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LOGO DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL EMPRESA XX-19-SGT-FO-045-00

Código: SST-FO-045
PARTICIPACIÓN DE LOS Versión: 01
COLABORADORES Página: 01 / 01
Fecha:

DATOS DEL TRABAJADOR


Nombres y Apellidos:
Puesto de trabajo o Cargo:
Responsable de la zona o área:
Celular:
Correo:
OPINIÓN O CONSULTA
Me gustaría que la empresa tuviera en cuenta la siguiente propuesta en materia de seguridad y salud:

Motivo por el que propongo la medida:

Firma del Trabajador: Hora y Fecha

Lugar:
RELLENADO POR RAZON SOCIAL EMPRESA
La empresa se compromete a responder en un plazo máximo de 15 días o en el tiempo imprescindible si se trata de
medidas contra riesgo inminente)

La empresa ha decidido aplicar la medida:


Fecha prevista de aplicación:
La empresa ha decidido aplicar la medida con las siguientes modificaciones:

Fecha prevista de aplicación:


La empresa ha decidido no aplicar la medida por los siguientes motivos:

FIRMA SELLO
lugar: _______________________________________ , a las __________ de ___________________________ del 201_

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