Código: TAN-NGE-SGI-009-REG-002

Versión: 05 CHECK LIST DE REQUISITOS DE GESTIÓN HSEC CONTRATISTAS

PRE - INICIO
Fecha de revisión: 01/01/2023

CÓDIGO 2023-019 MOTIVO: Inicio de Servicio

EMPRESA: N & R SERVICIOS AMBIENTALES SCRL RUC: 20606958502 CLASIFICACIÓN: Operaciones

DUEÑO DE ANTONIO GERENCIA/

CONTRATO/ORDEN DE SERVICIO: OM 4500364348 MEDIO AMBIENTE
CONTRATO: MENDOZA ÁREA:

DESCRIPCION DEL SERVICIO: MA-1212-22:Mantenimient areas forestadas CONDICION: Operaciones

FECHA DE INICIO: 1/02/2023 Nro Total de Trabajadores: 5 Sistema de Trabajo: TIPO DE SERVICIO REGULAR

Nro de trabajadores x turno de

FECHA DE TÉRMINO: 31/12/2023 trabajo: 1 5X2 Inicio: 11-01-2023
Periodo de
permanencia
VIGENCIA DEL
CHECK LIST
SUBCONTRATACIÓN: NO SUBCONTRATO A: 0 Termino: 31-12-2023

ITEM FACTORES A EVALUAR DETALLE Calificación

SUPERVISOR O TÉCNICO DE Calificación de la evaluación del personal según

1.1 NO APLICA Cumple
SEGURIDAD clasificación de la empresa

La calificación de competencias de los

trabajadores serealizará por cumplimiento de la
1.2 PERSONAL COMPETENTE OK Cumple
matriz de capacitaciónobligatoria según perfil de
puesto y alcance del servicio.

1.3 IPERC de la actividad Matriz IPERC para el servicio a ejecutar OK Cumple

Procedimientos escritos de trabajo para las

1.4 PET'S de las tareas OK Cumple
tareas a ejecutar

Matriz de necesidades de EPP acorde a las

1.5 EPP OK Cumple
tareas a realizar

MANEJO DE SUSTANCIAS Lista de Sustancias químicas/peligrosas a utilizar y

1.6 OK Cumple
QUÍMICAS sus respectivas MSDS.

Acorde a las actividades realizadas y residuos

1.7 PLAN DE MANEJO AMBIENTAL OK Cumple
generados.

ESTADO DE HERRAMIENTAS Y Inventario de equipos y herramientas y su

1.8 OK Cumple
EQUIPOS respectivo check list.

CALIFICACIÓN PARA EL INICIO DE ACTIVIDADES APTA

*Esta matriz es válida durante la vigencia de la orden de servicio/Contrato
Documentación de
Documentación PAULO HIDALGO VIRGINIA SANCHEZ
Elaborado Por: Roger Choquenaira 1/02/2023 SEGURIDAD aprobado
Técnica validada por: 2023 2023
por SGS:
APROBADO SAUL BEJARANO RAUL ALDANA
PASHO Documentación MA validada por: PLAN DE EMERGENCIAS aprobado por:
31/12/2023 2023 2023

TOMA DE CONOCIMIENTO: Con la recepción de este documento, el contratista deja constancia de conocer las responsabilidades de gestión SSO durante la ejecución del
servicio en Antapaccay
- Reporte Mensual de Gestión hasta el día 26 de cada mes.
- Asistencia al Comité Mensual de Contratistas (2do. miércoles de cada mes)
SI NO SE CUENTA CON CONFORMIDAD EN LOS REQUISITOS ANTES INDICADOS EL SERVICIO SE CONSIDERA COMO "NO EJECUTADO".
Código:
TAN-NGE-SGI-009-REG-009
Versión: 05 LISTADO DE PERSONAL EMPRESAS CONTRATISTAS
Fecha de revisión: 01/01/2023

Fecha: 31/01/2022

Empresa: N&R SERVICIOS AMBIENTALES TIPO: A0

Rubro: OTRO Sistema de Trabajo: 5x2

Servicio: MANTENIMIENTO DE AREAS REFORESTADAS

Fecha de Inicio: 2/02/2023 Fecha de término: 31/12/2023 N° DE TRABAJADORES EN SERVICIO: 5

Dueño de Contrato: PQULO HIDALGO/JHON PINTO N° DE TRABAJADORES POR TURNO DE TRABAJO: 1
Calificada / No Experiencia
N° Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI Posición *BRIGADISTA Título Profesional
Calificada (Años)
SUPERVISIÓN 1 QUISPE CUYO RUFO 47135129 SUPERVISOR NO CALIFICADA agronomo 5
2 CONDORI HINCHO ABELARDO 43297276 CONDUCTOR NO CALIFICADA no tiene 3
3 HANCCO CHILO GERVACIO 24870543 AYUDANTE NO CALIFICADA no tiene 3
4 UMASI LLAIQUE VALENTIN CARLOS 44739501 AYUDANTE NO CALIFICADA no tiene 3
PERSONAL 5 ALVAREZ UMASI JULIO CESAR 76903211 AYUDANTE NO CALIFICADA no tiene 3
6
7
8

Declaro la veracidad de los datos presentes en este documento:

ADMINISTRACIÓN CONTRATISTA Huella Digital V°B° Dueño de contrato

Nombre: SILVIA CARLOS QUISPE
DNI: 73776172
Cargo: ADMINISTRACION

Nota:
*El presente documento solo puede ser firmado por el maximo representante de la empresa contratista en Antapaccay
*La Empresa Contratista debe asegurar el personal competente para la ejecución del servicio, la información presentada esta sujeta a verificación.
*Para la ejecución de trabajos ELÉCTRICOS la lista de personal se valida con la presentación de CV's en el cual se verifique la competencia del personal electricista (Supervisores y
técnicos), la cual debe ser validada por el dueño de contrato.

PERSONAL HSE ASIGNADO AL SERVICIO:

N° Cargo Nombre Completo Sistema de Trabajo Firma

1
Código:
TAN-NGE-SGI-009-REG-009
Versión: 05 LISTADO DE PERSONAL EMPRESAS CONTRATISTAS
Fecha de revisión: 01/01/2023

Fecha: 31/01/2022

Empresa: N&R SERVICIOS AMBIENTALES TIPO: A0

Rubro: OTRO Sistema de Trabajo: 5x2

Servicio: MANTENIMIENTO DE AREAS REFORESTADAS

Fecha de Inicio: 2/02/2023 Fecha de término: 31/12/2023 N° DE TRABAJADORES EN SERVICIO: 5

Dueño de Contrato: PQULO HIDALGO/JHON PINTO N° DE TRABAJADORES POR TURNO DE TRABAJO: 1
Calificada / No Experiencia
N° Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI Posición *BRIGADISTA Título Profesional
Calificada (Años)
SUPERVISIÓN 1 QUISPE CUYO RUFO 47135129 SUPERVISOR NO CALIFICADA agronomo 5
2 CONDORI HINCHO ABELARDO 43297276 CONDUCTOR NO CALIFICADA no tiene 3
3 HANCCO CHILO GERVACIO 24870543 AYUDANTE NO CALIFICADA no tiene 3
4 UMASI LLAIQUE VALENTIN CARLOS 44739501 AYUDANTE NO CALIFICADA no tiene 3
PERSONAL 5 ALVAREZ UMASI JULIO CESAR 76903211 AYUDANTE NO CALIFICADA no tiene 3
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8

Declaro la veracidad de los datos presentes en este documento:

ADMINISTRACIÓN CONTRATISTA Huella Digital V°B° Dueño de contrato

Nombre: SILVIA CARLOS QUISPE
DNI: 73776172
Cargo: ADMINISTRACION

Nota:
*El presente documento solo puede ser firmado por el maximo representante de la empresa contratista en Antapaccay
*La Empresa Contratista debe asegurar el personal competente para la ejecución del servicio, la información presentada esta sujeta a verificación.
*Para la ejecución de trabajos ELÉCTRICOS la lista de personal se valida con la presentación de CV's en el cual se verifique la competencia del personal electricista (Supervisores y
técnicos), la cual debe ser validada por el dueño de contrato.

PERSONAL HSE ASIGNADO AL SERVICIO:

N° Cargo Nombre Completo Sistema de Trabajo Firma