Fibroelastosis endocárdica en un perro con insuficiencia cardíaca congestiva

Resumen En una hembra de Pomerania japonesa intacta de 6 meses que se presentó con disnea severa, la
ecografía pulmonar reveló líneas B confluentes asociadas con una sobrecarga de volumen ecocardiográfica
severa del lado izquierdo y disfunción sistólica. No se pudo demostrar una derivación congénita o displasia
valvular. En el electrocardiograma, había un ritmo sinusal constante, respectivamente taquicardia sinusal. La
troponina cardíaca era normal. A los 2 días de la admisión, el perro murió de insuficiencia cardíaca. En el
examen macroscópico post mortem, el ventrículo izquierdo y la aurícula estaban marcadamente dilatados y el
endocardio ventricular izquierdo tenía un leve aspecto blanquecino difuso. La histopatología reveló
engrosamiento moderado a severo del endocardio ventricular izquierdo, compuesto mayoritariamente por
abundantes fibras elásticas y menos fibras de colágeno, diagnóstico de fibroelastosis endocárdica. Además,
hubo cambios degenerativos leves de las válvulas auriculoventriculares. La fibroelastosis endocárdica es una
enfermedad congénita rara y debe considerarse en un perro joven si se descartan causas más comunes de
fenotipo de miocardiopatía dilatada ecocardiográfica.

Reporte del caso

Reporte de caso Una hembra de Pomerania japonesa intacta de 6 meses y 2.5 kg fue remitida a la división de
cardiología con antecedentes de disnea de inicio agudo, anorexia y letargo. El perro fue vacunado
correctamente.

En el momento de la presentación, el perro estaba tranquilo con membranas mucosas pálidas y cianóticas. El
perro estaba hipotérmico (temperatura rectal de 37 C), taquipneico (frecuencia respiratoria de 100 respiraciones
/ min) con aumento del esfuerzo respiratorio y taquicárdico (frecuencia cardíaca de 220 latidos / min) con
pulsos femorales rítmicos, sincrónicos y débiles. La auscultación torácica reveló crepitantes bilaterales y un
soplo cardíaco sistólico apical izquierdo grado II / VI. Las venas yugulares y la palpación abdominal eran
normales.

No se realizaron radiografías de tórax para evitar el estrés adicional resultante de la manipulación, pero en la
ecografía pulmonar, las líneas B confluentes estaban presentes bilateralmente. La ecocardiografía
bidimensionalc reveló una dilatación severa de la aurícula y el ventrículo izquierdo (VI) y una función sistólica
del VI severamente reducida (Tabla 1, Video 1). La aurícula y el ventrículo derechos estaban levemente
dilatados. El grosor de la pared del VI apareció subjetivamente reducido y la ecogenicidad del miocardio y del
endocardio fue normal. Las válvulas mitral y tricúspide estaban levemente engrosadas en los bordes libres pero
por lo demás estructuralmente normales, y las venas pulmonares estaban severamente distendidas. No hubo
derrames pericárdicos, pleurales ni abdominales. La ecografía Doppler color reveló insuficiencia valvular
mitral y tricúspide leve con chorros centrales. En el interrogatorio Doppler espectral de onda continua, el
gradiente de presión sistólica del ventrículo derecho a la aurícula derecha se calculó a 49 mmHg utilizando la
fórmula simplificada de Bernoulli. No hubo otros flujos patológicos demostrables, en particular a través del
tabique ventricular o en la arteria pulmonar y la aorta, lo que excluyó la presencia de comunicación
interventricular, conducto arterioso persistente o estenosis aórtica terminal. El flujo aórtico y pulmonar fue
laminar. Se fusionaron las ondas E y A de entrada mitral, así como las ondas derivadas de la imagen Doppler
tisular del anillo mitral. Luego se diagnosticó un fenotipo de miocardiopatía dilatada (MCD).

Un electrocardiograma de seis derivaciones mostró taquicardia sinusal constante. No se pudo obtener una
lectura de la presión arterial periférica con el manguito en el midantebraquio de forma oscilométrica

Abreviaturas

CRI: infusión a velocidad constante

DCM: miocardiopatía dilatada
EFE: fibroelastosis endocárdica
IV: intravenosa
VI: ventricular izquierdo
El tratamiento de apoyo incluyó 0,2 mg / kg de butorfanol por vía subcutánea, un bolo de 4 mg / kg de
furosemida por vía intravenosa (IV) y 0,15 mg / kg de pimobendan IV . Después de 90 min, la disnea se
mantuvo sin cambios con una frecuencia respiratoria superior a 80 respiraciones / min. Se administró un bolo
adicional de 2 mg / kg de furosemida y se inició una infusión de velocidad continua de dobutamina (IRC) a 2,5
ug / kg / min y furosemida CRI a 1 mg / kg / h. El IRC de furosemida se suspendió a las 5 h, y se administraron
bolos de 2 mg / kg IV cada 4 h.

La troponina cardíaca sérica Ie fue normal (0,01 ng / ml). La diferenciación de leucocitos reveló una
leucocitosis leve (17 103 / uL [4.7e11.3 103 / uL]), neutrofilia (14.97 103 / uL [2.5e7.4 103 / uL]) con
desplazamiento a la izquierda que incluía 11.5% inmaduros y un número moderado (11-30%) de neutrófilos
tóxicos, monocitosis leve (1,19 103 / uL [0,2e0,9 103 / uL]) y linfopenia (0,85 103 / uL [1,2e3,4 103 / uL]) .
El hematocrito fue normal al 52% (42 a 55%). Se agregaron antibióticos al tratamiento (clindamicina 20 mg /
kg IV cada 12 h). Al día siguiente, el perro mostró una mejora clínica mínima. La taquipnea (frecuencia
respiratoria de 80 respiraciones / min) y el aumento del esfuerzo respiratorio persistieron; la frecuencia cardíaca
había disminuido a 180 latidos / min y la temperatura rectal había aumentado a 37,7ºC. El CRI de dobutamina
se aumentó a 5 ug / kg / min, y se reinició un CRI de furosemida a 1 mg / kg / h. A pesar de estos intentos
terapéuticos, el perro falleció 34 h después del ingreso (Ver Tabla 1).

Examen patológico
Tabla 1 Parámetros ecocardiográficos bidimensionales cuantitativos en un perro de 6 meses de edad de
2,5 kg con fibroelastosis endocárdica.

Ao, aorta; FE, fracción de eyección; FS, acortamiento fraccionado; LA, aurícula izquierda; LVIDd / LVIDs, diámetro interno del
ventrículo izquierdo en diástole / sístole; LVIDdN / LVIDsN: diámetro interno del ventrículo izquierdo normalizado en diástole /
sístole; LVVd / LVVs, volumen del ventrículo izquierdo en diástole / sístole. * Todas las mediciones se obtuvieron de una vista del
eje largo paraesternal derecho [25], excepto la AI para LA / Ao

En el examen post mortem, el corazón tenía una forma redonda. Tanto las aurículas como los ventrículos
estaban dilatados, pronunciados en el lado izquierdo. El grosor de la pared del ventrículo derecho, el tabique y
el ventrículo izquierdo tenía una proporción de 1: 1: 1. El endocardio del ventrículo izquierdo tenía un leve
aspecto blanquecino difuso; sin embargo, esto fue sutil y solo se apreció en el corazón fijo (Fig. 1A y B). Las
valvas mitrales estaban levemente engrosadas y presentaban pequeños nódulos en los bordes libres (fig. 1B).
Los pulmones estaban moderadamente congestionados.

Histopatológicamente, el hallazgo más llamativo fue un engrosamiento difuso de moderado a severo del
endocardio (fig.2A, tinción de hematoxilineosina), compuesto mayoritariamente por abundantes fibras
elásticas (fig.2B, tinción de elastina) acompañado de menos fibras de colágeno (fig.2C y D, tinción con rojo
picrosirius; Fig. 2E, tinción de Van Gieson). No se presentaron signos histológicos de miocarditis u otras
anomalías miocárdicas. Además, había una degeneración valvular mixomatosa mitral leve (fig. 2F) y
tricúspide. La histología pulmonar reveló hemorragia alveolar extensa y signos de eritrofagocitosis, una
cantidad moderada de líquido eosinofílico pálido alveolar y un gran número de macrófagos espumosos
alveolares con sólo unos pocos tinción positiva para hierro (fig. 3A y B); en algunos alvéolos, había membranas
hialinas (Fig. 3B). Estos hallazgos fueron consistentes con edema pulmonar agudo y daño pulmonar hipóxico.
Las arterias pulmonares eran normales. Además, existía una lipidosis hepática centrolobulillar moderada, que
se sospechaba por hipoxia. Los diagnósticos finales fueron fibroelastosis endocárdica (EFE) asociada a
valvulopatía auriculoventricular degenerativa leve e insuficiencia cardíaca congestiva aguda del lado izquierdo.
La insuficiencia respiratoria fue la presunta causa de muerte.

Fig. 1 Vistas macroscópicas del corazón de un perro con fibroelastosis endocárdica. La disección del corazón incluye
incisiones en la unión entre el tabique interventricular (**) y cada ventrículo (* derecho y *** izquierdo). Hay una dilatación
intensa del ventrículo izquierdo y la pared del ventrículo izquierdo parece marcadamente delgada. La superficie endocárdica tiene
una apariencia blanquecina difusa leve que se aprecia mejor después de la fijación con formalina (B) en comparación con el
corazón fresco nativo (A). La válvula mitral muestra un leve engrosamiento de los bordes libres (punta de flecha).
 Fig.2 Imágenes histológicas de la superficie endocárdica del ventrículo izquierdo y de la válvula mitral (A) Hay un claro
engrosamiento difuso del endocardio en la tinción H&E (B) La tinción de elastina revela la presencia de abundantes fibras de
elastina dentro de la capa endocárdica (C) Rojo picrosirius La tinción revela la presencia de haces de colágeno birrefringentes bajo
luz polarizada, principalmente localizados en la interfaz con el miocardio (D) Tinción de rojo Picrosirius bajo luz regular
(microscopía de campo brillante, mismo campo que en C), mostrando fibras de colágeno teñidas de rojo oscuro (E) La tinción de
Van Gieson revela la presencia de pocas fibras de colágeno débilmente teñidas. No se reconocen anomalías histológicas en el
miocardio (F) La válvula mitral está moderadamente distendida por una matriz extracelular pálida, basófila (mixomatosa) sostenida
por un estroma fibroso laxo (tinción H&E).

Discusión
En el presente caso de un perro joven con insuficiencia cardíaca congestiva asociada a un fenotipo ecocardiográfico de MCD, el EFE
fue el diagnóstico histopatológico definitivo. La EFE es una enfermedad rara en humanos, gatos y perros [1e5]. Los casos notificados
en perros y gatos han sido invariablemente jóvenes, y se consideró principalmente un defecto congénito [2e4,6,7]. En los gatos, se
ha sospechado un componente hereditario en los gatos birmanos basándose en una alta incidencia en una familia [6]. Sin embargo,
ya en 1980, se sugirió que la EFE se adquiría en algunos perros, específicamente causada o asociada con miocarditis por parvovirus,
y el hallazgo se extrapoló a la insuficiencia cardíaca en bebés humanos [8].

En humanos, la etiología se ha clasificado en primaria y secundaria. Se consideró primario cuando fue causado por una mutación
genética o se produjo sin ninguna otra patología cardíaca detectable [1,9]. Sin embargo, se cuestionó la EFE primaria y se postuló
que la EFE podría ser en cambio una reacción secundaria al estrés miocárdico crónico, como anoxia, inflamación o disfunción
metabólica; por lo tanto, la proliferación de tejido fibroelástico endocárdico ahora se consideraba un proceso de remodelación
inespecífico secundario a daño miocárdico similar a la hipertensión arterial pulmonar [1,10]. La hipótesis de que la EFE es una
enfermedad adquirida en humanos está fuertemente apoyada por el hecho de que la exposición a las paperas o las paperas durante el
embarazo se asociaba comúnmente con EFE en la década de 1960. Se encontró una alta prevalencia (más del 80%) del virus de las
paperas en corazones autopsiados con EFE, y hubo una rápida disminución de la incidencia de EFE en la década de 1980 relacionada
con la vacunación contra las paperas. Además, fue posible inducir EFE mediante la infección de huevos de gallina embrionados con
el virus de la parotiditis. Por lo tanto, los postulados de Koch sobre las paperas que causan EFE se consideraron cumplidos [11,12].
En EFE, la síntesis de elastina y colágeno puede ser provocada por diversas enfermedades y factores estresantes [1].

Estos factores estresantes incluyen miocarditis, reacciones inmunológicas, obstrucción linfática, infarto de miocardio, enfermedades
por almacenamiento lisosómico, deficiencia de carnitina, lesiones físicas como descargas eléctricas y malformaciones congénitas
como estenosis aórtica [1,13e18]. La etiología de EFE en el perro actual sigue sin resolverse; Se descartaron malformaciones
cardiológicas o cambios miocárdicos inflamatorios que causen estrés endomiocárdico. No hubo evidencia de una miocarditis previa,
incluidas específicamente las lesiones histopatológicas descritas inducidas por la infección por parvovirus juvenil [19,20].

En medicina humana, la categorización funcional de EFE es bastante variable. En algunos informes, se ha categorizado como
miocardiopatía restrictiva [21], en otros como MCD [9] o no clasificada [22], y en la última clasificación de cardiomiopatías en niños
de la American Heart Association no se incluye EFE [23].

Recientemente, Seki et al. [9] revisó la ecocardiografía y la histopatología de los casos de insuficiencia cardíaca en 52 niños que
habían recibido un trasplante de corazón después de un diagnóstico clínico de miocardiopatía dilatada. En 14 de 52 casos, el EFE
primario fue el diagnóstico patológico final, pero en ninguno se había realizado o sospechado el diagnóstico de EFE con base en la
ecocardiografía. En retrospectiva, los niños con EFE eran significativamente más jóvenes y la pared del VI era significativamente
más gruesa en EFE primario que en DCM [9].

Los perros con EFE se presentan típicamente en insuficiencia cardíaca del lado izquierdo, y el diagnóstico final se obtiene en la
necropsia [2e4]. Los informes ecocardiográficos en perros son escasos y en su mayoría describen dilatación del VI con función
sistólica disminuida y, en un caso, parches ecogénicos subendocárdicos [2,3]. Del mismo modo, el perro de este informe mostró un
fenotipo DCM en la ecocardiografía. Se pensó que la hipertensión pulmonar de leve a moderada en nuestro perro se debía a la
vasoconstricción de la arteria pulmonar por hipoxia alveolar [24]. La valvulopatía auriculoventricular degenerativa concurrente fue
consistente con informes previos de EFE [2].

La función sistólica depende de la precarga, poscarga, contractilidad, distensibilidad, contracción coordinada y frecuencia cardíaca.
Los diferenciales para la disfunción sistólica en un perro joven son enfermedades miocárdicas primarias adquiridas como miocarditis
y fibrosis miocárdica posinfecciosa, isquemia miocárdica como en la miocardiopatía inducida por taquicardia o sobrecarga crónica
de volumen o presión congénita no compensada como en el conducto arterioso persistente, displasia de la válvula mitral, endodoncia.
etapa de estenosis aórtica o, teóricamente, coartación aórtica [2].

Todas estas posibles causas congénitas fueron descartadas en nuestro perro. En el leucograma, había evidencia de un proceso
inflamatorio agudo y activo y, por lo tanto, el aturdimiento miocárdico asociado con el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
se consideró una posible explicación, pero la miocarditis en curso se consideró descartada en función de la concentración sérica
normal de troponina I cardíaca y por completo. excluido después del examen histológico. Por tanto, el diagnóstico clínico fue MCD
de origen desconocido. El diagnóstico de EFE solo se obtuvo en la necropsia, pero incluso después de conocer el diagnóstico
histopatológico final, no pudimos detectar ningún engrosamiento endocárdico sospechoso o hiperecogenicidad en la ecocardiografía.
En ausencia de cualquier foco inflamatorio encontrado en el examen patológico completo, se pensó que el leucograma inflamatorio
estaba causado por el daño pulmonar hipóxico; De manera similar, parte de la fisiopatología del edema pulmonar se consideró una
manifestación de daño alveolar hipóxico análogo al síndrome de dificultad respiratoria aguda en humanos.

En conclusión, la EFE debe considerarse como diagnóstico diferencial para un fenotipo de MCD en un perro joven con disfunción
sistólica grave, si se descartan otras causas. Sin embargo, el diagnóstico basado simplemente en un examen ecocardiográfico es
difícil.