PROYECTO DE AULA EJE 3

PROYECTO DE AULA EJE3

ANDRES JAVIER MUETE

DOCENTE

JHONNY CRUZ RIVEROS

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL ÁREA ANDINA

SEGURIDAD DEL PACIENTE
AUDITORIA EN SALUD
BOGOTÁ
2020
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INTRODUCCIÓN

La seguridad del paciente es un principio fundamental de la atención sanitaria. Hay un cierto

grado de peligrosidad inherente a cada paso del proceso de atención de salud. Los eventos

adversos pueden estar en relación con problemas de la práctica clínica, de los productos, de los

procedimientos o del sistema. Sonia Fernández (2015) señala, la seguridad del paciente es un

seguimiento continuo en cuanto a la calidad de la atención en cada paciente que se encuentra

manejado por el personal de salud, continuamente se debe realizar una medición del riesgo que

conllevan los cuidados hospitalarios, lo cual, es muy importante para el hospital en cuanto al

impacto que esto representa en el paciente.

Cabe resaltar en este momento la definición de evento adverso como aquel incidente que

genera daño al paciente, por parte del personal de salud sin intención, ocasionando una estancia

prolongada intrahospitalaria. (Fernández Busso, 2004)

Oviedo (2010) presenta dos tipos de eventos adversos, evento adverso prevenibles: una

lesión. Aunque haya acuerdo en que los errores individuales son el resultado final de fallos de

sistema, Y evento adverso no prevenible: Una lesión no relacionada con un error ni fallo de

sistema y no siempre evitable en el estado actual del conocimiento científico.

Se ha identificado que uno de cada 10 pacientes ingresados a una hospitalización sufre alguna

forma de daño evitable que puede provocar discapacidad grave o incluso la muerte. Para la

Organización Mundial de la Salud (OMS), la incidencia de eventos adversos en hospitales es del

9.2%, de los cuales el 43.5% se evita. (Martínez R, Pedraza A, 2017)

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Por tanto conocer El protocolo de Londres, Constituye una guía práctica para

administradores de riesgo, teniendo en cuenta la experiencia en investigación de accidentes, en el

sector de la salud que han avanzado enormemente en su prevención. Su propósito es facilitar la

investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho más allá de

simplemente identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa. (Protocolo de Londres),

Este protocolo nace en el 2004 a partir del modelo ALARM, y cubre el proceso de investigación,

análisis y recomendaciones. No sobra insistir en que la metodología propuesta tiene que

desligarse, hasta donde sea posible, de procedimientos disciplinarios y de aquellos diseñados

para enfrentar el mal desempeño individual permanente.

Pasos a desarrollar

 Identificación del suceso adverso y decisión de investigar

 Selección del equipo.

 Obtención y organización de la información

 Cronología del suceso adverso

 Identificar las acciones inseguras

 Identificar los factores contribuyentes

 Recomendaciones y plan de acción.

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Caso clínico

Paciente femenina de 59 años de edad con antecedentes de alergia al butil bromuro

hioscina, ingresa al servicio de urgencias el día de hoy 22/10/20, por cuadro clínico de 9

horas de evolución, consiste en dolor abdominal repentino en fosa iliaca derecha

acompañado de náuseas y vómito, al examen físico presenta. mcburney positivo, T.A

170/70, T: 38, F.C: 110, F.R: 20, SATO2: 92%, Haciendo diagnóstico de apendicitis

aguda, la paciente manifiesta al ingreso su alergia y este riesgo es anotado por la enfermera

de turno que estaba en periodo de entrenamiento en el tablero de datos del servicio de

Triage, pero no en el kardex, ni coloca la manilla de seguridad, seguidamente es trasladada

al servicio de observación, el medico de turno ordena dejar nada vía oral, interconsulta por

cirugía general, y colocar 20mg de butil bromuro hioscina, orden que es ejecutada por el

personal de turno de enfermería utilizando los 5 correctos e informándole al paciente el

medicamento a administrar, la paciente en el momento no hace la aclaración de su reacción

al medicamento, luego al administrarle el medicamento, la enfermera sale de la habitación,

y se percata de la alerta en el tablero de Triage y observo el reporte de la alergia, se informa

a medico de turno quien procede a revisar paciente encontrando rash cutáneo leve, que

mejora con antihistamínicos.

Al indagar con la enfermera que recibió el paciente en el servicio de Traige, relata que

como era nueva y el servicio estaba tan congestionado ese día se le olvido colocar la alerta

en el kardex y comentarle a la enfermera jefe del servicio de observación quien

posteriormente recibió el paciente, y aunque busco manillas no las encontró.

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Al indagar con la enfermera que recibió el paciente en el servicio de observación, relata que

recibió el paciente sin dicha información y solo se percató de su antecedente de alergia al

momento de revisar en el tablero de Triage, además de buscar manillas y que sin embargo,

tampoco las encontró.

Al indagar al paciente, reporto al equipo de investigador que la enfermera si le hablo, pero

como ella oye tan mal, le dio pena decirle que le repitiera y solo confirmo con la cabeza.
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TAREA INDIVIDUO PACIENTE

CANSANCIO
DISMINUCION AUDITIVA
FALTA DE ADEHERANCIA A
DEL PACIENTE QUE LE APLICAR UN
LOS LINEAMIENTOS IMPIDIO ENTENDER EL MEDICAMENTO
INSTITUCINALES RIESGO AL PACIENTE EL

CUAL ERA
ESTRÉS Y SOBRECARGA LABORAL
ALERGICO
EL DIA QUE OCURRIO EL EVENTO

FALTA DE SUPERVISION A

PERSONAL EN PROCESO DE

DEFICIENCIA DE LOS ENTRENAMIENTO

PROCESOS DE APOYO MALA COMUNICACIÓN EN EL

EQUIPO DE TRABAJO

ORGANIZACIONAL AMBIENTE EQUIPO

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PROTOCOLO DE LONDRES

Identificación Selección del Obtener y Cronología del Identifica Identificar los Recomendacione Seguimiento

y decisión de equipo organizar la incidente las acciones factores s y plan de a la eficacia

investigar investigador información inseguras contributivos acción de las

acciones.

 Disminución  Planear:  Monitor

Evento  Referente de  Historia El día 22/10/20, No colocar
auditiva del realizar en ear
adverso en seguridad del clínica a las 10:00 la alerta de
paciente forma
paciente, al paciente completa ingresa paciente seguridad en
detallada un
omitir  Protocolo femenina al el kardex Probabilidad:3
 Colaborador seguimiento
información relacionados servicio de “omisión“
Impacto: 5 y educación a
tomador de
de alergia a un con el urgencias,
decisiones de  Mala lo sucedido
medicamento incidente seguidamente a
los procesos comunicació teniendo en
las 10:10,
misionales  Declaraciones n en el cuenta los
Paciente refiere
y equipo de protocolos de
dolor abdominal
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observaciones con cuadro de 9 trabajo enfermería al

 Colaborador
inmediatas horas de recibo y
tomador de Probabilidad: 3
evolución, entrega de
decisiones de  Entrevista
posteriormente Impacto: 5 paciente,
los procesos con los
a las 10:30 conocimiento
administrativo involucrados
ingresa al de los
s
 Evidencia servicio de símbolos de
 Referente de la física Triage, la alerta
gestión de
paciente manejados en
 Otros
calidad de la
manifiesta al la institución.
aspectos
IPS
ingreso su Además de

 Representantes alergia al indagar por

operativos del medicamento qué se deja

servicio butil bromuro un personal

hioscina, más en inducción

tarde a las 10:35 solo con un

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este riesgo es servicio tan

anotado por la complejo que

enfermera de representa

turno que estaba por su simple

en periodo de demanda una

entrenamiento carga laboral

en el tablero de
 Hacer:
datos del
socializar
servicio de
protocolos al
Triage, pero no
personal de
en el kardex, ni
enfermería en
coloca la
inducción
manilla de
previo al
seguridad,
inicio de
seguidamente a
labores en un
las 10:40 es
servicio,
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trasladada al garantizando

servicio de una

observación, inducción

recibida por el como

personal de mínimo de 15

enfermería de días.

dicho servicio,
 Verificar: se
más tarde a las
realizara
10:50 el medico
seguimiento
de turno ordena
al personal en
dejar nada vía
inducción, el
oral,
cual, se
interconsulta por
garantiza 15
cirugía general,
días de
y colocar 20mg
inducción en
de butil
el servicio
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bromuro que sea

hioscina, asignado,

enseguida a las acompañado

11:00, personal este mismo

de turno de de un par en

enfermería su ejercicio

utilizando los 5 profesional

correctos e
 Actuar: El
informándole al
día 23/10/20,
paciente,
a las 09:00 de
administra
la mañana se
medicamento
realiza
mencionado,
educación al
enseguida a las
turno de la
11:01 la
noche par, y
paciente en el
turno de la
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momento no tarde,

hace la socializando

aclaración de su los

reacción al respectivos

medicamento, protocolos

para más tarde a institucionale

las 11:03 la s nombrados

enfermera sale en la

de la habitación, planeación.

y se percata de
 El día
la alerta en el
26/10/20, a
tablero de
las 14:00 se
Triage y observo
realiza
el reporte de la
educación al
alergia,
turno de la
seguidamente a
noche impar,
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las 11:05 se y turno de la

informa a mañana,

medico de turno socializando

quien procede a los

revisar paciente respectivos

encontrando protocolos

rash cutáneo institucionale

leve, a las s nombrados

11:08, mejora en la

paciente con planeación.

aplicación de

antihistamínicos.
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REFERENCIAS

1. Dra.SoniaB.FernándezCantón2015:02,recuperadodehttps://www.minsalud.gov.co/si
tes/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/Guia-buenas-practicas-seguridad-
paciente.pdf
2. NélidaFernándezBusso2004p404recuperadodehttps://www.seguridaddelpacienteyen
fermero.com/docs/articulos/articulo_03.pdf
3. Cfr.Oviedo2010:09,recuperadodehttps://www.minsalud.gov.co/sites/rid/1/Herramie
ntas%20para%20la%20Seguridad%20del%20Paciente.pdf
4. Estudio efectos adversos ENEAS 2008:02, recuperadode https://fidisp.org/eventos-
adversos-estudios/