FORMULARIO DE GESTION

CODIGO FT-SSOMA-002
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INFORME SSOMA - SEMANAL

APROBADO
PAGINA

DEL :
INFORME Nº MES AL :
1.- RESUMEN DE MEDIDAS CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS IMPLEMENTADAS EN CAMPO PARA MEJORAR
LA SEGURIDAD
Medida: Lugar especifico de la obra:

2.- INCIDENTES / ACCIDENTES OCURRIDOS EN EL MES :

Nº INCIDENTES: " 01 " Nº ACCIDENTES: " 00 "
A) Información del trabajador
Nombre del
Nº Nombres y Apellidos completos Edad DNI Cargo
Contratista

B) Información del Accidente o Incidente

Nombre de Nº de días
Nº Descripción del Accidente Tipo de Fecha Hora la Clinica Descanso Medidas Correctivas
o Incidente Lesión (Opcional) médico realizadas

1
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3.- ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS

Nº Fecha Nombres y Apellidos Acto o Condición Insegura Medidas Correct.

4.- CAPACITACIÓN

Cantidad Total de Inducciones dadas en dicho periodo de tiempo:

Charlas de Seguridad Total: H-hb Total

Duración
Nº FECHA TEMAS DICTADOS Nº Asistentes Horas de Capacitación
(min)
1

2
3

4
5
6
7
8

10
11

12

14
15

Nº Aspecto Responsable Observaciones

1 Insp. Extintores

2 Insp. Arneses

3 Insp. Andamios ------

4 Insp. Herramientas Eléctricas ------

4 Insp. Equipos y Maquinarias Sin ejecusión

Los Equipos de Protección Personal, son reemplazados cada vez

Insp. Equipos de Protección que sea necesario, al personal nuevo se le otorga los
5
Personal (EPP) implementos correspondientes y cada vez que el contratista falla
se le asigana del stock del almacen TRIPLE ARQ.

6 Insp. Comedor y Vestuarios

7 Insp. Almacén Sin Novedad.

Sin Novedad, El implementación de los botiquines es continua

8 Insp. Botiquin
cada vez que se requiera.

Son realizadas basicamente 02 veces a la semana, (01) por la

supervisión general, y otra por parte de la supervision SSOMA de
9 Insp. Planeada en Campo
obra, los cuales son corregidos a la brevedad cada vez que se
requiera.

Insp. De Limpieza dentro y fuera de la

10
obra.
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6.- STOCKS QUE SE TIENE EN ALMACÉN HASTA LA FECHA

Equipo de Protección Personal (EPP)
Nº Nombre del EPP STOCK (unid) OBSERVACIONES
1 Botas de Seguridad
2 Botas de Jebe
3 Cascos
4 Lentes de seguridad transparente
5 Protector Auditivo

6 Arnes de seguridad

7 Protector Respiratorio para polvo

8 Guantes de Cuero
10 Guantes de Hilo
11 Guantes Dielectricos
12 Guantes de jebe
13 Polo
14 Barbiquejos
15 Mascarilla descartables
16 Casaca
17 Pantalón

Equipo de Protección Personal (EPC)

Nº Nombre del EPP STOCK (unid) OBSERVACIONES
1 Cinta de seguridad color amarillo
2 Cinta de seguridad color rojo
3 Parantes de madera y de plástico
Malla de Seguridad (plástica
4
color naranja)
5 Señalizacion en general

6 Barandas

7 Conos
8 Extintor

9 Camillas

10 Sogas
11 Linea de vida
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7.- SALUD OCUPACIONAL Y MEDIOAMBIENTE

Baños y duchas
Fecuencia de Limpieza Dia Limpiez. Observación
BAÑOS QUIMICOS
Cantidad: LUNES MIERCOLES Y VIERNES
Limpieza:
URINARIOS
Cantidad: LUNES MIERCOLES Y VIERNES
Limpieza:
DUCHAS
Cantidad:
Limpieza: TODOS LOS DIAS

LAVADEROS
Cantidad: TODOS LOS DIAS
Limpieza:

Medio Ambiente
Observaciones
RUIDOS : LOS DECIBELIOS SON MINIMOS, Y DESCONTINUOS.
POLVO : EL LUGAR VENTILADO Y CONTROLADO YA QUE EL PERSONAL UTILIZA LAS MASCARILLAS ANTI POLVO
AGUA : SIN NOVEDAD

Residuos
Nº Tipo de Residuo Frecuencia Observaciones
1 Residuo Doméstico orgánicos DIARIO Eliminado por Personal de Limpieza
2 Residuos Inorganicos DIARIO Eliminado por Personal de Limpieza
3 Desmonte de Obra Eliminado por

8.- MEJORAS: ACCIONES CORRECTIVAS PREVENTIVAS

LOS TRABAJOS EN OBRA DE LAS INSPECCIONES SON DIARIAS , ESTOS TRABAJOS INCLUYEN LOS REALI8ZADOS EN CALIENTE,CONFINADOS Y ALTURAS, TODOS LOS
TRABAJOS A EJECUTARSE SON REGISTARDOS CON SUS ACTAS CONRRESPODIENTES.

FIRMAS:

ELABORADO POR : JUAN CARLOS CASTILO MOLINA REVISADO POR : MIRAFLORES 12 DE NOVIEMBRE 2013