HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO E.S.

CONTEXTO ESTRATEGICO

PROCESO: HOSPITALIZACION

F. INTERNOS O EXTERNOS AMPLIACIÓN / CAUSA ? F. INTERNOS O EXTERNOS AMPLIACIÓN / CAUSA ?

No ejecución del Cronograma

de Mantenimiento Preventivo.

Demora en la respuesta a
Solicitudes de Mantenimiento
Correctivo.

Falta de capacitación en la
identificación y reporte del
evento adverso asociado con
el uso de la tecnología
biomédica.

Obsolescencia y/o No
Renovación de Tecnología
Biomédica.

Colaboradores no entrenados
y capacitados en el uso y
manejo de la tecnología
biomédica, consecuentemente
con la alta rotación de
personal.
 No ejecución del Cronograma
de Calibración.

EJEMPLO DE FACTORES INTERNOS Y EXTERNOS DE RIESGO

FACTORES INTERNOS
INFRAESTRUCTURA: Disponibilidad de activos, capacidad de los activos, acceso al capital,
PERSONAL: capacidad de personal salud seguridad
TECNOLOGIA: Integridad de datos disponibilidad de datos y sistemas, desarrollo, produccion,
mantenimiento

FACTORES EXTERNOS
ECONOMICOS: disponibilidad de capital, descempleo
POLITICOS: cambios de gobierno, legislacion, politicas publicas
SOCIALES: democracia, responsabilidad social, terrorismo TECNOLOGICOS: interrupciones, comercio electronico, datos externos, tecnologia emergente
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1 3
PROCESO OBJETO
Mantener y gestionar la Tecnologia
medica del Hospital haciendo de esta
la herramienta fundamental para el
MANTENIMIENTO personal asistencial en el diagnostico,
BIOMÉDICO tratamiento, rehabilitación y
mantenimiento de la vida de los
usuarios de manera eficiente,
confiable, continua y segura.
ELABORACION
IDENTIFICACION DE RIESGOS
4
CAUSAS
Factores Internos y Externos. Incluye Agente Generador
RIESGOS
No ejecución del Cronograma de
Mantenimiento Preventivo.
No prestación o prestación
inadecuada de los servicios de
salud asociado al mal
funcionamiento de equipos
Demora en la respuesta a Solicitudes biomédicos.
de Mantenimiento Correctivo.
Obsolescencia y/o No Renovación de
Tecnología Biomédica.
Posibles ocurrencia de un
Colaboradores no entrenados y accidente al usuario,
capacitados en el uso y manejo de la relacionado con el uso
tecnología biomédica, inadecuado de la tecnología
consecuentemente con la alta rotación biomédica.
de personal.
No ejecución del Cronograma de
Calibración.
REVISION
 6
EFECTOS
(consecuencias)

Sanciones Legales.

Cierre del servicio por

habilitación.
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CALIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE RIESGOS

1 2 2a 3 4 6
CALIFICACIÓN NIVEL DE RIESGO
PROCESO RIESGO TIPO DE IMPACTO INHERENTE
Impacto Probab.

No prestación o prestación
inadecuada de los servicios de
salud asociado al mal
funcionamiento de equipos
Legal 4 5 Extrema

biomédicos.

Posibles ocurrencia de un
accidente al usuario, relacionado
con el uso inadecuado de la
Legal 4 4 Extrema
tecnología biomédica.

MANTENIMIENTO
BIOMÉDICO

ELABORACION REVISION APROBACION

B: Zona de Riesgo BAJA, Asumir el ries
M: Zona de Riesgo MODERADA, Asumir el riesgo, redu
A: Zona de Riesgo ALTA, Reducir el riesgo, evitar, compartir o
E: Zona de Riesgo EXTREMA, Reducir el riesgo, evitar, compartir o transferir el ries
0
nsferir el riesgo.
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TABLA ILUSTRATIVA 3: NIVELES PARA CALIFICAR EL IMPACTO O CONSECUENCIAS

NIVELES PARA
CALIFICAR EL
IMPACTO IMPACTO ( CONSECUENCIA) CUANTITATIVO IMPACTO ( CONSECUENCIAS) CUALITATIVO

* Impacto que afecte la ejecución presupuestal en un valor

≥50%
* Pérdida de cobertura en la prestación de los servicios de la * Interrupción de las operaciones de la Entidad por más de cinco (5) días.
entidad ≥50%. * Intervención por parte de un ente de control u otro ente regulador.
* Pago de indemnizaciones a terceros por acciones legales que * Pérdida de Información crítica para la entidad que no se puede
pueden afectar el presupuesto total de la entidad en un valor recuperar.
≥50% *Incumplimiento en las metas y objetivos institucionales afectando de
* Pago de sanciones económicas por incumplimiento en la forma grave la ejecución presupuestal.
normatividad aplicable ante un ente regulador, las cuales *Imagen institucional afectada en el orden nacional o regional por actos o
5, CATASTROFICO afectan en un valor ≥50% del presupuesto eneral de la entidad. hechos de corrupción comprobados

* Impacto que afecte la ejecución presupuestal en un valor ≥20.

*Pérdida de cobertura en la prestación de los servicios de la
entidad ≥20%.
*Pago de indemnizaciones a terceros por acciones legales que
pueden afectar el presupuesto total de la entidad en
un valor ≥20%
* Pago de sanciones económicas por incumplimiento en la
normatividad aplicable ante un ente regulador, las cuales
afectan en un valor ≥20% del presupuesto general de la
4, MAYOR entidad.
* Interrupción de las operaciones de la Entidad por más de dos (2) días.
*Pérdida de información crítica que puede ser recuperada de forma parcial
o incompleta.
* Sanción por parte ente de control u otro ente regulador.
* Incumplimiento en las metas y objetivos institucionales afectando el
cumplimiento en las metas de gobierno.
* Imagen institucional afectada en el orden nacional o regional por
incumplimientos en la prestación del servicio a los usuarios o ciudadanos
 NIVELES PARA
CALIFICAR EL
IMPACTO IMPACTO ( CONSECUENCIA) CUANTITATIVO IMPACTO ( CONSECUENCIAS) CUALITATIVO

*Impacto que afecte la ejecución presupuestal en un valor

≥5% *Interrupción de las operaciones de la Entidad por un (1) día.
* Pérdida de cobertura en la prestación de los servicios de *Reclamaciones o quejas de los usuarios que podrían implicar una
la entidad ≥10%. denuncia ante los entes reguladores o una demanda de largo
* Pago de indemnizaciones a terceros por acciones alcance para la entidad.
legales que pueden afectar el presupuesto total de la *Inoportunidad en la información ocasionando retrasos en la
entidad en un valor ≥5% atención a los usuarios.
*Pago de sanciones económicas por incumplimiento en la *Reproceso de actividades y aumento de carga operativa.
normatividad aplicable ante un ente regulador, las cuales *Imagen institucional afectada en el orden nacional o regional por
afectan en un valor ≥5% del presupuesto general de la retrasos en la prestación del servicio a los usuarios o ciudadanos.
3, MODERADO entidad. * Investigaciones penales, fiscales o disciplinarias

*Impacto que afecte la ejecución presupuestal en un valor ≤1%

* Pérdida de cobertura en la prestación de los servicios de la
entidad ≤5%.
* Pago de indemnizaciones a terceros por acciones legales que
pueden afectar el presupuesto total de la entidad en un valor
≤1%
* Pago de sanciones económicas por incumplimiento en la
normatividad aplicable ante un ente regulador, las cuales
2,MENOR afectan en un valor ≤1% del presupuesto general de la entidad.
*Interrupción de las operaciones de la Entidad por algunas horas.
* Reclamaciones o quejas de los usuarios que implican investigaciones
internas disciplinarias.
* Imagen institucional afectada localmente por retrasos en la prestación
del servicio a los usuarios o ciudadanos.
 *Impacto que afecte la ejecución presupuestal en un valor
≤0,5%,
* Pérdida de cobertura en la prestación de los servicios de la
entidad ≤1%.
* Pago de indemnizaciones a terceros por acciones legales que
pueden afectar el presupuesto total de la entidad en un valor
≤0,5%
* Pago de sanciones económicas por incumplimiento en la
normatividad aplicable ante un ente regulador, las cuales * No hay interrupción de las operaciones de la entidad.
afectan en un valor ≤0,5%del presupuesto General de la * No se generan sanciones económicas o administrativas.
1, INSIGNIFICANTE entidad * No se afecta la imagen institucional de forma significativa

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TIPO DE CONTROLES

Políticas claras aplicadas

Seguimiento al plan estratégico y operativo
Indicadores de gestión
Tableros de control
CONTROLES DE Seguimiento a cronograma
GESTION Informes de gestión
Conciliaciones
Consecutivos
Verificación de firmas
Listas de chequeo
Registro controlado
Segregación de funciones
Niveles de autorización
Custodia apropiada
Procedimientos formales aplicados
Pólizas
Seguridad física

CONTROLES
OPERATIVOS
 Contingencias y respaldo
CONTROLES Personal capacitado
OPERATIVOS Aseguramiento y calidad

CONTROLES Normas claras y aplicadas

LEGALES Control de términos
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VALORACION DEL RIESGO

IDENTIFICACION VALORACION DEL CONTROL

CONTROLES EXISTENTES RANGO DE RANGO DE

CUADRANTE A CUADRANTE A NUEVA
PROBABILIDAD CALIFICACION DEL CALIFICACION DEL NUEVA CALIFICACION
# RIESGO IMPACTO DISMINUIR EN LA DISMINUIR EN EL CALIFICACION DE
CONTROL DE CONTROL DE DE PROBABILIDAD
IMPACTO IMPACTO IMPACTO
IMPACTO PROBABILIDAD

Cronograma de Mantenimiento
Preventivo de Equipos Biomédicos
(FR-MNB-07)

Formato para Orden de Servicio

para Equipos Biomédicos (FR-MNB-
No prestación o prestación 02)
inadecuada de los servicios
de salud asociado al mal
funcionamiento de equipos
4 5 85 85 2 2 2 3
biomédicos.
Reporte de Servicio Técnico de Red
Biomédica S.A.S. (FO-MT-01)

Solicitud de Repuestos a
Subgerencia Administrativa.

Planilla de Registro Asistencia

Actividades o Eventos de
Información/Conocimiento/
Habilidad

Posibles ocurrencia de un
accidente al usuario,
relacionado con el uso 4 4
Reportes de Calibración de Equipos
Biomédicos. 85 85 2 2 2 2
inadecuado de la
tecnología biomédica.

Procedimiento para la Renovación

de la Tecnología (PR-MNB-03)

ELABORACION REVISION
 ANALISIS Y EVALUACION DE LOS CONTROLES

PUNTUACION SI LA RIESGO 1 / RIESGO 1 / RIESGO 1 / RIESGO 1 / RIESGO 2 /

CRITERIOS PARA LA EVALUACION
RESPUESTA ES SI CONTROL 1 CONTROL 2 CONTROL 3 CONTROL 4 CONTROL 1

Cronograma de
Formato para Planilla de Registro
Mantenimiento Reporte de Servicio Solicitud de
Orden de Servicio Asistencia Actividades
Preventivo de Técnico de Red Repuestos a
CONTROLES para Equipos o Eventos de
Equipos Biomédicos Biomédica S.A.S. Subgerencia
Biomédicos (FR- Información/Conocimie
(FO-MT-01) Administrativa.
MNB-02) nto/ Habilidad
(FR-MNB-07)

Existen manuales, instructivos o procedimientos para el 15 15

15 15 15 15
manejo del control?

Está (n) definido (s) el (los) responsable (s) de la 5 5

5 5 5 5
ejecución del control y del seguimiento?

El control es automático?
(Sistemas o Software que permiten incluir contraseñas de acceso, o con controles de
seguimiento a aprobaciones o ejecuciones que se realizan a través de éste, generación de 15 0 0 0 0 0
reportes o indicadores, sistemas de seguridad con scanner, sistemas de grabación, entre
otros).
NIVEL DE RIESGO
RESIDUAL

Moderada

Baja
 RIESGO 2 /
CONTROL 2

Reportes de
Calibración de
Equipos Biomédicos.

15

0
 HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO E.S.E Codigo Version Pagina

MAPA DE RIESGOS 5 1 DE 1
MR-MNB
Fecha de la vigencia: 07/03/2017

PROCESO MANTENIMIENTO BIOMÉDICO

Mantener y gestionar la Tecnologia medica del Hospital haciendo de esta la herramienta fundamental para el personal asistencial en el diagnostico, tratamiento,
OBJETIVO DEL PROCESO
rehabilitación y mantenimiento de la vida de los usuarios de manera eficiente, confiable, continua y segura.

IDENTIFICACION RIESGO INHERENTE RIESGO RESIDUAL CRONOGRAMA

RESPONSABLE REGISTROS Y/O
CONTROLES EXISTENTES ACCIONES
DEL PROCESO INDICADORES

NIVEL DE FECHA DE
No RIESGOS CAUSA CONSECUENCIAS IMPACTO PROBABILIDA
RIESGO
IMPACTO PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO FECHA DE INICIO
TERMINACION
D

Divulgacón, conocimiento, coordinación y

Cronograma de Mantenimiento
ejecución del Cronograma de
Preventivo de Equipos Biomédicos N° de Actividades de
Mantenimiento en cada una de las areas
No ejecución del (FR-MNB-07) Mantenimiento Preventivo
asistenciales.
Cronograma de ejecutadas en el mes / N°
Mantenimiento Actividades de
Preventivo. Mantenimiento Preventivo
No prestación o Formato para Orden de Servicio para Programadas en el mes
prestación Equipos Biomédicos (FR-MNB-02)
inadecuada de los Coordinar Cronograma de Actividades de Coordinador del
servicios de salud Mantenimiento con Proveedores Terceros y Subproceso de
1 0 4 5 Extrema 3 Moderada 3/1/2017 12/30/2017
asociado al mal Comodatos e Informar a las respectivas Mantenimiento
funcionamiento de Áreas Asistenciales. Biomédico
equipos Reporte de Servicio Técnico de Red
biomédicos. Biomédica S.A.S. (FO-MT-01) N° de Solicitudes de
Demora en la respuesta Mantenimiento Correctivo
a Solicitudes de en el mes x100 / N°
Mantenimiento Actividades de
Correctivo. Solicitud oportuna de los insumos y Mantenimiento Correctivo
Solicitud de Repuestos a Subgerencia Realizadas
repuestos requeridos, para dar solución a
Administrativa.
los requerimientos.
2

Seguimiento a la Ejecución de la
Obsolescencia y/o No Planilla de Registro Asistencia N° total de equipos
Calibración del 100% de los Equipos
Renovación de Actividades o Eventos de calibrados x 100 / N° total
Biomédicos incluidos en el Inventario para
Tecnología Biomédica. Información/Conocimiento/ Habilidad de equipos para calibrar.
Calibración.

Colaboradores no
Posibles ocurrencia entrenados y
de un accidente al capacitados en el uso y Ejecución de Capacitaciones para el
N° de Capacitaciones
manejo de la tecnología Reportes de Calibración de Equipos Coordinador del Ejecutadas en el mes x
usuario, Manejo, Uso y Recomendaciones de la Subproceso de
2 relacionado con el biomédica, #VALUE! 4 4 Extrema Biomédicos. 2 Baja Tecnología Biomédica. Mantenimiento 3/10/2017 12/30/2017 100 / N° Capacitaciones
uso inadecuado de consecuentemente con Programadas.
la alta rotación de Biomédico
la tecnología
biomédica. personal.

documento actualizado
No ejecución del Apoyo y Soporte Ingeniero en la
Procedimiento para la Renovación de la para procedimiento de la
Cronograma de Adquisición de Nueva Tecnologia
Tecnología (PR-MNB-03) renovacion de la
Calibración. Biomédica.
tecnologia (PR-MNB-03)
2

ELABORACION REVISION APROBACION

JOSE JUVENAL HENAO AREIZA LIDIA CENAIDA PEREZ CISNEROS LUIS OSCAR GALVES MATEUS
Profesional Universitario Subgerente Administrativa Agente Especial Interventor

fecha :07/03/2017 fecha :07/03/2017 fecha :07/03/2017

INSTRUCTIVO PARA LA FORMULACION DEL MAPA DE RIESGOS

Generalidades:
Tenga en cuenta que la oficina de Control Interno Desarrollaron esta Herramienta con el
1 proposito de facilitar identificacion, anlaisis, valoracion y Mapa de Riesgos de Gestion de la
Entidad
2 todos los campos que esten en significa que ustede lo debe diligenciar
3 tenga en cuenta las siguientes instruciones

1.       En la hoja CONTEXTO ESTRATEGICO se debe diligenciar únicamente:

a.       el nombre el proceso o subproceso en la fila 4.

b.      En la columna A se escriben los factores interno o externos
c.       En la columna B las causas.

2.       En la hoja IDENTIFICACION DEL RIESGO se debe diligenciar únicamente:

a.       En la columna C el riesgo
b.      En la Columna D la descripción
c.       En la columna E los efectos.

3.       En la hoja ANALISIS se debe diligenciar únicamente:

a.       Columna C tipo de impacto desplazando la flechita se le da click en el tipo que usted crea que es.
b.      En la columna D Calificación del impacto se coloca el numero Tenga en cuenta el comentario del enunciado.
c.       En la columna E Calificación de la probabilidad se coloca el numero Tenga en cuenta el comentario del enunciado.

4.       En la hoja VALORACION se debe diligenciar únicamente:

a.       En la columna D se diligencia el control existente.
b.      En las columnas F,I,J,M,N,O si existe el parámetro que indica SI se debe colocar el valor correspondiente de acuerdo al control del riesgo que este evalunado
 5.       En la hoja MAPA se debe diligenciar únicamente:
a.       En la fila 2 se diligencia el codigo, version del formato
b.       En la fila 3 se diligenciala vigencia del formatodel formato
c.       En la fila 5 se trascribe el objeto que está en la caracterización del proceso o subproceso.
d.      En la columna C diligencia las acciones.
e.       En la columna N, O se diligencia el cronograma.
f.      En la Columna P se diligencia el indicador o registro
  

En cuanto al código y versión de la fila 2 se diligencia dependiendo la versión anterior

Recomendaciones generales
·         En las diferentes hojas las columnas que se deben diligenciar esta con fondo amarillo, una vez se haya terminado el mapa de riesgos se le debe quitar el color am
·         El archivo debe ser guardado con el nombre del proceso.
·         Tener en cuenta las instrucciones dadas en los comentarios de los enunciados.
evalunado
ar el color amarillo para que la impresión no quede oscura.
 MATRIZ DE CALIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y RESPUESTA A LOS RIESGOS

B: Zona de Riesgo BAJA,

M: Zona de Riesgo MODERADA,
A: Zona de Riesgo ALTA,
E: Zona de Riesgo EXTREMA,