5/20/2018 FichaT cnicaFacial-slidepdf.

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K assia S  pa
 
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FICHA TÉCNICA FACIAL

FECHA:___________________________________________________
1. DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos:_________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:_____________________ Edad:______ # Hijos :_____ EPS:_______________________
Dirección:__________________________________________________ E- mail:_________________________
Ocupación:________________________________ Teléfonos:________________________________________

2. MOTIVO DE LA CONSULTA 
 ______________________________________________________________________________________________ 
 ______________________________________________________________________________________________

3. DATOS CLÍNICOS
a. ENFERMEDADES FAMILIARES
Diabetes Asma Hipertensión Cáncer Otro
Cuál__________________________________
b. ENFERMEDADES PERSONALES
ha padecido:_______________________________________________________________
Enfermedades que padece actualmente:________________________________________________________
Medicamentos que esté tomando:_____________________________________________________________
Método de planificación (mujeres)____________________________________________________________
Uso de prótesis: Dentales Lentes de contacto Ninguno

4. DATOS ESTÉTICOS
a. IMPLANTES O INJERTOS
Mentón Mejillas Nariz Ninguno
b. CIRUGÍAS ESTÉTICAS Y TRATAMIENTOS ESTÉTICOS
Blefaroplastia Rinoplastia Bichectomía Ninguna
Otoplastia Lifting Septoplastia
c. PROCEDIMIENTOS ESTÉTICOS
Aplicación Acido Plasma Vitamina Ninguno
de Botox Hialurónico Autólogo C
Hace cuánto tiempo?_______________________________________________

5. Análisis Estético
a. COLOR DE PIEL__________________________________________________________________________
b. TIPOLOGÍA CUTÁNEA____________________________________________________________________
Piel Normal Piel Mixta Piel Seca Piel Grasa
Piel Asfixiada Piel desvitalizada Piel Hidratada
c. GRADO DE DESHIDRATACIÓN
Leve Medio Alto
d. GROSOR DE LA PIEL
Fina
e. PATOLOGIASMedia Fina
CUTÁNEAS Media Media Gruesa Gruesa
Eritema Telangiectasias Pápulas Melasma Hiperpigmentaciones
Ampollas Couperosis Pústulas Arrugas Estrellas Vasculares
Vesículas Cicatrices Quistes Micosis Dermatitis de Berloque
Angiomas Costra Millium Efélides Hirsutismo
Comedones Verruga Nevus Queratosis Urticaria
Eczema Nódulos Vitiligo
f. TENDENCIA ACNÉICA SÍ NO Tipo de Acné__________________________________

1 

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g. ALERGIA A PRODUCTOS
Maquillaje Crema Humectante Crema Nutritiva Otro Ninguna
Cuál?____________________________________________________________________________________
Compuestos activos específicos: miel fresa uva almendras Otro Ninguno
Cuál?____________________________________________________________________________________
h. PROCEDIMIENTO A REALIZAR
 _________________________________________________________________________________________
6. OBSERVACIONES GENERALES
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 ______________________________________________________________________________________________ 
 ____________________________________________________________________________________________

7. COMPROMISO LEGAL
Yo ____________________________________________________________ identificado(a) con cédula de
ciudadanía N°_____________________ certifico que la información consignada aquí es verdadera; autorizo
a la esteticista para realizar el siguiente tratamiento
 ______________________________________________________________.Conozco todos sus efectos y
contraindicaciones, acepto las recomendaciones sugeridas y eximo de toda responsabilidad a
 ____________________________________________________ por cualquier alteración que se pueda
presentar debido al tratamiento a realizar.

FIRMA USUARIO FIRMA ESTETICISTA

CC N° CC N°

2 

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8. ANEXOS

FECHA:__________________________

TRATAMIENTO A REALIZAR_______________________________________________________________
 ____________________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO REALIZADO________________________________________________________________
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 ______________________________________________________________________________________________ 
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OBSERVACIONES___________________________________________________________________________
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FIRMA USUARIO FIRMA ESTETICISTA

CC N° CC N°

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g. ALERGIA A PRODUCTOS
Maquillaje Crema Humectante Crema Nutritiva Otro
Cuál?____________________________________________________________________________________
Compuestos activos específicos: miel fresa uva almendras Otro
Cuál?____________________________________________________________________________________
h. PROCEDIMIENTO A REALIZAR
 _________________________________________________________________________________________
6. OBSERVACIONES GENERALES
 __________________________________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________________________________
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 ____________________________________________________________________________________________
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7. COMPROMISO LEGAL
Yo ____________________________________________________________ identificado(a) con cédula de
ciudadanía N°_____________________ certifico que la información consignada aquí es verdadera; autorizo
a la esteticista para realizar el siguiente tratamiento
 ______________________________________________________________.Conozco todos sus efectos y
contraindicaciones, acepto las recomendaciones sugeridas y eximo de toda responsabilidad a
 ____________________________________________________ por cualquier alteración que se pueda
presentar debido al tratamiento a realizar.

FIRMA USUARIO FIRMA ESTETICISTA

CC N° CC N°

4 

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