FORMATO Código:

REVISIÓN DE DOCUMENTACIÓN DE INICIO DE OBRA Versión: 01

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PROYECTO/OBRA RR. SS. MV Villas de la Rinconada 1 Etapa C CONTRATISTA JAMSA INGENIEROS PLAZA/UBICACIÓN Piura
Carlos Martin Alcantara Rojas/Yoselin Santa Cruz
GERENTE/ JEFE LP SUPERVISOR LP RESIDENTE/PDR Angel Terrones Guarniz/Juan Carlos Jiménez Carbajal
Rodirguez Esgar Ivan Paucar Jabo

CUMPLE
REQUISITOS NO CUMPLE N/A OBSERVACIÓN
(1 punto)

DOCUMENTOS DE SST
Corregir el documento de relación del personal habilitado
1 Relación de personal habilitado* 1 en la columna de estado de EMO se visualiza como
vencido.

Cv documentado y carta de presentación del Prevencionista de

2 riesgos (De acuerdo al perfil solicitado en los estándares SSOMA 1
LPSA).*

No cuenta con SCTR salud y pensión el personal Cruz

SCTR salud y pensión (Tener en obra el formato de atención medica
3 1 Carhuallanqui Jhony, por el cual no podra iniciar sus
en caso de Accidente) *
actividades o se procederá su retiro de obra.

No se evidencia documentacón de maquinaria o gruas de

Documentación de maquinaria o grúas de acuerdo a los requisitos acuerdo a los requisitos para el ingreso (CV de operador,
4 1
obligatorios para ingreso* certificado de operador, certificado de operatividad de la
maquinaria y brevete del operador).

Certificados de aptitud medico ocupacional (un año de antigüedad

5 1
máximo)*

6 Plan y Programa de SST de la obra 1

7 Plan de contingencias de la obra 1

Matriz IPERC de la obra (incluir actividades rutinarias, no rutinarias y/o

8 1
emergencias y personal discapacitado y protección de las trabajadoras).

DOCUMENTOS DE GESTIÓN SOCIOAMBIENTAL

9 Plan de manejo ambiental de la obra 1

10 Procedimiento de atención de quejas de trabajadores 1

11 Actas de adhesión al código de conducta 1

TOTAL 10 1 0

(*) Documentación indispensable para dar inicio a la obra. En caso no se presenten estos documentos o estén observados, la obra permanecerá paralizada. Si durante la revisión se
identifica personal sin SCTR o EMO no podrá iniciar sus actividades o se procederá a su retiro de obra. Para el resto de documentación observada o faltante se brindará un plazo máximo
de 07 días calendario para su levantamiento. Vencido este plazo se aplicará la amonestación económica correspondiente.

FECHA DE REVISIÓN 5/7/2023

REVISADO POR
Total de puntos 11

Cumple 10

N/A 0

% DE CUMPLIMIENTO 90.91%
Esgar Ivan Paucar Jabo
(Prevencionista de Riesgos)
 FORMATO Código:

REVISIÓN DE DOSSIER DE CIERRE SSOMA Versión: 01

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PROYECTO/OBRA CONTRATISTA FECHA DE INICIO N° TOTAL DE TRAB.

GERENTE/ JEFE LP SUPERVISOR LP FECHA DE CIERRE

CUMPLE OBSERVADO
REQUISITOS PESOS NO CUMPLE N/A OBSERVACIÓN
(1 punto) (0.5 puntos)

GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

A. INFORMES SSOMA
1 Informes semanales 5 1
B. DOCUMENTOS SSOMA
2 Plan SSOMA 3 1

3 Programa SSOMA 3 1

4 Plan de contingencias 3 1
2. REGISTROS SSOMA
C. ADMINISTRACIÓN Y LIDERAZGO
5 Relación de Personal habilitado.* 10 1

6 Carta de presentación y CV documentado de PdR.* 10 1

7 Registro de difusión de la Política de SST 1 1

8 Registro de entrega de reglamento interno de SST 1 1

9 Acta de instalación de subcomité o supervisor SST 3 1

10 Actas de reuniones del subcomité SST 3 1

D. IPER-C
11 Matriz IPER-C 3 1

12 Mapa de riesgos 3 1
E. FORMACIÓN Y COMPETENCIAS DEL PERSONAL
13 Registros de inducción SSOMA 3 1

14 Registros de capacitación en función a riesgos 3 1

15 Documentación de operadores de maquinaria.* 10 1

F. GESTIÓN DE LA SALUD OCUPACIONAL
16 Certificados de aptitud médico ocupacional.* 10 1

17 Polizas SCTR.* 10 1

18 Ev. de implementación de estación de emergencia 10 1

19 Ev. de implementación de servicios de bienestar 10 1

G. GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OCUPACIONAL
20 Registro de entrega de EPP 3 1

21 Registro de charlas de seguridad 3 1

22 Registro de análisis de trabajo seguro 3 1

Registros de permisos de trabajo de alto riesgo y permiso fuera
23 10 1
de horario.
24 Registros de inspecciones extintores y botiquines 3 1

25 Registros de inspecciones de equipos y herramientas 3 1

26 Registros de inspecciones de EPPs 3 1

27 Registros de inspección de arnés y línea de vida 3 1

28 Registros de inspección de andamios y escaleras 3 1

29 Acta de instalación de brigadas.* 3 1

30 Informes de simulacros de sismo y/o incendio 3 1

31 Registros de investigación de accidentes.* 3 1

GESTIÓN SOCIOAMBIENTAL
H. GESTIÓN AMBIENTAL
32 Plan de manejo ambiental 3 1
Acta de entrega de residuos peligrosos a la plaza y
33 10 1
evidencia fotográfica.*
34 Doc. de disposición de residuos sólidos no peligrosos.* 5 1

35 Doc. de disposición de residuos líquidos.* 10 1

36 Registro Interno de Residuos Sólidos.* 10 1

37 Registros de asistencia de capacitación ambiental 3 1

38 Mitigación y control de polvos 3 1

39 Centro de acopio de residuos 5 1

40 Trans. carga o materiales cubierta con lona 3 1

41 Señalización material excedente y/o desmonte 3 1

Almacenamiento materiales peligrosos, envases insumos
42 3 1
rotulados y hojas de seguridad MSDS
43 Implementación bandeja y kit antiderrames 3 1
I. SEGURIDAD VIAL
44 Ev. de implementación de Prohibición o uso de claxón 1 1

45 Ev. de implementación de Límites de velocidad 1 1

46 Ev. de implementación de Estacionamiento 1 1

47 Ev. de implementación de Aproximación de ingreso y salida 1 1

Ev. de implementación de Vigía y/o señalización por desvíos y/o
48 1 1
de calles.
J. GESTIÓN SOCIAL
49 Act. de adh.Código de conducta 1 1
50 Proc. de atención de quejas 1 1
51 Rep. de quejas de la comunidad 1 1
52 Rep. de quejas de los trabajadores 1 1

TOTAL 217 52 0 0 0

Nota: Después de la primera revisión del Dossier, para el levantamiento de observaciones se dará un plazo máximo de 07 días calendario. Vencido este plazo ya no se tomará en cuenta una posterior regularización para la
nota final y se aplicará la sanción correspondiente.

1RA FECHA DE REVISIÓN 1/9/2023

REVISADO POR
2DA FECHA DE REVISIÓN
Total de puntos 217
Cumple 217
 Observado 0
N/A 0

XXXXXX
% DE CUMPLIMIENTO 100.00% (Prevencionista de Riesgos)