piel (barc).
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PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
Cirugı́a dermatológica
Modificaciones de la cirugı́a de Mohs convencional:
Mohs a 908 y Mohs diferido. Técnicas e indicaciones
Modifications of Mohs surgery: 908 Mohs and slow Mohs.
Indications and technique
Eduardo Rozas-Muñoz * y Agusti Toll
Departamento de Dermatologı́a, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
Introducción
La cirugı́a micrográfica de Mohs (CMM) es una técnica para la
extirpación secuencial de tumores descrita originalmente en
1941 por el Dr. Frederic E. Mohs, profesor de Cirugı́a de la
Escuela de Medicina de Wisconsin, EE. UU:1. Mohs desarrolló
un método para fijar tejido in situ con una pasta de cloruro de
cinc al 20% manteniendo intacta la arquitectura del tejido; al
dı́a siguiente de la fijación se extirpaba una muestra, se
fragmentaba, se manipulaba para que la periferia de la pieza
quedara en un mismo plano y se obtenı́an cortes horizontales
para estudio histológico. El mapeo preciso de cada fragmento
permitı́a al cirujano volver al lugar exacto de tejido tumoral
residual en el paciente. Se repetı́a el mismo procedimiento
dirigidamente hasta que todos los cortes resultaban libres de
tumor. De este modo, se lograba examinar el 100% de los
márgenes en forma secuencial. El procedimiento fue denomi-
nado «quimiocirugı́a» por su inventor.
Años más tarde el mismo Dr. Mohs reemplazó la pasta de
cloruro de cinc por ácido dicloroacético y anestesia local,
iniciándose ası́ la «técnica de tejido en fresco» que permitı́a su
realización en un solo dı́a. El Dr. Tromovitch modificó
posteriormente la «técnica de tejido en fresco» utilizando
cortes congelados, con lo que la CMM ganó mayor aceptación.
Desde entonces la técnica desarrollada por el Dr. Mohs ha
continuado evolucionando.
La CMM convencional como la conocemos hoy consta de
varias etapas, entre las que destacan de forma resumida:
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: docrozas@yahoo.com (E. Rozas-Muñoz).
0213-9251/$ – see front matter # 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2013.08.001
marcación de la lesión, extirpación o curetaje de la lesión
visible clı́nicamente (debulking), escisión de los márgenes
tumorales en ángulo de 458, fragmentación y marcaje de los
bordes de cada pieza, mapeo y orientación de las piezas,
montaje de las piezas en un criostato, obtención de cortes
horizontales de tejido y observación histológica, re-extirpa-
ción de manera secuencial únicamente de la zona en la que se
identificó tejido afectado y cierre del defecto.
El concepto del análisis histológico de toda la periferia del
material extirpado, junto a la mayor conservación de tejido
sano, han convertido a esta técnica en el tratamiento de
elección para una gran cantidad de tumores cutáneos, sin
embargo, el requerimiento de una infraestructura y personal
cualificado (criostato, técnico y dermatólogos entrenados), ası́
como la difı́cil interpretación del tejido tumoral en ciertos
tipos tumorales han limitado su utilización en algunos
casos.
Además, un mal procesamiento de las piezas tumorales
durante la congelación puede predisponer a la formación
de cristales, con la posterior formación de grietas o agujeros en
la muestra. Por otro lado los soportes del criostato
solo permiten sostener pequeños trozos tumorales, lo que
limita el tamaño de la muestra a analizar, haciendo impracti-
cable su utilización en grandes tumores. El desarrollo de
nuevas variantes ha permitido mejorar algunos de estos
aspectos.
En la siguiente revisión se describirán principalmente
2 variantes de la técnica de Mohs convencional: la cirugı́a
de Mohs a 908 y la cirugı́a de Mohs diferida.
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Cirugı́a de Mohs a 908
En la CMM a 908 se realiza una escisión con este ángulo en lugar
de los 458 habituales. El fondo tumoral también se obtiene a un
ángulo de 908 respecto a la pared de la muestra, siendo
analizado por separado. En la exéresis a 458 no es infrecuente
que la pieza entera no pueda ser completamente aplanada en el
criostato y algunos márgenes pueden no quedar representados
en las laminillas (habitualmente el margen epidérmico). En la
escisión a 908 las paredes y fondo se analizan por separado,
siendo sencillo obtener muestras en 2 dimensiones que pueden
ser cortadas con facilidad en el criostato. Esta modificación
también facilita la exéresis de tumores de gran tamaño en los
que un corte a 458 podrı́a atravesar el tumor en su parte
más profunda, requiriendo entonces más etapas y mayores
defectos finales a reconstruir2,3 (fig. 1).
Descripción de la técnica
- Se realiza un delineado topográfico de los márgenes clı́nicos
de la lesión (fig. 2).
- Mediante curetaje o bisturı́ frı́o se realiza la extirpación de la
lesión visible clı́nicamente (debulking).
- En ángulo de 908 se practica una incisión vertical de 1-3 mm
por fuera del margen topográfico anteriormente delineado y
se continúa la incisión por debajo del tumor de forma
paralela a la superficie para obtener el fondo.
45º
90º
Figura 1 – A. Incisión sobre el márgen quirúrgico con el
bisturı́ inclinado a 458. Se observa cómo el corte atraviesa
el tumor en su parte más profunda. B. Incisión sobre el
márgen quirúrgico con el bisturı́ inclinado a 908 (cirugı́a de
Mohs a 908). Se observa cómo el corte no atraviesa el tumor
obteniendo paredes y fondo que se analizarán
por separado.
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- Se separa la pared de los márgenes (corte vertical) del fondo
de la lesión (corte horizontal).
- Se cortan los anteriores fragmentos en piezas de 1-2 cm de
diámetro.
- Se marcan con tinta de distintos colores.
- Se dibuja un mapa del defecto para orientar las piezas
extraı́das (mapeo Mohs).
- Cada segmento es analizado mediante cortes longitudinales
de la misma manera que en el Mohs convencional.
- Cuando un segmento de los márgenes o fondo resulta
positivo para tejido tumoral se repite el procedimiento
resecando un segmento de 2-3 mm de tejido adicional de la
zona afectada.
- Se repite el procedimiento hasta obtener todos los márgenes
libres de tumor.
- Se cierra el defecto con las técnicas apropiadas.
Indicaciones
- Zonas anatómicas con piel poco laxa (por ejemplo la punta
nasal).
- Tumores profundos o de tamaño considerable.
Cirugı́a de Mohs diferida
Consiste en realizar los mismos pasos y marcaje de la pieza
quirúrgica de la cirugı́a de Mohs convencional, pero los cortes
se realizan en parafina, por lo que los resultados no son
inmediatos, sino que se difieren unos dı́as. Habitualmente los
cortes que se realizan son también a 908, como se ha descrito
en el apartado anterior. La primera descripción de la CMM
diferida a 908 probablemente la realizó Weimar en 19794.
Weimar modificó la técnica anteriormente descrita por Mohs
al fijar los márgenes tumorales en parafina en lugar de
hacerlo en congelado para la exéresis de un histiocitoma
fibroso maligno. Esta pequeña modificación retrasaba el
diagnóstico en varios dı́as, pero permitı́a mejorar la calidad
histológica de la muestra y de esta manera evitar recidivas
debidas a falsos negativos. Desde entonces esta variante se fue
modificando y ha sido descrita por varios autores con distintos
nombres. Sin embargo, todas ellas corresponden, a grandes
rasgos, a la misma técnica: cirugı́a de Mohs en parafina, slow-
Mohs, Mohs diferido, histologı́a en 3 dimensiones, complete
circumferential peripherals and deep margin assessment with
permanent sections, Muffin-technique, perimeter technique, qua-
drant technique, Tübingen technique, rush paraffin sections, staged
marginal and central excision technique, paraffin sections with tissue
mapping before delayed defect closure5.
La utilización de muestras parafinadas para el análisis de
la pieza tumoral permite prescindir de la infraestructura y
personal cualificado requeridos en el Mohs convencional.
Además, la muestra analizada puede ser de mayor tamaño y
se mejora de manera considerable la calidad de la visualiza-
ción histopatológica, permitiendo una mejor diferenciación
del tejido tumoral vs anexial. Los cortes en parafina permiten
también la identificación de ciertas caracterı́sticas histológicas
agresivas tales como el patrón de crecimiento infiltrativo, la
infiltración perineural o la mala diferenciación tumoral.
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Fondo

Análisis en congelado Análisis en parafina

Mohs convencional Mohs diferido

Figura 2 – A. Delineado topográfico de los márgenes clı́nicos de la lesión. B. Extirpación de la lesión visible clı́nicamente
(debulking). C. Incisión vertical en ángulo de 908 y exéresis de los márgenes. D. Fragmentación y coloreado de los márgenes.

Descripción de la técnica (fig. 2) - En ángulo de 45 o 908 (habitualmente a 908 en tumores

- Se realiza un delineado topográfico de los márgenes clı́nicos
de la lesión.
- Mediante curetaje o bisturı́ se realiza la extirpación de la
lesión visible clı́nicamente (debulking).
fusocelulares y tumores de gran tamaño) se practica una
incisión vertical 1-3 mm (5-10 mm en dermatofibrosarcoma
protuberans) por fuera del margen topográfico anterior-
mente delineado y se continúa la incisión por debajo del
tumor de forma paralela a la superficie para obtener el fondo.
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- Se marcan con tinta de distintos colores los márgenes y el
fondo obtenidos y se envı́an las piezas a anatomı́a patológica
para su análisis en parafina.
- Se dibuja un mapa del defecto para orientar las piezas
extraı́das (mapeo Mohs).
- Cada segmento es analizado mediante cortes longitudinales
de la misma manera que en el Mohs convencional.
- Se cubre el defecto con un apósito y el paciente se marcha a
su domicilio mientras el patólogo/cirujano de Mohs analizan
las piezas.
- Cuando un segmento de los márgenes o fondo resulta
positivo para tejido tumoral, se repite el procedimiento
resecando un segmento de 5 mm de tejido adicional de la
zona afectada.
- Se repite el procedimiento hasta obtener todos los márgenes
libres de tumor.
- Se cierra el defecto con las técnicas apropiadas.
Indicaciones
En términos generales la CCM diferida se ha utilizado
principalmente en el tratamiento del lentigo maligno (LM) y
del dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP), cuyas particu-
laridades se describen a continuación.
Lentigo maligno
El LM es un subtipo de melanoma que se caracteriza por
presentar un crecimiento lentiginoso con extensa invasión
subclı́nica que dificulta su identificación macroscópica. La
mayorı́a se localizan en zonas cosméticamente sensibles de la
región de la cabeza y el cuello, donde la conservación de piel
normal es una prioridad.
La escisión quirúrgica convencional con márgenes amplios
constituye el tratamiento estándar. Sin embargo, dada su mala
delimitación es frecuente que esta exéresis sea incompleta6–9.
Entre un 6 y un 20% de las lesiones presentan recidiva, lo que
se atribuye a una extensión de células tumorales más a allá de
los lı́mites clı́nicos de la pieza de exéresis, y a que el
procesamiento convencional solo evalúa un pequeño porcen-
taje de los márgenes10,11.
La CMM tiene la ventaja de permitir un análisis completo de
todos los márgenes de la pieza extraı́da, además de minimizar
la eliminación innecesaria de tejido sano circundante. La
utilización de la técnica convencional de CMM utilizando
cortes en congelado ha sido promovida por diversos autores.
Zitelli et al. realizaron esta técnica en 184 LM obteniendo tasas
de recurrencia menores al 0,5% con un seguimiento promedio
de 60 meses7. Bienert y Bricca obtienen resultados similares,
sin recurrencias, en 33 meses de seguimiento y del 0,3% en
58 meses de seguimiento respectivamente8,12.
Sin embargo, el diagnóstico de lesiones melanocı́ticas
utilizando secciones congeladas puede ser problemático.
Diferenciar la hiperplasia melanocı́tica atı́pica de la hiper-
plasia benigna de melanocı́ticos y del daño actı́nico de los
queratinocitos es difı́cil en tejido congelado y requiere de una
considerable experiencia, además de secciones histopatoló-
gicas de alta calidad13. En un estudio de 167 casos de LM o
lentigo maligno melanoma, hasta un 5% de las muestras
informadas como negativas en el estudio en congelado fueron
posteriormente positivas en el estudio en parafina14.
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Walling et al. compararon las tasas de recurrencia de
pacientes con LM en similares localizaciones intervenidos con
CMM convencional vs diferida, observando mayores tasas de
recurrencia en el grupo tratado con CMM convencional15.
A pesar de que actualmente aún existe controversia en el
tratamiento del LM, la cirugı́a de Mohs diferida es considerada
por muchos autores como el tratamiento de elección13,15–18.
Dermatofibrosarcoma protuberans
El DFSP es un tumor fibrohistiocitario de crecimiento lento e
infiltrativo que presenta una alta tasa de recurrencias locales,
pero una baja capacidad metastásica. Histológicamente se
caracteriza por presentar células fusiformes que forman
fascı́culos entrelazados de forma irregular y que tı́picamente
presentan proyecciones digitiformes que infiltran el tejido
celular subcutáneo, el músculo y en ocasiones hasta el hueso.
La extirpación quirúrgica completa es el tratamiento de
elección, sin embargo su peculiar histologı́a lo convierte en
un tumor muy asimétrico que fácilmente puede pasar
desapercibido en el estudio histológico convencional.
La CMM permite un análisis completo de los márgenes
tumorales, permitiendo además una menor extirpación de
tejido sano. Una revisión sistemática de 23 estudios no
aleatorizados demostró que las tasas de recurrencia obtenidas
tras la CMM eran de 1,11 vs 6,32% para la cirugı́a convencional
con márgenes amplios19.
Los principales inconvenientes que presenta la CMM
convencional están dados por la dificultad que conlleva la
interpretación de tumores fibrohistiocitarios en los cortes en
congelado. La presencia de enfermedad residual mı́nima
puede ser difı́cil de diferenciar del tejido de granulación o
de las células fusiformes aisladas propias de la dermis normal.
Además, durante el procesamiento del tejido tumoral
mediante la técnica en congelado, la grasa obtenida durante
la extirpación puede desgarrarse durante el seccionamiento
en el criostato o incluso estar ausente por completo, creando
importantes falsos negativos2,3.
La variante más aceptada de la CMM para el tratamiento del
DFSP es la CMM diferida a 908, que al utilizar cortes en parafina
evita algunos de estos inconvenientes. Las series más largas
publicadas son la de Häfner et al. con 70 pacientes, logrando
tasas de recurrencia del 1,4% en 5 años de seguimiento20 y la de
Serra-Guillén et al., que aplicaron esta variante en 43 casos
obteniendo 0% de recurrencias con un seguimiento promedio
de 2,9 años21.
Se puede concluir que la CMM diferida a 908 constituye una
buena alternativa para el tratamiento del DFSP, especialmente
para aquellos tumores en la cabeza o el cuello u otras áreas
donde la preservación de tejido sano es importante.
Otros tipos tumorales donde también se ha utilizado esta
técnica se resumen en la tabla 1.
Cirugı́a de Mohs periférica en espagueti
La cirugı́a de Mohs periférica en espagueti es una modificación
de la cirugı́a parafinada para lesiones superficiales, y espe-
cialmente interesante en el tratamiento del LM. Esta técnica
fue descrita por Gaudy-Marqueste et al. en el año 201122 como
una alternativa a la cirugı́a de Mohs convencional para el
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Tabla 1 Fase 1:
Tumores intervenidos mediante cirugı́a de Mohs diferida A Mapeo de la lesión Sutura inmediata de los márgenes al centro del tumor
Excisión sólo del área peritumoral (espagueti)

Fibroxantoma atı́pico
Histiocitoma fibroso maligno
Leiomiosarcoma
Carcinoma sebáceo
Carcinoma escamoso
Carcinoma basocelular
Carcinoma anexial microquı́stico
Carcinoma de Merkel Fragmentación de las piezas y análisis histológico en parafina

Margen afecto Margen libre

tratamiento del LM y el melanoma acral lentiginoso, subtipos

de melanoma caracterizados por un crecimiento predomi- B
nantemente lentiginoso que dificulta su identificación clı́nica Nueva exéresis (espagueti) sólo del área afectada

y posterior exéresis.
Las principales diferencias de esta nueva variante respecto
a la CMM convencional son la exéresis de los márgenes
tumorales con cierre inmediato del defecto resultante sin la
realización de un debulking, y el análisis histológico en parafina
de los fragmentos obtenidos.
Nueva exéresis con sutura inmediata......... nueva exéresis Defecto final

Descripción de la técnica (figs. 3 y 4)

Se continúa hasta lograr márgenes libres
Fase I: delineado de los márgenes del melanoma Nuevo control histopatológico Márgenes libres

- Previa confirmación histológica del tumor y obtención de un

Breslow provisional, se marca un perı́metro peri-tumoral,
Fase 2:
aproximadamente 3-5 mm más allá del borde tumoral
clı́nicamente visible.
- En ángulo de 908 se realiza una escisión de 1,5-2 mm de
Resección completa del
espesor de toda el área peritumoral previamente marcada. tumor (debulking)

Puede utilizarse un bisturı́ de doble filo para la incisión

(fig. 5).
- El defecto lineal resultante es inmediatamente suturado al Reconstrucción inmediata del defecto

área central de la lesión (sin realización de debulking).

- La pieza recientemente resecada (espagueti) es poster-
iormente fragmentada en varios segmentos que se marcan
y envı́an para análisis histológico en parafina.
- Cada segmento es analizado mediante cortes longitudinales
de la misma manera que en el Mohs convencional.
- Cuando un segmento del «espagueti» resulta positivo para el
tumor, se repite el procedimiento resecando un segmento de
5 mm de tejido adicional de la zona afectada.
- El nuevo defecto es inmediatamente suturado con el área
central.
- El procedimiento se repite hasta que todos los márgenes del
«espagueti» están libres de tumor.
Fase II: resección tumoral y reconstrucción
- Una vez comprobada histológicamente la ausencia de tumor
en cada uno de los márgenes se reseca el tumor y se analiza
histológicamente mediante cortes verticales.
- Reconstrucción y cierre del defecto.
Indicaciones
Como se mencionó anteriormente, la técnica se ha propuesto
para el tratamiento del LM y del melanoma acral lentiginoso,
Figura 3 – Fase 1. Delineado de los márgenes del
melanoma. A. Resección del «espagueti» y sutura
inmediata del defecto. B. El nuevo «espagueti» se realiza
por fuera del márgen afecto y el procedimiento se repite
hasta obtener márgenes libres. Fase 2. Resección completa
del tumor y reconstrucción inmediata del defecto.
especialmente para aquellas lesiones que presentan bordes
mal definidos, gran tamaño de la lesión o dificultad en la
reconstrucción.
Las ventajas e inconvenientes de la cirugı́a de Mohs
periférica en espagueti respecto a la cirugı́a de Mohs conven-
cional son:
Ventajas
- No requiere entrenamiento previo.
- No requiere criostato.
- Postoperatorio más cómodo para los pacientes (evita
heridas expuestas mientras se espera el resultado
histológico).
- Exéresis tumoral y reconstrucción en el mismo dı́a.
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Figura 4 – Cirugı́a de Mohs periférica en espagueti. A.
Delineado de los márgenes. B-D. Escisión en 908 del area
peritumoral (espagueti). E. Fragmentación y marcaje de los
márgenes. F. Mapeo del defecto.
Inconvenientes
- El análisis histológico del centro del tumor (debulking) solo se
realiza tras el cierre completo del defecto, lo que puede
retrasar el diagnóstico de un melanoma invasivo insospe-
chado (con el consecuente cambio de protocolo en el
tratamiento).
- La utilización de múltiples suturas entre cada procedimiento
podrı́a aumentar el riesgo de infección de la herida quirúrgica
y dificultar la cicatrización, además del tiempo quirúrgico
y los costes.
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Figura 5 – Bisturı́ de doble filo.
- Por otro lado la inflamación secundaria a la presencia de un
cuerpo extraño (suturas) podrı́a interferir con la interpreta-
ción histológica posterior.
Conclusiones
Desde sus orı́genes la cirugı́a micrográfica del Dr. Frederic E.
Mohs ha sufrido diversas modificaciones que han permitido
perfeccionar la técnica y ampliar sus indicaciones. En la
presente revisión se describen principalmente 2 variantes de
la cirugı́a de Mohs convencional: la cirugı́a de Mohs a 908 y la
cirugı́a de Mohs diferida. La escisión a 908 facilita el
aplanamiento de la pieza tumoral, permitiendo de esta
manera una evaluación más completa del tejido. En el Mohs
diferido el estudio en parafina no solo permite prescindir de la
infraestructura requerida en el Mohs convencional, sino que
además evita la necesidad de un entrenamiento especı́fico, no
existe limitación en cuanto a la muestra a analizar y la
interpretación histológica es menos compleja. Sus principales
inconvenientes están dados por el retraso en el diagnóstico y el
cierre del defecto quirúrgico. Este inconveniente puede ser
especialmente importante en pacientes ancianos o en aque-
llos que no viven cerca del centro hospitalario, teniendo que
ser hospitalizados en muchas ocasiones, incrementando de
esta manera los costes del procedimiento.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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