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Nombres: Cedula
Dirección: Email:
Celular: Fecha de nacimiento:
Ocupación:
Antecedentes familiares:
Enfermedades
Cáncer Diabetes
Hipertensión Insuficiencia renal
Tipo de piel
Normal - Seca Grasa
Mixta Asfíctica
Grasa deshidratada
Foto tipo
1) Piel blanca rojiza, cabello pelirrojo, 2) Piel blanca, ojos verdes, no se
ojos azules broncea
3) Piel blanca, cabello oscuro, ojos café 4) Latinos, piel beige ojos cafés, se
claro puede broncear
5) Indies, árabes, asiáticos 6) Raza negra
Textura
Lisa
Rugosa
Áspera
Diagnostico:
Micro comedones Comedones abiertos
Comedones cerrados Pápulas
Pústulas Quistes
Nódulos
Acromías Hipercromías
Placas Nevos
Sensibilidad:
Eritema Eritrosis
Telangiectasias Cuprosas
Rosácea Fimas
Seguimiento:
Número de
Técnico Sesión Tratamiento Firma Fecha