INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE FALLAS EN LA ATENCIÓN

Código: EGCFT01 Versión:03 Proceso: Gestión de Calidad

INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS

Número serie del caso 03 Fecha de Investigación 04/03/2023

Fecha de reporte 04/03/2023 Daniela Eraso/ Coord. Seguridad del paciente
Servicio que reporta Farmacia Equipo de Diego Quezada / Médico
Nombre de quien investigación/Cargo Jhony Morán / Farmacia
Jhony Morán
reporta

EVENTO ADVERSO/
FALLAS LATENTES FACTORES CONTRIBUTIVOS FALLAS ACTIVAS BARRERAS
INCIDENTE
DEL PACIENTE: No verificación al Incidente:
Falta adherencia por parte momento de la formulación de -Inadecuada adherencia a los -Adherencia a Prescripción errónea de
del personal al protocolo de los medicamentos. protocolos para el uso de manuales y protocolos medicamento - Centro
uso seguro de medicamentos institucionales de atención. de Salud ESE Luis
medicamentos. DE LA TAREA Y TECNOLOGIA: -Inadecuado diligenciamiento -Historia clínica Acosta
Falta de socialización de de la formulación médica. completa y Formulación de
protocolos. - Falta de educación al usuario adecuadamente medicamento:
sobre la prescripción médica. diligenciada. levomepromazina 25
DEL INDIVIDUO: No hay
-Falta de verificación al -Revisión adecuada al mg/ 1 tb diaria en
adecuada adherencia a los
momento de prescribir momento de la ayunas, para
protocolos institucionales
medicamentos. prescripción y diagnóstico de
DEL EQUIPO DE TRABAJO: Falta dispensación de hipotiroidismo.
de brindar información al medicamentos
usuario. -La fórmula que no
cumple con los
requerimientos no se
 INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE FALLAS EN LA ATENCIÓN

Código: EGCFT01 Versión:03 Proceso: Gestión de Calidad

DEL AMBIENTE: Probablemente realiza la dispensación

alta demanda de usuario de medicamentos.

CLASIFICACION

COMPLICACION INCIDENTE X EVENTO ADVERSO

PROGRAMA
Tecnovigilancia Reactivo vigilancia Vigilancia Epidemiológica
Farmacovigilancia Gestión clínica Otro Atención médica
Nota: No se aplica algoritmo de naranjo porque la usuaria no presenta reacciones adversas.

Caso:

Paciente cronica a quien el dia 04 marzo de 2023, es diagnosticada con hipotiroidismo. Por lo cual se procede a formulacion de medicamento
levotiroxina de 25 mcg 1 diaria en ayunas. Al realizar la formula medica, se ingresa al buscador de medicamentos introduciendo la palabra
“levo”. Al elegir hubo un error en la selección de medicamento en el listado, confundiendo con levomepromazina 25 mg, ya que tienen un
lexema identico. posterior farmacia se da cuenta del error de selección de medicamento. Se corrobora con medico quien afirma ser levotiroxina
25 mg, para hipotiroidismo y se procede a realizar el cambio de la fórmula médica y posterior entrega del medicamento.