23 Cir Abd 23 03 Supuracion Anorrectal

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23-CIR-ABD-23-03- Supuracion Anorrectal
familia (Universidad Mayor de San Andrés)
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ABDOMEN Y PROCTOLOGIA
Transcriptor: Vilma Jael Aguirre H Docente: Dr. Miguel Inchauste N° Teórica:
Revisión Final: Vaneza Apanqui Quilla Fecha: 23-03-2022 23
SUPURACIÓN ANORRECTAL
RECORDANDO:
- Hemorroides: patología número 1, que siempre va emparejada con la

fisura, ambas patologías caracterizadas por presencia de sangre en
las deposiciones
La supuración anorrectal tiene 3 FASES: Aguda, crónica y fase de

complicaciones.
La supuración anorrectal implica todo proceso infeccioso, que se

localice a nivel de la región perianal o que tenga origen anorrectal.
Tiene que presentarse en un paciente previamente sano, en el que se produce
un proceso infeccioso de origen proctológico, excluyendo otras causas.
● Conducto anal: 5 cm que va del margen anal (inferiormente) hasta
la línea pectínea (superiormente) o dentada.
1. CAUSAS ○ Por encima de ella se encuentra el recto en su porción perineal
Existen 3 cuadros diferentes para las supuraciones en general: y porción pélvica.
○ Punto que se extiende del margen anal a la línea pectínea, se
● Infección inespecífica criptoglandular: 90 a 95% de los casos,
encuentra mucosa anal, el resto del proctodeo y que en su
relacionada con las glándulas anales que se encuentran desde la línea
parte media una línea de color blanquecina que se llama linea
pectínea. Se encuentra en relación con los espacios perianales y
alba, blanca o interesfinteriana de hilton donde se
perirrectales. Mas frecuente.
entrecruzan esfínter interno y externo.
● Hidradenitis supurativa: Procesos infecciosos en las glándulas
● Canal anal anatómico va del margen anal a la línea pectínea.
sudoríparas de la región perianal, por razones a anatómicas el número
● Canal anal quirúrgico va de la línea interesfinteriana a la parte
de glándulas es similar a los pies y axilas.
inferior del anillo anorrectal.
● Enfermedad de Crohn: Colitis granulomatosa donde en una fase
● Porción cutánea del conducto anal: va del margen anal a la línea
aguda se forman abscesos y en una fase crónica fístulas. De muy difícil
interesfinteriana, revestida de piel.
manejo.
● Porción mucosa del conducto anal: va de la línea
interesfinteriana a la línea pectínea: revestida de mucosa.
Supuración anorrectal: 2 fases: ● Recto inferior o perineal: va de la línea pectina y el anillo anorrectal
1. Fase aguda: ABSCESO
2. Fase crónica: FÍSTULA La línea pectínea: tiene dos componentes:
● Verticales o columnas de Morgagni

2. PATOGENIA DEL ABSCESO ● Seno o CRIPTA: en esta se encuentra una glándula que comienza al
(Se centrará en la infección inespecífica criptoglandular) fondo de la cripta hasta el espacio interesfinteriana importante porque
● Prohibido compartir el material a personas ajenas a la escudería, caso contrario será expulsado (a) 1
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su infección de esta glándula da resultado procesos infecciosos ● Absceso supraelevador o pelvirrectal superior: entre la reflexión del
abscesos que comenzaran como absceso interesfinterianos. peritoneo, el anillo anorrectal y elevador del ano. Es más complicado y de
difícil manejo ya conlleva un compromiso sistémico.
¿cómo se produce la infección? Absceso submucoso encima la cripta: no pertenece a la clasificación de
Teniendo conocimiento previo de todo lo que pasa por este conducto es
Parks, sin embargo, son las más superficiales, están entre la mucosa y el
desecho, sucio, contaminado. Existe una fase previa, primero se inflama
esfínter, no tiene mucha importancia (fácil de manejar, se hace punción en
la papila, produciendo papilitis, luego se inflama la cripta: produciendo
mucosa y se drena espontáneamente).
criptitis; y de esta infección pasa a ser CRIPTOGENÉTICA.
¿Dónde empieza todo? En el espacio interesfinteriano, donde se
obstruye una glándula, y de ahí migra a:
3. FISIOPATOLOGÍA
- Hacia adentro al lumen: absceso submucoso
Obstrucción Estasis de la - Hacia abajo: absceso perianal
Infección y Formación - Hacia afuera: absceso isquiorrectal
de una secreción
supuración del absceso
cripta anal glandular - Hacia arriba: absceso supraelevador
-
5. DIAGNÓSTICO:
4. CLASIFICACIÓN - No es muy complejo, porque se ve una deformidad pequeña a 2 cm
del margen anal, aumento de volumen de la región, pentada de celso
Según la clasificación
dolor, calor local, impotencia funcional, no quiere sentarse.
de Parks:
- Absceso Isquiorrectal, la masa >2cm.
● Abscesos perianales: - Primer parámetro, saber si es perianal o isquiorrectal, los demás son
más frecuentes. A 2cm más difíciles de diagnosticar
del margen anal. Tiene -
apariencia de una masa Absceso -
Absceso
con características de la supraelevador interesfinteriano
tétrada de Celso.
● Absceso
isquiorrectal: de
mayor tamaño (>2cm),
se observa piel brillante,
a 3 o 4 cm del margen anal, por fuera del elevador del ano en el espacio
isquiorrectal.
● Absceso interesfinteriano entre el esfínter interno y externo. Para su
diagnóstico se debe realizar tacto rectal y anoscopía, tratando de ver si existe Absceso
Absceso
salida de contenido purulento a nivel de la cripta isquiorrectal
perianal
-
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6. DISEMINACIÓN A partir de este punto de origen, los abscesos pueden diseminarse al lado
contralateral, formando los abscesos en herradura, y estos pueden ser de 3
tipos.
La diseminación comienza como absceso interesfinteriano, la diseminación
hacia abajo es la más benigna (absceso perianal). 1. Retroanales: a nivel de la línea interesfinteriana, detrás del ano, que
correspondería a la diseminación de un interesfinteriano, pero al lado
La diseminación de un absceso submucoso comienza en la submucosa del
opuesto.
conducto anal.
2. Retrorrectales: a nivel de la línea rectal, corresponde a la
Si atraviesa el esfínter, es transesfinteriano (bajo, medio y alto). Los bajos diseminación de un absceso supraelevador.
se diseminan igual que un absceso perianal, están cerca del margen anal; sin 3. pelvis rectales superiores: como patología abdominal como
embargo, los medios y altos están alejados del margen. consecuencia; va muy lejos de la línea pectínea.
Diseminación hacia arriba es supratransesfinteriano, puede seguir 2

caminos, puede seguir el espacio existente entre el esfínter interno y el elvador 3
(absceso intermuscular alto), otro va al espacio pelvirectal, se acerca al
músculo elevador del ano, y da compromiso más a nivel del ano.
Absceso que va al espacio 2

Absceso intermuscular alto pelvirectal
Importante saber la dirección, cuando la cripta enferma se encuentra en la

línea media posterior.
- Por ejemplo, en abscesos pélvicos rectales superiores: si se hace un
drenaje buscando un punto de clivo (punto de máxima sensibilidad
del absceso) no solo se crea una fístula, se lesiona el aparato
Absceso esfinteriano creando incontinencia.
transesfinteriano - Si se hace un drenaje olvidando el trayecto hacia el lumen del recto
se está preservando la función esfinteriana.
7. TRATAMIENTO
Es muy sencillo, pero se debe interpretar el punto de origen, tratándose de
una situación de emergencia se puede hacer un corte en forma crucial,
llegamos a la cavidad del acceso, recortamos un ángulo y drenamos, y listo.
Absceso submucoso Absceso interesfinteriano Se ha aprendido “absceso drenado absceso curado”
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- Drenaje simple: Se hace una sección crucial, abrimos la membrana Es mejor hacer antibioticoterapia, debe cubrir gram negativos anaerobios.
piógena y evacuamos. Amoxicilina + acido clavulánico, inyectable para luego pasarlo a vía oral. En
todos los pacientes se debe tomar muestra para cultivo, ya que se está
haciendo tratamiento empírico. Y luego cambiar el tratamiento dependiendo
de la sensibilidad del agente causal. Si deseamos usar algo de menos costo,
se puede utilizar metronidazol para a anaerobios con ciprofloxacina para gram
negativos.
8. FISTULA ANAL
Es la fase crónica de la supuración ano-rectal criptoglandular.
Se presenta entre los 4 a 6 meses del cuadro agudo. El origen de mayor
incidencia es criptogénica.
El problema es que entre el 50 y 60% de los pacientes sometidos a simple

drenaje, pueden pasar a una fístula (fase crónica). Porque no estoy tratando
el punto de origen. Para tratar el punto de origen se debe tratar la cripta
enferma (criptectomia). Por lo tanto, se debe realizar el drenaje e identificar
la cripta enferma, con lo que el paciente tendrá una posibilidad <10, inclusive
0% de hacer fístula.
En casos complejos, cuando tenemos abscesos en herradura, el tratamiento

es más complejo porque se debe hacer 2 orificios de avocamiento, se debe
explorar el conducto anal y buscar el punto de origen, porque de nada sirve
drenar ambos lados si no se encuentra el punto de origen, se debe realizar
identificación de la cripta y hacer una criptectomia, o mismo se puede hacer A. Corresponde a una fístula que se origina por encima de la línea
en los demás abscesos que no son en herradura. pectínea, es una fístula de origen diferente, está vinculada a: una
enfermedad granulomatosa como la enfermedad de Crohn,
Este procedimiento de drenaje de abscesos en herradura mediante dos
tuberculosis intestinal (más frecuente en nuestro medio). Puede
avocamientos más el tratamiento de la cripta con criptectomia, recibe el
presentar varios orificios u orificios cercanos al margen.
nombre de la TÉCNICA DE HANLEY, en el que al paciente no podemos hacerle
B. Corresponde al trayecto de una fístula de origen criptogenético.
el drenaje y mandarlo a su casa inmediatamente, sino que se debe hacer un
Comienza en la línea pectina, presenta un trayecto y termina en
manejo postoperatorio con internación, (en los otros casos se pueden ir al día
el orificio externo que está dentro de los 2cm del margen.
siguiente o incluso el mismo día), porque es un absceso complejo, por ejemplo
C. Presenta un trayecto corto. Corresponde a las fístulas que tienen
si ambos abscesos eran isquiorrectales (es el peor que puede ocurrir), afecta
como origen a la hidradenitis supurativa.
al aparato esfinteriano de los dos lados y el paciente puede tener
incontinencia.
9. CLASIFICACIÓN (PARKS Y HARDCASTLE)
¿Se debe hacer tratamiento antibiótico?
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paredes del recto), o producto de un procedimiento quirúrgico donde

se creó un trayecto que no debería existir.
Se clasifican en relación a su punto de origen, que era el absceso. Por lo que

siempre se tiene un orificio interno que es mucoso, un orificio externo que es
cutáneo y un trayecto que puede variar en su dirección, forma y longitud.
1. Fístula submucosa: Presenta una glándula enferma con un trayecto
que va por dentro del esfínter interno y la mucosa, consecuencia del
absceso submucoso.
2. Fístula interesfinteriana: Entre el esfínter externo y el esfínter Es importante recalcar que no existe para cada fístula un sólo orificio externo,
interno. Donde se formó en la fase aguda un absceso pueden existir uno o más. En la imagen A y B, se observan orificios externos
interesfinteriano. múltiples por dentro de los 2 cm, por lo que son de origen criptogenético. En
3. Fístula transesfinteriana: Atraviesa el esfínter, consecuencia de la estos casos se presentan en un un sólo cuadrante, en la imagen A está en el
formación de un absceso isquiorrectal. lado izquierdo y del lado derecho en B.
4. Fístula supraesfinteriana: Comienza en la línea pectínea, tienen un
trayecto hacia arriba, producidas por un absceso supraelevador, En la imagen C se presentan orificios en el lado derecho, izquierdo, adelante
producen una fístula a nivel del anillo anorrectal, y tendrán un orificio y atrás. Las fístulas con estas características presentan un problema sistémico
cutáneo. Tienen una distancia >2cm. como: tuberculosis, histoplasmosis, paracoccidioidomicosis, sarcoidosis,
5. Fístula extraesfinteriana: Las fístulas supraesfinteriana, tumores fistulizados, enfermedad de Crohn (aunque no es muy frecuente).
transesfinteriana, interesfinteriana y submucosa tienen como
mecanismo común de formación a la enfermedad criptoglandular. La En el caso de que las fístulas sean secundarias a hidradenitis supurativa se
fístula extraesfinteriana no tiene nada que ver con la enfermedad presentan casos iguales al de la imagen D. Estas van mucho más allá de los
criptoglandular, dado que no tiene relación de la fístula con el aparato 2cm, formándose principalmente en la región glútea.
esfinteriano. Estas fístulas son complejas y tienen otras causas como 10. DIAGNÓSTICO
la enfermedad de Crohn u otra enfermedad granulomatosa, En el hospital Saint Mark en el siglo XX, Goodsall y Salmon crearon una regla
tuberculosis, problemas de micosis sistémicas (paracoccidioidomicosis que divide el ano en dos mitades a través de línea que pasa por la espina
en casos del oriente), tumores (que se fístulisan a traves de las ciática, formando una mitad anterior y una mitad posterior.
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Si el orificio externo (B) es anterior, También se puede canalizar, inyectando por el orificio externo agua oxigenada
el orificio interno (A) va a estar en el y se observa por donde sale. Por lo que la prueba del agua oxigenada me
mismo cuadrante y su trayecto será ayuda a ubicar el orificio interno de una fístula perianal.
rectilíneo.
11. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Cuando el orificio es posterior, ya no Cuando los pacientes llegan en un periodo donde no existe secreción, estamos
es de trayecto recto, el trayecto será obligados a demostrar la existencia de la fístula mediante estudios
curvo. Y el punto de origen siempre complementarios
es la línea media posterior. Fistulografía: Es el más fácil de realizar y el más barato. Para esto, se
canaliza el orificio externo y se inyecta un contraste.
La fistulografía sólo se realiza para demostrar 2 cosas:
● Existencia de una comunicación del orificio externo con el lumen del
recto.
Pero pueden existir excepciones de la regla. Si se encuentran orificios externos ● Que llega a otras partes del intestino, como por ejemplo al ciego en
posteriores y anteriores a diferentes longitudes, siempre el problema va a una fístula secundaria a un proceso neoplásico.
comenzar en la línea media posterior.
Como método para recordar, se

compara a las fístulas con un perrito, el
cual tiene una mirada hacia el frente y
una cola curva. Las fístulas anteriores
se las puede comparar con la cabeza
que tiene un trayecto recto. Mientras
que las fístulas posteriores, al igual que
la cola, tiene un trayecto curvo.
Ecografía endorectal:
● Lo ideal es usar una sonda 360º.
● Los pacientes lo toleran bien
● Es un estudio rápido y barato (no más barato que la fistulografía).
● Busca defectos hipoecoicos.
● Puede ubicar el orificio interno mejor que con una fistulografía, pero
este es operador dependiente, por lo que ubica el orificio interno entre
23 y 94%.
● Esta es mejor cuando contrastamos con agua oxigenada, ya que crea
una interfaz de líquido y se ve mejor.
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Observaremos 5 imágenes completamente diferentes que corresponden a las con mayor espesor que las demás, mientras que en el canal anal bajo se va a
capas del recto, las cuales se asemejan a una hamburguesa doble, ver con más detalle la parte de la mucosa y submucosa y se va a desordenar
denominado como “big mac” por los americanos. Tenemos imágenes en el canal anal alto porque hay fibras diferentes no solamente circulares
hiperecogénicas de color negro en el esquema y blanco en el estudio de la también longitudinales.
ecogrfía; y las hipoecogenicas que estan blancas en el esquema y son oscuras
en la ecografía. Para poder interpretar una endosonografía rectal tenemos que buscar defectos
de relleno
12. TRATAMIENTO
12.1. Fistulotomía
No hay tratamiento médico, el antibiótico solo apoya, pero la infección seguirá
activa.
El primer procedimiento es la Fistulotomía, con la ayuda de un estilete, a través
del orificio externo, recorremos el trayecto, llegamos a la línea pectínea y lo
abrimos, resecamos el fondo y podemos marsupializar el borde,
posteriormente se debe cerrar por 2da intención, no se puede hacer sutura
primaria.
12.2. Fistulectomía
Es una cirugía de mayor magnitud, ya que se debe resecar todo el trayecto,
hacer la exéresis de una gran porción de tejido sano, lo que conlleva a dejar
un importante tamaño de herida y riesgo de producir incontinencia, es más
fácil la Fistulotomía.
Entonces la capa más Interna (dónde está el circulito) es la Sonda a la cual se

le coloca un globo.
Comenzamos con la primera capa hiperecogénica, qué corresponde a la

mucosa, le sigue la primera hipoecogénica que sería la muscular de la mucosa
(la primera de color negro), la tercera es la segunda capa hiperecogénica qué
corresponde a la submucosa, es más gruesa que la mucosa, la cuarta capa es
hipoecogénica y corresponde a la muscular propia y va a depender el nivel al
que la estamos realizando, la quinta también es hiperecogénica y corresponde
a la serosa. 12.3. Sedal (Setton)
No todas las fístulas son fáciles de tratar, en aquellas fístulas que son
Existe el canal anal alto qué significa que el transductor está a nivel de la transesfinterianas vamos a anudar, esto se llama Setton o sedal, que nos
ampolla rectal, el canal anal medio que está a nivel del anillo y canal anal bajo ayuda a hacer sección diferida del esfínter y evitar que el paciente tenga
que está a nivel del conducto. El el canal anal medio se va a ver la muscular
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incontinencia. Aplicable a las fístulas transesfinterianas medias y altas, porque

la baja se maneja con Fistulotomía simple y marsupialización.
El procedimiento del sedal de corte hay que ajustarlo para que se vaya
seccionando, su objetivo es qué se seccione el esfínter en forma diferida y
pueda cicatrizar y el sedal se cae solo, a los tres o cuatro días lo cual se le
debe advertir al paciente, es un procedimiento más seguro qué la
fistulectomia.
12.5. Ligadura del trayecto Interesfintérico de la fístula.
Es el procedimiento más nuevo especialmente para fístulas largas, se llama

LIFT que significa: ligadura de trayecto interesfintérico de una fístula. 1.
Entonces se hace una pequeña incisión a nivel de margen anal se identifica el
trayecto 2. Se liga, se hace una ligadura de ese trayecto, se sepulta la parte
proximal y se cierra con un punto la parte distal. 3. Queda una herida muy
12.4. Colgajo mucoso de avance pequeña.
Es un procedimiento más complejo. Este procedimiento tiene un tiempo corto de vigencia de 8 a 10 años no es un
1. Se canaliza el trayecto. procedimiento que se haga de rutina pero se indica que tiene mejor resultado
2. Se realiza la fabricación de una lengüeta, un colgajo de la mucosa, se trata en fístulas transesfíntericas.
la cripta, se hace criptectomia.
3. Se sutura este colgajo tapando el orificio primario.
Pero el inconveniente es el orificio externo que se deja, ya que puede supurar

en un lapso, no es mala técnica, pero sí una técnica que puede dar varias
complicaciones; una de ellas como ya lo mencionamos es la persistente
infección a nivel del orificio externo, porque no se resecó el trayecto,
solamente se trató la cripta; algunas veces si no se ha visto la vascularidad, el
colgajo se necrosa; otro problema es que los puntos pueden soltarse.
Cuando es más cercano al margen, se puede hacer un colgajo cutáneo, pero

el paciente tiene más complicaciones.
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13. COMPLICACIONES 2. El canal anal anatomico va del: margen anal a la linea pectinea
Gangrena de Fournier: Es una fascitis necrosante fulminante y 3. Absceso entre el esfínter interno y externo
progresiva de origen polimicrobiano que afecta a las regiones perianal, - Absceso interesfinteriano
perineal, genital y abdominal.
4. Absceso que se caracteriza fundamentalmente por mucha limitación
Es una entidad de etiología polimicrobiana y en promedio se aíslan funcional
cuatro microorganismos diferentes entre aerobios o anaerobios.
- Absceso en herradura
Causas anorrectales 5. ¿Qué problema se puede presentar en el caso de tratar un absceso con un
o Absceso isquiorectales e interesfinterianos simple drenaje?
o Traumatismos proctológicos - Entre el 50 y 60% de los pacientes sometidos a simple drenaje
o Empalamiento presentarán una fístula
o Biopsias rectales 6. ¿Cuáles son los 5 tipos de fístulas según la clasificación de Parks &
o Ligaduras de hemorroides con bandas Hardcastle?
o Procedimientos quirúrgicos anorrectales - Fístula submucosa
o Tumores recto-anales - Fístula interesfinteriana
Empalamiento: Trauma directo en el periné, puede haber - Fístula transesfinteriana
penetración de algún objeto, por medio del conducto anal. - Fístula supraesfinteriana
Patogenia - Fístula extraesfinteriana
La puerta de entrada puede ser rectal, uretral o cutánea se puede producir en 7. ¿En qué consiste la regla de Goodsall y Salmon ?
cualquier situación, va a producir celulitis que se traduce por dolor agudo, - Si el orificio externo es anterior, el orificio interno estará en el mismo
eritema y edema, al existir respuesta inflamatoria sistémica va haber un cuadrante y su trayecto será rectilíneo.
proceso difuso y se van afectando planos cada vez más profundos, después - Cuando el orificio es posterior, ya no es de trayecto recto, el trayecto
de la fase inflamatoria viene la fase de necrosis. será curvo. Y el punto de origen siempre es la línea media posterior.
8. La línea pectínea tiene dos componentes:
- verticales o columnas de Morgagni
- seno o CRIPTA
9.Que es la gangrena de Fournier:

- Es una fascitis necrozante fulminante y progresiva de origen
polimicrobiano que afecta a las regiones perianal, perineal, genital y
abdominal.
10. La fistulografía sólo se realiza para demostrar 2 cosas:
- Existencia de una comunicación del orificio externo con el lumen del
PREGUNTAS recto.
1. ¿Cuáles son las 3 causas para una supuración anorrectal? - Que llega a otras partes del intestino
- Infección inespecífica criptoglandular
- Hidradenitis supurativa.
- Enfermedad de Crohn

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- Hemorroides: patología número 1, que siempre va emparejada con la

La supuración anorrectal tiene 3 FASES: Aguda, crónica y fase de

La supuración anorrectal implica todo proceso infeccioso, que se

● Verticales o columnas de Morgagni

Diseminación hacia arriba es supratransesfinteriano, puede seguir 2

Absceso que va al espacio 2

Importante saber la dirección, cuando la cripta enferma se encuentra en la

El problema es que entre el 50 y 60% de los pacientes sometidos a simple

En casos complejos, cuando tenemos abscesos en herradura, el tratamiento

paredes del recto), o producto de un procedimiento quirúrgico donde

Se clasifican en relación a su punto de origen, que era el absceso. Por lo que

Como método para recordar, se

Entonces la capa más Interna (dónde está el circulito) es la Sonda a la cual se

Comenzamos con la primera capa hiperecogénica, qué corresponde a la

incontinencia. Aplicable a las fístulas transesfinterianas medias y altas, porque

12.5. Ligadura del trayecto Interesfintérico de la fístula.

Es el procedimiento más nuevo especialmente para fístulas largas, se llama

Pero el inconveniente es el orificio externo que se deja, ya que puede supurar

Cuando es más cercano al margen, se puede hacer un colgajo cutáneo, pero

9.Que es la gangrena de Fournier:

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