FORMATO Código:

REVISIÓN DE DOCUMENTACIÓN DE INICIO DE OBRA "CONTRATISTA MENOR" Versión: 01

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Instalación de Cerco Prefabricado_TP Paseo de
PROYECTO/OBRA la Rinconada III CONTRATISTA DEXPRO PERU PLAZA/UBICACIÓN Piura

GERENTE/ JEFE LP Carlos Alcántara/ Yoselin Santa Cruz SUPERVISOR LP Esgar Ivan Paucar Jabo RESIDENTE/PDR Bravo Montoya Henry Alvan/Milagros Nicolasa Chucas Díaz

CUMPLE
REQUISITOS (1 punto) NO CUMPLE N/A OBSERVACIÓN

DOCUMENTOS DE SST

1 Relación de personal habilitado. 1

CV y carta de presentación del Monitor (contar con al menos 01 año de
2 experiencia). 1

3 SCTR – Salud y Pensión vigente. 1

4 Certificados de Aptitud medico ocupacional del personaL. 1

5 Actas de adhesión al código de conducta 1

TOTAL 4 0 1

FECHA DE REVISIÓN 5/26/2023

REVISADO POR
Total de puntos 5
Cumple 4

N/A 1
Esgar Ivan Paucar Jabo
% DE CUMPLIMIENTO 100.00% (Prevencionista de riesgos)
 FORMATO Código:
REVISIÓN DE DOSSIER DE CIERRE SSOMA "CONTRATISTA MENOR" Versión: 01
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N° TOTAL DE
PROYECTO/OBRA Vías Secundarias en Paseo de la Rinconada IV CONTRATISTA DEXPRO PERU FECHA DE INICIO 5/9/2023
TRAB.
GERENTE/ JEFE LP Carlos Alcántara/ Yoselin Santa Cruz SUPERVISOR LP Esgar Ivan Paucar Jabo FECHA DE CIERRE 5/17/2023 10

CUMPLE OBSERVADO
REQUISITOS NO CUMPLE N/A OBSERVACIÓN
(1 punto) (0.5 puntos)
A. IPER-C

1 Matriz IPER-C 3 1

B. FORMACIÓN Y COMPETENCIAS DEL PERSONAL

2 Registros de inducción SSOMA 3 1

3 Documentación de operadores de maquinaria 10 1

C. GESTIÓN DE LA SALUD OCUPACIONAL

4 Pólizas SCTR 10 1

5 Certificados de aptitud médico ocupacional 10 1

6 Ev. de implementación de equipos de emergencias 10 1

D. GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OCUPACIONAL

7 Registro de charlas de seguridad 3 1

8 Registro de análisis de trabajo seguro 3 1

9 Registro de entrega de EPP 3 1

Registros de permisos de trabajo de alto riesgo y permiso fuera de

10 10 1
horario
E. GESTIÓN AMBIENTAL

11 Doc. de disposición de residuos peligrosos (-100 kg) 10 1

12 Doc. de disposición de residuos sólidos no peligrosos 3 1

13 Doc. de disposición de residuos líquidos 8 0.5

F. GESTIÓN SOCIAL

14 Actas de adhesión al código de conducta 1 1

TOTAL 87 13 0 0.5 0

1RA FECHA DE REVISIÓN 5/25/2023

2DA FECHA DE REVISIÓN REVISADO POR

Cumple 79
Observado 4
N/A 0

XXXXXXX
% DE CUMPLIMIENTO 95.40% (Prevencionista de riesgos)