logo de su empresa REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

Nº REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA

sadasdasdas

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO R
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RI
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE

JDGFHGFHGFHGFGG

TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJA
ÁREA TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M CONTRATO (An
D/T/N PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL AC
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL

MORTAL TOTAL PERMANENTE
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

H1B1

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al
misma.

H2B2

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DÍA MES
1.-
2.-
3.-

H3B3

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha:

Nombre: Cargo: Fecha:

 detalle de codificación del
RABAJO documento en su SGSST

IPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

AN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Nº DNI/CE EDAD

N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

(Antes del accidente)

JO

EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

CIDENTE Nº DE
CASO) Nº DÍAS DE TRABAJADORES
DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

TOTAL PERMANENTE

O
ENTE DE TRABAJO

s características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la

CHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta,

el ESTADO de la implementación de la medida
AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
 dfgdfgdf

STIGACIÓN
Firma:

Firma:
 logo de su empresa REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

Nº REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1 2 3
RAZÓN SOCIAL O
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL

6 7 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIES
AÑO DE
INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

9 RAZÓN SOCIAL O 10 11 DOMICILIO

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia)

14 15
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIES
AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

17 18 N° ENFERMEDADES 19
TIPO DE AGENTE 20
QUE ORIGINÓ LA OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
ENFERMEDAD CADA MES POR TIPO DE AGENTE NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO
OCUPACIONAL ENFERMEDAD SISTEMA DEL TRABAJ
(VER TABLA AÑO: OCUPACIONAL AFECTADO
REFERENCIAL 1 ) E F M A M J J A S O N D

Hoja2B1
24 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO
Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1
carga

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

25 DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores

Hoja2B2

26 COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENT

Hoja2B3

27 MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE

1.-
2.-

Hoja2B4
28
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo:
Nombre: Cargo:
 detalle de codificación del
UPACIONALES documento en su SGSST

4 5
TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
a)
ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

8 LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
NSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Y/O SERVICIOS

SEGURADORA

12 TIPO DE ACTIVIDAD 13 Nº TRABAJADORES EN EL

ECONÓMICA CENTRO LABORAL

16 LÍNEAS DE
NSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS

SEGURADORA

UPACIONAL
21 22 23

N° DE CAMBIOS
PARTE DEL CUERPO O N° TRAB.
ÁREAS DE PUESTOS
SISTEMA DEL TRABAJADOR AFECTADOS
GENERADOS DE
AFECTADO
SER EL CASO

ENTES
DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
ción inadecuada de
D1 Hostigamiento psicológico P1

e puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2

inadecuadas D3 Turno rotativo P3

repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4

dicar D5 Autoritarismo P5

Otros, indicar P6

UPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

ve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.

S (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

NITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

propuesta, el ESTADO de la implementación
de la medida correctiva (realizada, pendiente,
DÍA MES AÑO en ejecución)

ESTIGACIÓN

Fecha: Firma:
Fecha: Firma:
 logo de su empresa
FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍ
SALUD EN EL TRABAJO
N° REGISTRO:

1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:

2 FECHA :

3 5 7
4 6
ACCID. SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES
N° ACCIDENTE ÁREA/ DE ÁREA/ Total
MES N°
MORTAL SEDE TRABAJO SEDE ÁREA/ Horas Índice de N° dÍas Índice de
LEVE Accid. Trab. SEDE hombres frecuencia perdidos gravedad
Incap. trabajadas

ENERO 0 0 0 0 0 0
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
EGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y detalle de codificación del
UD EN EL TRABAJO documento en su SGSST

8 9 10 11 12
ES ENFERMEDAD OCUPACIONAL
N° N° Trabaj. N° INCIDENTES ÁREA/ N° INCIDENTES ÁREA/
Índice de PELIGROSOS SEDE SEDE
accidenta- N° Enf. ÁREA/ Trabajadores Tasa de Con
bilidad Ocup. SEDE expuestos al Incidencia Cáncer
agente Profesional

0 0 0 0 0

13 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

 logo de su empresa REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD

N° REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR:

1
RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento,
RUC A
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia)

MARCAR (X)

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

6 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMER

Hoja8B1

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

10 11
N° 9 NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA

9
10

11

12
Hoj
a8
B2
15 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
 detalle de codificación del documento
E SEGURIDAD O EMERGENCIA en su SGSST

5 Nº TRABAJADORES
4 ACTIVIDAD ECONÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL

ARCAR (X)

RIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

7 EQUIPO DE EMERGENCIA

E SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

12 FECHA DE 13 FECHA DE 14
FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN
BLE DEL REGISTRO
 REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y detalle de codificación del documento en
logo de su empresa
SIMULACROS DE EMERGENCIA su SGSST

N° REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
provincia)

MARCAR (X)

6 7 8 9
INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA

10 TEMA:

11 FECHA:

12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR

13 Nº HORAS

14 15 16 17 18
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS
Nº DNI ÁREA FIRMA OBSERVACIONES
CAPACITADOS

Hoja9B1

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma