GERENCIA DE CONSTRUCCIÓN

SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

INFORME ELABORADO POR SIAHO

N°___________

NOMBRE DEL CONDUCTOR:________________________________________C.I:________________________

CLASIFICACION:_______________________________NOMINA:_____________________EDAD:____________

DEPARTAMENTO:_________________________________________SECCION:___________________________

DISTRITO:___________________FECHA DEL ACCIDENTE:___________________________HORA:__________

DIA DE LA SEMANA:_____________________LUGAR DEL ACCIDENTE:________________________________

TIPO DE VIA:_____________________CONDICION:________________________ESTADO:_________________

SITIO:___________________________SUPERFICIE DE RODAMIENTO:_________________________________

ESTADO DEL TIEMPO:____________________________UNIDAD N°:___________________________________

PLACA:_____________________MODELO:_____________________TIPO:______________________________

CONDICIONES DE LA UNIDAD ANTES DEL ACCIDENTE:____________________________________________

CONDICIONES FISICASDEL CONDUCTOR:_______________________________________________________

USABA CINTURON DESEGURIDAD:__________VELOCIDAD (KPH) ESTIMADA:_________________________

ACCIDENTES ANTERIORES: SI:________ NO:________

FECHA TIPO RESPONSABILIDAD COSTO-DAÑOS

1._____________ _________________ _________________ ______________

2._____________ _________________ _________________ ______________

3._____________ _________________ _________________ ______________

4._____________ _________________ _________________ ______________

5._____________ _________________ _________________ ______________

6._____________ _________________ _________________ ______________

FECHA DE PARTICIPACION DEL ACCIDENTE:________________________________HORA:______________

FECHA DE DECLARACION DEL CONDUCTOR:_______________________________

FECHA DE ELABORACION DE ESTE INFORME:______________________________

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SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE:_____________________________________________________

SE VIOLARON NORMAS DETRANSITO:___________, POR PARTE DE:_________________________________

____________________________________________, CUALES:_______________________________________

MARCAS DE FRENO:_________________MTS.

FACTORES QUE INFLUYERON EN EL ACCIDENTE:

1.ATRIBUIBLES AL CONDUCTOR PDVSA: SI:________ NO:________

2.ATRIBUIBLES A OTRO(S) CONDUCTOR(ES): SI:_______ NO:________

3.A LA VIA: SI:________ NO:________, AL SITIO: SI:________ NO:________

4.AL VEHICULO (FALLAS MECANICAS): SI:_______ NO:_______

5.OTROS: SI:________ NO:________, EXPLIQUE:_______________________________________________

TIPO DE ACCIDENTE (ESPECIFIQUE):

1.CHOQUE CON OTRO VEHICULO:______________________________________________________________

2.CHOQUE CON OBJETO FIJO:_________________________________________________________________

3.CHOQUE CON ANIMAL:______________________________________________________________________

4.VOLCAMIENTO:_____________________________________________________________________________

5.ARROLLAMIENTO:__________________________________________________________________________
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6.VEHICULO ESTACIONADO:___________________________________________________________________

7.OTROS:___________________________________________________________________________________

CONCLUSIONES:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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RECOMENDACIONES:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________

LESIONADOS PDVSA: SI:__________ NO:__________

NOMBRE:___________________________________________DEPARTAMENTO:_________________________

TIPO DE LESION:_____________________________________________________________________________

NOMBRE:___________________________________________DEPARTAMENTO:_________________________

TIPO DE LESION:_____________________________________________________________________________

OTROS LESIONADOS: SI:__________ NO:__________

NOMBRE:___________________________________________________C.I:______________________________

DIRECCION:_________________________________________________________________________________
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TIPO DE LESION:_____________________________________________________________________________

NOMBRE:___________________________________________________C.I:______________________________

DIRECCION:_________________________________________________________________________________

TIPO DE LESION:_____________________________________________________________________________

DATOS DEL OTRO CONDUCTOR O AGRAVIADO:

NOMBRE:_______________________________________________________C.I:__________________________

DIRECCION:_________________________________________________________________________________

VEHICULO (MARCA):_________________________________________TIPO:____________________________

MODELO:________________________________________________PLACAS:____________________________

OTROS BIENES:______________________________________________________________________________

CONSECUENECIAS:
DESTINO DEL VEHICULO PDVSA:_______________________________________________________________

DAÑOS VEHICULO PDVSA:_____________________________________________________________________

DAÑOS A TERCEROS:_________________________________________________________________________

COSTO ESTIMADO VEHICULO PDVSA:___________________________________________________________

COSTO ESTIMADO OTRO(S) VEHICULO(S):_______________________________________________________

COSTO ESTIMADO TERCERO(S):_______________________________________________________________

COSTO ESTIMADO TOTAL :____________________________________________________________________

PREPARADO POR:____________________________________________
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REVISADO POR:___________________________________________________