No.

446778876

INCAPACIDAD Pagina 1

Fecha y Hora: 15 julio 2023 3:00 PM

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: SALUD TOTAL - E.P.S. Código:
DATOS DEL PACIENTE EPS002
Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Documento: 1 0 0 1 0 5 4 6 7 7

Nombre: SEBASTIAN MENDEZ FRANCO Fecha de Nacimiento: 22 Dic 1998

Dirección: Cra 38 # 34 SOACHA Teléfono:
Departamento: (11) CUNDINAMARCA Municipio: (001) BOGOTA - CUNDINAMARCA
Teléfono Celular: 3226332203 Email: sebastian.md8811@gmail.com
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AMBULATORIA
Motivo: Esguince en la muñeca Régimen:
Diagnóstico: S63.5 Fecha Vencimiento: 15 JULIO 2023
Ubicación del Paciente: Enfermedad Nap Anterior: 01161v1612135136
Origen del servicio: Otra No. Solicitud:

DETALLE
PRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCION PARA QUE LE SEA EFECTUADA LA
LIQUIDACIÓN CORRESPONDIENTE
Dias de incapacidad: 1
Fecha inicio incapacidad: 15 Julio 2023
Fecha final incapacidad: 15 Julio 2023

INFORMACION DEL PRESCRIPTOR

Nombre: Lorena García Leon Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA DE URGENCIAS Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS UPB AMERICAS Teléfono: 4854555
Dirección: (BOGOTA - CUNDINAMARCA) AVENIDA 68 # 13- 50 PUENTE ARANDA, BOGOTA ------
0BSERVACI0NES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento

para el cobro de la cuenta a Virrey Salís LP.S. SA Bogotá Subsidiado: Información 485 18 51 -Autorizaciones 485 46 66 -
Nacional 01 8000 122 219