PATOLOGÍA

ORIFICIAL

DRA. MARÍA IGNACIA DUFAU

Caso Clínico

 Paciente de sexo femenino, de 35 años de

edad, consulta al servicio de guardia por
intenso dolor anal de 12 hs de evolución que
ha empeorado con el paso de las horas,
acompañado de proctorragia. La paciente
comenta que se está separando de su actual
marido y que está fumando mucho (20
cig/día) para calmar la ansiedad.
Antecedentes: 3 embarazos.
 HEMORROIDES
 Estructura normal del conducto anal
que intervendría en el mecanismo de la
continencia (almohadillas)
 Dilataciones vasculares normales por
encima y por debajo de la línea pectínea
(plexos hemorroidales interno y
externo)

 “Es neta la diferenciación entre

hemorroides y enfermedad hemorroidal
tiene implicancias en el tto., ya que las
asintomáticas no deben ser tratadas”.
 HEMORROIDES
Tres paquetes clásicos (POSICIÓN GINECOLÓGICA)
 Posterior izq., hora 5
 Posterior der., hora7
 Anterior derecho., hora 11
 Accesorio, hora 2
Clasificación
Topográfica
1. Internas (cubiertas por mucosa)
2. Externas (cubiertas por epitelio pavimentoso
estratificado)
3. Mixtas (dilatación de ambos plexos venosos)
 HEMORROIDES
Clasificación (HI)
 1º grado: no prolapsan por fuera del ano, pero se proyectan
dentro de la luz del conducto anal. Visibles por anoscopía.
 2º grado: prolapsan fuera del ano ante esfuerzos o la
defecación, reduciéndose espontáneamente al finalizar los
mismos.
 3º grado: protuyen fuera del conducto anal y deben reducirse
mediante maniobras manuales.
 4º grado: el prolapso hemorroidario es permanente y su
reducción no es posible.

“ El grado de prolapso no refleja siempre la severidad de los

síntomas”
 HEMORROIDES

Incidencia

 Varia entre el 58 al 86%

 Prevalencia: aumenta con la edad y la multiparidad
 Predisposición hereditaria
 HEMORROIDES
Factores de riesgo
 Estreñimiento
 Diarrea
 Embarazo
 Tareas laborales
 Menstruación
 Alimentación
 Herencia
 HTP
 Equitación, ciclismo
 Estrés
 Conducción prolongada.
HEMORROIDES
DIAGNÓSTICO
Síntomas y Signos:
1. Hemorragia (HI)
 +++, sangre roja, rutilante, en estrías sobre el cilindro fecal o en gotas
(antes, durante o después de la evacuación).
 Sangrado en chorro durante el esfuerzo evacuatorio o en forma
espontanea independientemente del mismo.

2. Prolapso Hemorroidal(HI)
++. Deslizamiento de almohadillas vasculares a través del orificio anal (por
cuadrante o circunferencial). Sensación de plenitud y pesadez anorrectal.
Tumefacción permanente en el orificio anal. El dolor no es síntoma
frecuente.
 HEMORROIDES
3. Fluxión Hemorroidal (HI)
Prolapsos irreductibles en los que se agrega edema, trombosis y
necrosis de las hemorroides prolapsadas.

4. Dolor (HE)
Síntoma infrecuente en la enfermedad hemorroidal, salvo cuando se
complica con fluxión, trombosis, necrosis o fisura anal.

5. Prurito anal
Manifestación en hemorroides de 3er y 4to grado. Debido a la secreción
mucosa con el consiguiente ano húmedo
HEMORROIDES

6. Trombosis (HE)
+++. Dolor de aparición brusca y tumefacción de color azulado en
el margen anal que ocupa un cuadrante o un hemiano. El
dolor es contínuo. Plicomas (tejido cicatrizal).
HEMORROIDES

EXAMEN PROCTOLÓGICO
1. Examen Físico
Posición genupectoral y ginecológica.

2. Inspección
Plicomas, hemorroides externas, internas prolapsadas (metaplasia lleva a la
efracción de la mucosa). Trombosis o fluxión. Un prolapso hemorroidal circular se
diferencia de un prolapso rectal en que los pliegues son longitudinales y radiados,
mientras que en el prolapso rectal son circulares y concéntricos.

3. Tacto rectal
No sirven para el diagnóstico de hemorroides, si para el
diagnóstico diferencial (desaparecen con la compresión digital).
 HEMORROIDES
4. Anoscopía
Visualización de hemorroides internas, grados, localización, sangrado o
trombosis.

6. Videocolonoscopía y/o Colon por enema

Antes de efectuar cualquier tto. en ptes que consultan por
sangrado o síntomas referidos al colon. Para descartar patología
inflamatoria y neoplásica del recto-colon.
HEMORROIDES
TRATAMIENTO MÉDICO

 Paliativo, hallazgo de hemorroides asintomáticas no tto., ptes con

antecedentes y periodos de acalmia se corrigen con dieta (fibras).
 Sintomáticas grado 1 y 2 tto medico, demás grados hasta la cirugía (tto
definitivo).

Objetivos
 Cambiar consistencia de las heces, mediante la modificación de la
alimentación (cilindro fecal abundante, pastoso y blando), con fibras 30
gr/d, hidratación adecuada.
 Evitar ingesta de alcohol, café y picantes.
 Higiene de la región anal evitando uso de papel higiénico (agua y jabón
secado minucioso).
 Baños de asiento con agua tibia de malva 3 v/d y luego de c/evacuación.
 Evitar sedentarismo
 HEMORROIDES
TRATAMIENTO MÉDICO

Medicación
 Pomadas locales (anestésicos, corticoides y vasoconstrictores)
 Flebotónicos
 Analgésicos y antiinflamatorios

“Tasa de efectividad del 80%”

HEMORROIDES
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS EN LAS
HEMORROIDES INTERNAS
1. Inyecciones esclerosantes: en plano submucoso, por encima
de cada paquete. I: hemorroides 1º sangrantes o de 2º incipientes.
CI: fisura anal, trombosis, inflamación , infección local.

2. Ligaduras elásticas: I: hemorroides de 1º y 2º y algunas de

3º.Complicaciones: hemorragia, fisura anal, sepsis.

3. Fotocoagulación infrarroja
4. Crioterapia
5. Diatermia bipolar y fotocoagulación con láser
 HEMORROIDES
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

 Cuando las hemorroides sangran recurrentemente, se

prolapsan, trombosan, dolor intratable y no responde al
tratamiento médico.
 Indicación en hemorroides de 3º y 4º y en las de 2º grandes o
gran componente hemorroidal externo.
 Técnicas quirúrgicas:
 Hemorroidectomía longitudinal por paquetes:
 Técnica abierta: Milligan y Morgan
 Técnica cerrada: Ferguson
 Hemorroidectomía circunferencial de un hemiano
 PPH (procedure for prolapse and hemorrhoids): fija la mucosa redundante
por encima de la línea pectínea. I: 3º y 4º.
HEMORROIDES
Complicaciones POP de la hemorroidectomía
 Tempranas:
 Retención urinaria
 Hemorragia
 Impactación de bolo fecal
 Infección
 Tardías:
 Plicomas sintomáticos
 Fisura anal
 Recidiva
 Estenosis
 Incontinencia
 Ectropión
 Fístula anal
HEMORROIDES

TRATAMIENTO DE LAS HEMORROIDES

EXTERNAS
1. Trombosis: parto del trombo
2. Plicoma: exéresis
Caso Clínico

 Paciente de sexo femenino, de 35 años de

edad, consulta al servicio de guardia por
intenso dolor anal de 12 hs de evolución que
ha empeorado con el paso de las horas,
acompañado de proctorragia. La paciente
comenta que se está separando de su actual
marido y que está fumando mucho (20
cig/día) para calmar la ansiedad.
Antecedentes: 3 embarazos.
FÍSTULAS PERIANALES
 Todo trayecto anormal de
comunicación entre dos superficies
con revestimiento epitelial.
 Orificio 1º: orificio interno situado
en la línea pectínea.
 Orificio 2º: pueden ser más de 1. Piel
perianal. (10% de los casos puede
ser también interno o mixto).
FÍSTULAS PERIANALES
 Epidemiología y etiopatogenia:

 90% inespecíficas. Origen en infección del espacio interesfinteriano

anal. +++ hombres y edad media de la vida. Obstrucción de las
glándulas de las criptas. Infección aguda  absceso  fístula
crónica.
 10% secundaria a causas específicas: TBC, actinomicosis,
linfogranuloma venéreo, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa,
enfermedades hematológicas (leucemia, granulocitopenia,
linfoma), carcinoma de ano y de recto inferior, cuerpo extraño e
intervenciones quirúrgicas previas (hemorroidectomía,
episiotomía).
FÍSTULAS PERIANALES
CLASIFICACIÓN DE PARKS (según los espacios o trayectos
seguidos por la infección)

 Fístula y absceso interesfinteriano:

 70%
 +++: propagación hacia abajo en el plano interesfinteriano  absceso del
margen anal y fístula interesfintérica baja.
 +: propagación hacia arriba  absceso submural del ano o del recto y
fístula interesfinteriana alta (gralm. Ciega). El absceso submural puede
abrirse camino a través de la capa muscular longitudinal del recto y
producir un absceso pelvirrectal o supraelevador.
FÍSTULAS PERIANALES
 Fístula transesfinteriana y absceso isquiorrectal:
 20 – 30 %
 Por propagación de la infección a la fosa isquiorrectal a través del esfínter
externo.
 +++: fístula transesfinteriana baja porque la infección atraviesa la porción
inferior del esfínter externo.
 +: fístula transesfinteriana alta porque el esfínter es atravesado a un nivel
más alto que la cripta anal.
 La infección isquiorrectal también puede abrirse camino a través del
elevador del ano al espacio pelvirrectal.
FÍSTULAS PERIANALES
 Fístula supraesfinteriana
 5%
 Trayecto asciende por el espacio interesfinteriano y atraviesa la capa
muscular del recto por encima del anillo anorrectal, para luego descender
atravesando el elevador del ano y el espacio isquiorrectal hasta la piel
perineal.
 Puede originarse espontáneamente pero es +++ por drenaje incorrecto de
absceso pelvirrectal.

Fístula extraesfinteriana
2%
El trayecto comunica el recto con la piel perineal atravesando el
elevador del ano.
Puede o no haber comunicación con el conducto anal.
+++ origen inespecífico o por tratamiento incorrecto de infección
pelvirrectal.
FÍSTULAS PERIANALES

 Fístula submucosa
 No incluida en la clasificación de Parks porque su trayecto es submucoso o
subcutáneo, sin alcanzar el espacio interesfinteriano.
 Puede producirse por una fisura crónica una herida quirúrgica
(hemorroidectomía cerrada)
 10%
FÍSTULAS PERIANALES
DIAGNÓSTICO
 Abscesos
 Dolor contínuo de intensidad progresiva.
 Los perianales y los isquirrectales (80%) diagnóstico por hallazgo de
lesiones inflamatorias en la piel del periné.
 Fiebre: frecuente en los isquiorrectales.
 TR: en los perianales no revela induración o fluctuación, sí en los
isquiorrectales (+++ en los profundos).
FÍSTULAS PERIANALES
 Fístulas:
 Gralm. atc de drenaje del absceso espontánea o quirúrgica, y a partir de ahí
presencia persistente de líquido mucopurulento en región perineal.
 En caso de fístula interna, la aparición de las secreciones aparece con las
deposiciones.
 Inspección: dermatitis. El orificio externo se ubica generalmente dentro de un
área circular a no más de 3 cm del MA.
 TR: identifica el orificio interno como una depresión y el trayecto indurado de
la fístula.
Regla de Goodsall: las fístulas con orificios externos situados por
delante de una línea transversal que pase por el medio del orificio
anal, tienen un trayecto radiado hasta la cripta anal correspondiente,
y las que presentan orificios detrás de esta línea, siguen
generalmente un trayecto curvilíneo hasta su cripta de origen.
•Anoscopía: se evidencia el OI.
•RSC: útil para descartar otras lesiones (proctitis, CA)
•VCC, CxE: ante sospecha de colopatía inflamatoria.
•RNM: diagnóstico de abscesos.
FÍSTULAS PERIANALES
TRATAMIENTO
 Abscesos:
 ATB
 Drenaje
FÍSTULAS PERIANALES
TRATAMIENTO
 Fístulas:
 Tratamiento quirúrgico SIEMPRE.
 Objetivos: preservar la continencia anal, evitar recidivas y acortar el
restablecimiento del paciente.
 Para seleccionar el tto se debe conocer: situación del trayecto fistuloso
con respecto al anillo anorrectal y la ubicación del orificio interno de la
fístula.
 Procedimientos:
 Fistulotomía: +++. Cierre por segunda intención.
 Fistulectomía: sólo en fístulas superficiales pequeñas o con fines biópsicos.
 Colocación de sedal: la sección lenta del esfínter genera una fibrosis que
impide la retracción esfinteriana y por ende, la incontinencia posterior. I:
fístulas transesfinterianas altas y supraesfinterianas.
 Descenso de un colgajo rectal: en fístulas transesfinterianas altas y
supraesfinterianas.
FISURAS ANALES

 La fisura anal simple o inespecífica es una

ulceración lineal superficial del conducto anal,
que se extiende longitudinalmente desde la
línea pectínea hasta el margen anal.
FISURAS ANALES

 Epidemiología:
 Ambos sexos
 Mayor incidencia durante la juventud y edad media.
 +++ en línea media posterior ( 99% en hombres y 90% en
mujeres), el resto en la línea media anterior.
 Etiopatogenia:
 Por dilatación traumática del anodermo por evacuación
de escíbalos duros.
 +++ Constipación y espasmo persistente de EI.
 Fisuras anales específicas: secundarias a traumatismo
anal por CE o por tracción durante la defecación de un
pólipo o de una HF papilar que asienta en la región anal
posterior, Crohn, CU, TBC y sífilis.
FISURAS ANALES

 Anatomía patológica:
 Fisura aguda: bordes aplanados y base blanca (tejido conectivo
submucoso con fibras musculares longitudinales)
 Fisura crónica: bordes sobreelevados e indurados y en la base
deprimida se pueden ver las fibras transversales del esfínter
interno.
 Complejo fisurario (Tríada de Brodie)_
 Fisura (crónica)
 Plicoma centinela
 HF de la papila correspondiente en la línea pectínea.
FISURAS ANALES
DIAGNÓSTICO
 Clínica:
 Dolor con la defecación, moderado o intenso, punzante. Luego de un
breve lapso de acalmia, aumenta de intensidad y se prolonga por
varios minutos u hs.
 Proctorragia
 Prurito y ardor anales
 Secreción mucosa
 TR: muy doloroso, por lo que conviene primero iniciar el
tto.
FISURAS ANALES
DIAGNÓSTICO
 DCO diferencial:
 Enfermedad de Crohn
 CU
 TBC
 Sífilis
 CA de ano
 SIDA: CMV y herpes
FISURAS ANALES
DIAGNÓSTICO
 TRATAMIENTO
 Objetivo: MF blanda y formada
 Fibras: 25 – 30 gr/día
 2 – 3 L agua por día
 Cremas o supositorios analgésicos
 Baños tibios de asiento con malva
 Cirugía:
 I: ante el fracaso del tto médico
 Esfinterotomía lateral interna: abierta o cerrada
 QUISTE PILONIDAL
 Quiste localizado en el pliegue interglúteo sin relación
con el anodermo.
 Etiología congénita o como reacción a cuerpo extraño
por penetración en el TCS de pelos de piel circundante
 La mayor complicación es la infección aguda (absceso)
que puede ser recidivante, o la crónica con formación de
fístulas.

 Dco dif con abscesos

perianales.
• +++ varones
• adolescentes
QUISTE PILONIDAL

 Clínica:
 Asintomático durante largos períodos de tiempo.
 Pequeños orificios a nivel del surco interglúteo.
 Período sintomático.
 Supuración en la línea media interglútea, de forma
crónica intermitente.
 Episodios agudos de infección que ceden con el
drenaje.
QUISTE PILONIDAL
QUISTE PILONIDAL

 Tratamiento: QUIRÚRGICO
 En agudo: drenaje + ATB
 En crónico: exéresis
 Técnica abierta o de Buie
 Técnica cerrada