitina, que
conduce a la inhibición de la ornitina descarboxilasa y del ciclo de
división celular. La eflornitina es más activa contraTr. b. gambienseque
Tr. b. rodesiense, probablemente porque el ciclo de la ornitina enTr. b.
rodesiensees demasiado rápido
[48].
Se encontró que la eflornitina es tóxica para el embrión y el feto en
modelos animales preñados. Se asoció con retraso del crecimiento y
deterioro del sistema nervioso central en los fetos. El uso tópico de
eflornitina en mujeres embarazadas que presentaban hirsutismo facial
se asoció con abortos espontáneos, pero el estudio careció de poder
para concluir sobre un efecto real[49,50].
El uso de eflornitina sola es posible en mujeres embarazadas,
especialmente cuando el estado general de la madre está moderado o
muy afectado.[51]. El régimen de dosificación recomendado es una
inyección intravenosa de 100 mg/kg cada seis horas durante 14 días. Al
final del ciclo de tratamiento, la tasa de curación es de
aproximadamente el 97%[52].
5.3.1. melarsoprol
Melarsoprol (Arsobal)®) es un compuesto de arsénico orgánico
altamente tóxico. Actualmente sólo está indicado en la fase neurológica
deTr. b. rodesienseHAT y en las etapas avanzadas deTr. b. gambiense
presentaciones en caso de recaída después de un tratamiento inicial
con eflornitina. El melarsoprol no se puede utilizar en mujeres
embarazadas. El tratamiento debe retrasarse hasta que la madre haya
dado a luz, o debe basarse en otro fármaco HAT como la pentamidina.
5.3.2. Otros medicamentos para la tripanosomiasis americana Benznidazol
(Radanil®), un derivado de nitroimidazol y nifurtimox (Lampit®), un
derivado del nitrofurano, son dos fármacos tripanocidas con autorización de
comercialización temporal en Francia para el tratamiento de la enfermedad
de Chagas.
Se absorben fácilmente por vía digestiva. No están oficialmente
contraindicados en mujeres embarazadas, excepto en el primer
trimestre. Después del primer trimestre, sólo se pueden utilizar
cuando sea absolutamente imprescindible por la toxicidad
medular y neurológica del benznidazol y por los trastornos
digestivos, neuropsiquiátricos y neurológicos graves asociados al
nifurtimox.
11
6. Antihelmínticos
Las helmintiasis son infecciones parasitarias causadas por diversas
especies de gusanos. El transporte puede tener un impacto indirecto
importante en el embarazo. Por ejemplo, los anquilostomas son lombrices
intestinales duodenales que se alimentan de la abrasión de la membrana
mucosa digestiva. Están asociados con la pérdida de sangre que resulta en
anemia por deficiencia de hierro. Además de la anemia, la tricuriasis es
responsable de los síntomas disentéricos. Las helmintiasis se asocian con
deficiencias, que a su vez aumentan el riesgo de parto prematuro o bajo
peso al nacer[53].
6.1. Derivados de bencimidazol
6.1.1. nematicidas
La familia de los bencimidazoles incluye albendazol (Zentel®),
mebendazol (Vermox®) y su derivado fluorado, por ejemplo,
flubendazol (Fluvermal®). Los bencimidazoles actúan sobre el
citoesqueleto de los helmintos inhibiendo la polimerización de
las tubulinas y su incorporación a los microtúbulos
[54]. Este fenómeno induce una liberación disminuida de
mediadores neuromusculares e interfiere con la absorción de
glucosa. El parásito queda así paralizado. Luego puede
eliminarse pasivamente en las heces. Los benzimidazoles son
principalmente nematicidas, especialmente contra
anquilostomas, ascárides, tricocéfalos y oxiuris, y en menor
medida trematocidas y cestocidas.
Los bencimidazoles tienen una biodisponibilidad baja o incluso una
biodisponibilidad inexistente para el flubendazol. Los estudios preclínicos de
modelos animales demostraron que estos derivados pueden tener un efecto
teratogénico. Por ejemplo, cuando se administró en la fase previa a la
implantación, el albendazol se asoció con una disminución de la capacidad
de división celular embrionaria bovina.[55]. En la fase de organogénesis, su
uso prolongado en ratas preñadas se asoció con deterioro del esqueleto en
concentraciones cercanas a las utilizadas en humanos. El mebendazol y el
flubendazol siempre se asociaron con efectos teratogénicos y letalidad
embrionaria a dosis altas, respectivamente.[56,57]. A dosis intermedias, el
flubendazol fue responsable de malformaciones que afectaban
principalmente a los ojos y al desarrollo neurológico. Los datos publicados
sobre mujeres embarazadas expuestas a albendazol durante el primer
trimestre son escasos. Sin embargo, hasta el momento no se ha informado
de ninguna señal de seguridad. Los datos sobre el uso de albendazol
durante el segundo y tercer trimestre del embarazo son tranquilizadores. A
dosis terapéuticas, un estudio controlado aleatorizado no informó ningún
efecto teratogénico del mebendazol en mujeres embarazadas a las 10
semanas de amenorrea[58]. El flubendazol se ha utilizado ampliamente y
hasta ahora no se ha informado ninguna señal de seguridad.
El flubendazol puede usarse en mujeres embarazadas,
independientemente de la etapa e incluso durante el primer trimestre. El
albendazol y el mebendazol pueden prescribirse sin restricción alguna
durante los dos últimos trimestres del embarazo, pero normalmente se
administran como tratamiento de segunda línea durante el primer
trimestre. El régimen de dosificación recomendado para el flubendazol es de
200 mg al día durante tres días. Para los casos particulares de oxiuriasis, la
pauta recomendada es una dosis única de 100 mg a repetir a las dos o tres
semanas. El régimen recomendado para
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el albendazol es una dosis única de 400 mg, excepto para la
tricocefalosis que requiere dos administraciones de la dosis inicial y
para algunas cestodiasis larvarias como la equinococosis o la
cisticercosis que requieren 15 mg/kg por día durante 15-30 días.
Mebendazol tiene una autorización de comercialización temporal en
Francia. Debe tomarse preferentemente sin alimentos en una dosis
única de 500 mg para la ascaridiosis y de 100 mg dos veces al día
durante tres días para las anquilostomiasis y la tricocefalosis. La
oxiuriasis se puede tratar con 100 mg de mebendazol, pero se debe
repetir la administración a las dos o tres semanas. Para los casos
particulares decestodiasis larvaria, la pauta posológica de mebendazol
es de 4,5 g al día repartidos en tres tomas diarias durante seis meses.
6.1.2. trematocidas
Triclabendazol (Egaten®) está indicado en infecciones por trematodos
comoFasciola hepaticaoF.giganticafascioliasis a la dosis única de 10 mg/kg
después de la ingestión de alimentos. No se ha observado ningún efecto
teratogénico en estudios preclínicos de ratas y conejas preñadas. Como
precaución, el triclabendazol solo debe usarse en mujeres embarazadas
cuando sea absolutamente necesario y preferiblemente después del primer
trimestre.
6.2. pirantel
Pamoato de pirantel (Combantrin®) es principalmente activo contra
los nematodos. Al igual que un agonista de la acetilcolina, aunque 100
veces más eficaz, el pirantel es capaz de activar los receptores
nicotínicos del parásito a largo plazo. Esto conduce a una inhibición
neuromuscular e induce parálisis espástica. Luego, los gusanos se
eliminan a través del peristaltismo intestinal.[59].
En animales, el pirantel se absorbe mal y no es teratogénico. Se han
realizado muy pocos estudios clínicos en humanos para evaluar sus posibles
efectos tóxicos durante el embarazo. Sin embargo, se ha utilizado durante
muchos años en el tratamiento masivo de cientos de millones de personas,
incluidas mujeres embarazadas. Por lo tanto, se puede suponer que no
existe un riesgo importante asociado con su uso.
Pyrantel está indicado en el tratamiento de infecciones por
oxiuriasis, ascariasis y anquilostomiasis. La pauta posológica habitual
es de 10-12 mg/kg, que debe repetirse a las dos o tres semanas en caso
de oxiuriasis. Las infecciones por anquilostomiasis deben tratarse con
la dosis diaria de 20 mg/kg durante dos o tres días.
6.3. Avermectinas
Los derivados de avermectina se generan como productos de fermentación
porStreptomyces avermitilis. Poseen potentes propiedades antihelmínticas y
acaricidas-insecticidas principalmente contra nematodos. Se unen a los canales de
cloruro regulados por glutamato en las células musculares y nerviosas de los
invertebrados. De este modo se aumenta la permeabilidad de la membrana a los
iones de cloruro, lo que conduce a la hiperpolarización definitiva de la célula. El
gusano queda así paralizado y muere.
El uso repetido de avermectinas en dosis altas en animales
preñados se asoció con toxicidad fetal en el sistema nervioso
central y con casos de paladar hendido. Sin embargo, en humanos,
la exposición accidental a avermectinas de más de 200 mujeres
embarazadas durante el primer trimestre del embarazo no fue
asociado con un aumento de los efectos embriotóxicos o malformaciones
[60].
Ivermectina (Stromectol®) es el fármaco más utilizado dentro de la
familia de las avermectinas. Está indicado en el tratamiento de las
nematosis, pero su acción es muy variada, siendo especialmente interesante
su uso en zonas endémicas. Las prescripciones masivas de ivermectina
durante campañas masivas a mujeres con embarazo desconocido no se
asociaron con ningún evento adverso específico. Sin embargo, la OMS no
recomienda su uso en mujeres embarazadas como quimioprevención
sistemática de helmintiasis ya que los estudios clínicos que evalúan su
seguridad no son lo suficientemente robustos.[61]. Sin embargo, la
ivermectina puede utilizarse como tratamiento curativo si su prescripción es
absolutamente necesaria, independientemente del tiempo de gestación. El
régimen de dosificación recomendado es de 200 g/kg en una dosis única
que se toma sin alimentos.
6.4. Praziquantel
praziquantel (biltricida)®) es un compuesto de la familia de las
pirazinoisoquinolinas activo contra varios géneros de trematodos, y
principalmente contra todas las especies deesquistosoma[62]. La droga
induce la contracción de los parásitos, resultando en parálisis en el
estado contraído. El praziquantel aumenta la permeabilidad de las
membranas de las células de esquistosoma hacia los iones de calcio, lo
que provoca una hiperpolarización y una contracción paralizante del
helminto que luego se desprende de los tejidos del huésped. El
aumento de la permeabilidad hacia el calcio inducido por praziquantel
también conduce a la vacuolización de la membrana del gusano. Mata
tanto a los gusanos en estado adulto como larvario.
El praziquantel se absorbe fácilmente por vía oral. No se han
observado efectos mutagénicos, tóxicos o teratogénicos en
modelos animales. Un ensayo clínico aleatorizado doble ciego de
mujeres embarazadas entre 12 y 16 semanas de amenorrea no
informó ningún aumento del riesgo de muerte fetal intrauterina o
aborto espontáneo, ni ninguna malformación congénita o bajo
peso al nacer[63]. Un estudio realizado en Uganda demostró la
seguridad de praziquantel durante el segundo trimestre y al
comienzo del tercer trimestre del embarazo[64].
Además de para el tratamiento de la esquistosomiasis, el praziquantel
está indicado en el manejo de la fascioliasis tropical con tres dosis de 25 mg/
kg en 24 horas. El praziquantel también se utiliza como tratamiento de
primera línea en una sola dosis de la teniasis intestinal. Sin embargo, este
uso no está indicado en la etiqueta y debe evitarse durante el primer
trimestre del embarazo: el régimen de dosificación recomendado es de 10
mg/kg. Debe tomarse con líquidos y alimentos o justo después de la
ingestión de alimentos. La pauta posológica recomendada es de 20 mg/kg
en caso de botriocefalosis o teniasis causada porHymenolepis nana. La
cisticercosis suele requerir un tratamiento a largo plazo con dosis altas de
praziquantel: 45 a 60 mg/kg al día repartidos en tres tomas fraccionadas
durante 14 días Esta pauta posológica está contraindicada a priori en
mujeres embarazadas excepto en cuadros clínicos graves.
6.5. niclosamida
Niclosamida (Trédémine®) solo es activo contra la tenia adulta y es
inactivo contra los gusanos en estado larvario. Bloquea el cítrico
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ciclo ácido del parásito, lo que afecta el metabolismo del gusano y lo
hace más vulnerable a las enzimas proteolíticas del huésped. Tenia
luego muere dentro del intestino del huésped.[59].
La niclosamida se absorbe mal por vía oral. Los estudios
preclínicos demostraron que la niclosamida no se asoció con
efectos mutagénicos, teratogénicos o embriotóxicos. Tales
efectos tampoco se han observado con dosis terapéuticas en
humanos.
La niclosamida se utiliza actualmente como tratamiento de segunda
7.3. Aminoglucósidos
Paromomicina (Humagel®) es un aminoglucósido tópico con eficacia
parcial contra la criptosporidiosis. Solo tiene una autorización de
comercialización temporal en Francia y está contraindicado en mujeres
embarazadas.
7.4. Inhibidores de la síntesis de ácido fólico

línea de la teniasis, después del praziquantel[sesenta y cinco]. El tratamiento

se administra en un día: la mujer embarazada en ayunas debe masticar muy Él combinación de sulfametoxazol-trimetoprima
lentamente 1 gramo de niclosamida y debe renovar la toma una hora (Bactrim®), en dosis de 800 mg–160 mg cuatro veces al día
después. Los pacientes no pueden beber ni comer en las tres horas durante 10 días, es eficaz contra algunos coccidios como
siguientes a la última toma. En casos particulares de infección por H. nana, Cyclospora cayetanensisyCystoisospora belli.
la dosis diaria es de cuatro comprimidos el primer día con alimentos y con
zumo de frutas ácidas, seguido de dos comprimidos al final de las comidas
7.5. Nitrotiazoles
durante una semana.

Nitazoxanida (Alinia®) tiene una autorización de comercialización

temporal en Francia y ha demostrado su eficacia en el control de la
7. Fármacos antiamebianos y otros antiparasitarios
carga parasitaria durante la criptosporidiosis intestinal a la dosis diaria
digestivos
de 1 a 2 gramo(s)[66]. Este medicamento debe usarse con precaución
en mujeres embarazadas debido a la falta de retrospectiva y estudios
Las consecuencias de una infección parasitaria causada por un
realizados en esta población.[66].
protozoario digestivo en las madres son, en general, menos graves que las
de una helmintiasis.

8. Conclusión

7.1. Imidazoles
El manejo de las infecciones parasitarias en mujeres
embarazadas es difícil debido a la escasez de datos y la falta de
Metronidazol (Flagyl®) es el fármaco más utilizado entre los
poder de las guías actuales. El análisis de los datos de la
derivados del 5-nitroimidazol. La reducción de metronidazol, en
literatura publicados en las últimas décadas destaca las
condiciones anaeróbicas, da como resultado la formación de un
numerosas incertidumbres restantes. Numerosos datos no
cuerpo intermedio que se une al ADN y las proteínas del protozoo.
pueden utilizarse debido a los métodos deficientes utilizados
Este fenómeno inhibe la síntesis de ácidos nucleicos.
en los estudios clínicos iniciales y debido al pequeño número
La niclosamida se absorbe casi en su totalidad por vía oral. El metronidazol
de mujeres embarazadas incluidas en los estudios. El ejemplo
tiene una acción mutagénica bien conocida contra varias especies animales, pero
de la mefloquina, cuya seguridad en mujeres embarazadas se
se cuestiona en los seres humanos según los extensos datos tranquilizadores
descubrió sin darse cuenta, destaca que la elección de
disponibles en mujeres embarazadas expuestas al metronidazol. Por lo tanto, el
medicamentos antiparasitarios se basa más en la experiencia
metronidazol puede usarse en mujeres embarazadas independientemente del
adquirida que en datos experimentales sólidos. La relación
término del embarazo, aunque con precaución durante el primer trimestre. Está
beneficio-riesgo asociada a la prescripción de un medicamento
indicado en el tratamiento de la amebiasis a dosis de 20 a 30 mg/kg por día
antiparasitario en caso de una infección mortal se evalúa en
divididos en tres tomas diarias con alimentos, durante 7 a 10 días. Son posibles
función de la gravedad y del riesgo de vida de la madre,
duraciones de tratamiento más cortas para tratar la giardiasis o la tricomoniasis.
Alternativas con productos de segunda generación, prescritos a la dosis oral de
Fondos
2 gramos como tratamiento de una sola dosis, como tinidazol (Fasigyne
® ) o secnidazol (Secnol®), o drogas inyectables como ornida- Los autores no recibieron ningún tipo de financiación.

zol (tiberal®) puede considerarse después del primer trimestre. Aunque no

se han informado efectos teratogénicos en modelos animales, los datos
Contribución de los autores
actualmente son escasos para recomendar este tratamiento en el entorno
de primera línea.
EB recopiló los datos y realizó la revisión de la literatura. GD
escribió el artículo y supervisó el trabajo.

7.2. Benzimidazoles
Divulgación de interés
Se puede recetar albendazol para tratar a pacientes con giardiasis que
no responden a un tratamiento basado en 5-nitroimidazol.[sesenta y cinco]. Los autores declaran que no tienen ningún interés en competencia.
14 E. Boitel, G. Desoubeaux / Médecine et maladies infectieuses 50 (2020) 3–15
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