FORMATO CONSENTIMIENTO Y/O DISENTIMIENTO CÓDIGO: MI-GS-F-04-03

INFORMADO PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA VERSIÓN :3

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD NORTE E.S.E PÁGINA: 1 DE 1

GESTIÓN DE SERVICIOS MISIONALES FECHA: 22/06/2018

NOMBRES Y APELLIDOS: __________________________________________________________________________

IDENTIFICACIÓN N°: __________________________

TIPO:
C.C. T.I. PA. C.E. R.C. NUIP MS AS D

UNIDAD: _________________________
FECHA: ____________________HORA: _____________SERVICIO: ______________________EDAD: ____________
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA QUE LE PUEDEN REALIZAR SEGUN SU CONDICIÓN DE SALUD, AL INGRESO A LA INSTITUCION,
SU HOSPITALIZACIÓN Y/O DURANTE SU ESTANCIA DOMICILIARIA Y SON DERIVADOS DE LAS ORDENES IMPARTIDAS POR EL
EQUIPO MEDICO.
 PUNCIONES, CANALIZACIÓN  INSERSION DE SONDA  CURACIONES
DE VENAS O INSERCION DE OROGASTRICA Y/O  INMOVILIZACION
DISPOSITIVOS ARTERIALES Y NASOGASTRICAS Y/O TERAPEUTICA
VENOSOS VESICAL  TRASLADOS INTERNOS Y
 ADMINISTRACION DE  CATETER RECTAL (ENEMAS) EXTERNOS A OTRAS
MEDICAMENTOS  CANULA NASAL, MASCARILLA UNIDADES DE LA SUB RED
 OTROS PROCEDIMIENTOS (OXIGENO) ASISTENCIA  HIGIENE Y ASEO
_________________________ RESPIRATORIA  TOMA DE AYUDAS
DIAGNÓSTICAS (MONITORIAS
FETALES, GLUCOMETRIAS Y
EKG)
BENEFICIOS: Los procedimientos forman parte integral del tratamiento y del plan de manejo establecido por el médico.
RIESGOS Y COMPLICACIONES: Durante y posterior a la realización de los procedimientos usted puede estar expuesto a:
 DOLOR LOCAL  LESION DE PIEL Y TEJIDOS  RETIRO ACCIDENTAL DEL
 INFLAMACIÓN EN SITIOS DE  SANGRADO DISPOSITIVO MÉDICO
PUNCIÓN  ALERGIAS

AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE, FAMILIAR, CUIDADOR O REPRESENTANTE LEGAL

Manifiesto que me han explicado la naturaleza y razones de los actos de cuidado de enfermería, su importancia dentro del
proceso de atención, sus beneficios, posibles riesgos y complicaciones; para que el equipo de enfermeras profesionales y
auxiliares de enfermería, realicen los actos de cuidado que mi condición requiera (ley 911 de 2004, Titulo III. responsabilidad del
profesional de enfermería en la práctica. Capítulo V Artículo 36).
En pleno uso de mis capacidades mentales, autorizo a los Enfermeros y/o a las auxiliares de enfermería, para que me realicen los
procedimientos necesarios que contribuyan al cuidado de mi salud. También me comprometo a cumplir las normas de seguridad
institucional y auto-cuidado.
Manifiesto que he leído o me han leído en su integridad el presente documento y que todos los espacios en blanco precedentes
han sido diligenciados antes de mi firma y que he informado al equipo de enfermería sobre alergias conocidas o medicamentosas.

Manifiesto que en cualquier momento de mi proceso de atención puedo negarme a su realización.

ACEPTO LOS PROCEDIMIENTOS NO ACEPTO LOS PROCEDIMIENTOS (Bajo mi responsabilidad)

OBSERVACIONES: ________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________ ___________________________________________FIRMA DE PACIENTE Y/O

REPRESENTANTE No. Documento de Identidad
(en caso de no saber firmar registre su huella)

____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________
NOMBRES APELLIDOS (DEL ENFERMERO(A) Y/O AUX.ENFERMERIA QUE INFORMA) No. Documento de Identidad