NOMBRE: ________________________________________________________________________________________________

CELULAR: ___________________ EDAD: __________ FECHA DE NACIMIENTO: __________________________

TÉCNICA: ____________________ EFECTO: _____________________ DISEÑO: _____________________

TAMAÑO: ____________________ CURVA: _______ GROSOR: ________

SET NUEVO RETOQUE 1 RETOQUE 2 RETOQUE 3 RETOQUE 4 RETOQUE 5 RETOQUE 6

→ DESCRIPCION DE LA PN: _________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

PA: ______ % PC: _______ % PT: ______ %

RECOMENDACIONES:_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________

FIRMA LASH: __________________________ FIRMA CLIENTA: __________________________

→ DESCRIPCION DE LA PN: _________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

PA: ______ % PC: _______ % PT: ______ %

RECOMENDACIONES:_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________

FIRMA LASH: __________________________ FIRMA CLIENTA: __________________________

→ DESCRIPCION DE LA PN: _________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

PA: ______ % PC: _______ % PT: ______ %

RECOMENDACIONES:_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________

FIRMA LASH: __________________________ FIRMA CLIENTA: __________________________

→ DESCRIPCION DE LA PN: ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

PA: ______ % PC: _______ % PT: ______ %

RECOMENDACIONES:_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________

FIRMA LASH: __________________________ FIRMA CLIENTA: __________________________

NOMBRE: _________________________________________________________________________________________

Existen ciertas contraindicaciones que determinan si eres candidata a la aplicación de pestañas o

no.
 Lentes de contacto
 Lifting Lash
 Cirugía de ojos
 Lagrimeo, irritación o ardor frecuente
 Ninguno

Enfermedades en los ojos: Alergias:

 Blefaritis  Estacionales
 Orzuelo  Pegamento
 Conjuntivitis  Cinta micropore
 Dermatitis  Cyanocrilato
 Ninguna  Ninguna

Condiciones que proporcionan la caída temprana de la pestaña natural, o afectan la retención:

 Menstruación
 Anticonceptivos orales
 Medicamentos
 Alopecia
 Dispositivo hormonal
 Embarazo
 Consumo de alcohol

Nota: _______________________________________________________________________________

→ ESTIMADA CLIENTA:

He leído y entiendo los puntos anteriores.

He sido informada del procedimiento, contraindicaciones, y cuidados posteriores.

He entendido y me hago responsable de los cuidados posteriores a la aplicación.

Principalmente a la limpieza de las extensiones para evitar infecciones o problemas a futuro.
Certifico que la información dada es correcta.
He entendido que la lashista se basa en esta, y que, por ello, realizara una aplicación segura,
correcta y eficaz. Asumo la responsabilidad por la información dada u omitida.

FIRMA LASH: __________________________ FIRMA CLIENTA: __________________________