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CO N SESA LTDA C ons ultores E sp ecia listas en Salud Código: TH 03 Versión: 2 Página 1 de 2
A S E S O R IA Y AS I S T E N C I A T E C N I C A E N P R O C E S O S D E S A LU D

Fecha: 20-05-2023

EQUIPO DE TRABAJO: Andrés Quintero López, Rodolfo Puello de Oro, Lucy Llorente Ramos, Digno
Puche Casarrubia, María Cristina García Mestra.

IDENTIFICACIÓN DE LA NO CONFORMIDAD: Eventos adversos asociados a la administración de

medicamentos en el servicio urgencias.

PROCESO DEL S.G.C. QUE CONTIENE LA NO CONFORMIDAD: Atención al usuario en el servicio

de urgencia. _________________________

DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD: De acuerdo con el análisis del reporte de eventos adversos

se evidencia que en el 25% de los usuarios atendidos en el servicio de urgencias recibieron una inadecuada
administración de medicamentos.

Se evidencia errores en la administración de medicamentos, debido a inadecuada identificación del usuario,

confusión en la administración y/o dosis del medicamento, no adherencia a las guías en el servicio de urgencias
que causan eventos adversos en los usuarios

CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD O RIESGO INVOLUCRADO O JUSTIFICACIÓN DE LA

MEJORA:

Inadecuada
No leer bien la
identificación
orden médica
del usuario
Alto flujo de usuarios Falta de tiempo

Usuarios con nombres homónimos Historia clínica errónea Cansancio, Eventos adversos
distracción asociados a la
administración de
medicamentos en el
servicio urgencias.
Falta de información
Falta de identificación de Sobre carga
pacientes alérgicos laboral

No identificación de Incorrecta transcripción

alergias del paciente del medicamento por el
médico

CAUSAS PRINCIPALES:
1. Inadecuada identificación del usuario
2. No leer bien la orden médica
3. No identificación de alergias del paciente
 4. Incorrecta transcripción del medicamento por el médico

FORMATO CONTROL NO CONFORMIDADES

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A S E S O R IA Y AS I S T E N C I A T E C N I C A E N P R O C E S O S D E S A LU D
Código: Au 05 Versión: 2 Página 2 de 2

ACCIÓN: CORRECTIVA PREVENTIVA MEJORA

PLAN DE ACCIÓN
FECHA DE
Nº ACTIVIDAD RESPONSABLE COMO
COMPROMISO
1 Capacitación y socialización de los Área de talento
Programando jornadas
protocolos de atención humano
de capacitación para el 01-08-2023
personal.
2 Área de SGST y
Realizar pausas activas al personal Programar actividades de
médico de urgencias
área del talento SGST
01-07-2023
humano
3 Revisión activa del
Etiquetas de verificación Jefe de enfermería cumplimiento de estas 01-06-2023
políticas
4 Gerencia, personal
Incorporar nuevas tecnologías que
de salud y área de Adquirir plataforma
reduzcan este tipo de eventos 01-08-2023
talento humano tecnológica

INDICADOR: Número de eventos adversos gestionados relacionados con la administración de medicamentos,

sobre el número de eventos adversos reportados durante un periodo determinado por 100.

RESULTADOS
Nº FECHA RESULTADOS

VERIFICACIÓN DE LA EFECTIVIDAD (Fecha de cierre): 30-08-2023

RESPONSABLE DEL SEGUIMIENTO: Coordinador de servicio de urgencias.

Elaborado por: Giomar Tevez Revisado y aprobado por: Adriana Pineda

Cargo: Coordinadora de Calidad Cargo: Gerente
Fecha: Julio 2022 Fecha: Agosto 2022