DETECCIÓN POR ULTRASONIDO DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO EN MUJERES CON

HEMORRAGIA POSMENOPÁUSICA: REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METANÁLISIS

1. Introducción

El sangrado posmenopáusico (PMB) es una afección común que afecta aproximadamente al

10% de las mujeres posmenopáusicas [1]. Si bien su elaboración requiere descartar el cáncer
de endometrio (CE), la mayoría de las PMB tienen una etiología benigna, y menos del 10% de
las mujeres con PMB serán diagnosticadas con cáncer [2]. Aún así, la pronta evaluación es
crucial ya que la supervivencia a cinco años para pacientes con CE localizada es
aproximadamente del 95%, mientras que las metástasis regionales y distantes disminuyen la
supervivencia a menos del 70% y 20%, respectivamente [3]. La ecografía transvaginal (TVUS)
suele ser el primer paso en la evaluación diagnóstica de PMB, ya que los hallazgos específicos
de la ecografía, como el endometrio engrosado, el líquido endometrial o la vascularización
anormal se han asociado con un mayor riesgo de EC [4–11]. Sin embargo, los procedimientos
de diagnóstico invasivos (biopsia endometrial (EMB), histeroscopia y / o dilatación y legrado)
son necesarios para el diagnóstico definitivo. Estos procedimientos están asociados con el
costo, la incomodidad del paciente, la posible exposición a la anestesia y los riesgos
quirúrgicos, incluida la perforación o infección uterina [12]. Debido a que el riesgo de EC es
bajo en el contexto de un endometrio delgado, muchos expertos recomiendan un límite
mínimo para el grosor endometrial, por debajo del cual se pueden evitar las pruebas invasivas
[4–7]. Sin embargo, los límites óptimos pueden ser difíciles de determinar y pueden variar
entre las poblaciones, ya que el riesgo de EC varía según las características de la población
[dos]. Pocos estudios han examinado el rendimiento de otros hallazgos de la ecografía, como
el volumen endometrial (EV), el índice de flujo vascular (VFI), el índice de vascularización (VI) y
el índice de flujo de la arteria uterina (FI) para detectar la CE.

El objetivo principal de esta revisión sistemática y metaanálisis fue evaluar la precisión

diagnóstica del grosor endometrial en varios puntos de corte en comparación con los
resultados del muestreo endometrial para definir una población de bajo riesgo entre las
mujeres con PMB en la que se pueden evitar más pruebas. También revisamos la literatura
para identificar estudios que informan hallazgos específicos de ultrasonido (EV, VFI, VI y FI)
para determinar si estos parámetros pueden mejorar la detección de EC más allá del grosor
endometrial solo.

2. Métodos

2.1. Fuentes de datos y búsquedas

Nuestra búsqueda se limitó a estudios revisados por pares en inglés publicados antes de marzo
de 2016. Se realizaron búsquedas en la base de datos MEDLINE a través de PubMed, así como
en Clinicaltrials.gov utilizando combinaciones de encabezados de temas médicos (MeSH) y
términos de búsqueda de palabras clave descritos en el Suplemento 1. También revisamos
referencias de artículos elegibles para estudios relevantes adicionales.

2.2. Selección de estudio

Esta revisión sistemática y metaanálisis se realizó de acuerdo con los elementos de informes
preferidos para las revisiones de revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA) [13]. Los
estudios se incluyeron en este análisis si informaban un grosor endometrial medio con una
medida de varianza (error estándar), y la medición del grosor endometrial estaba bien
descrita / realizada con TVUS. Todos los estudios utilizaron la evaluación histológica del
endometrio para el diagnóstico. Para estimar la precisión diagnóstica del grosor endometrial,
incluimos un subconjunto de estos estudios que informaron estimaciones de rendimiento para
cortes de grosor endometrial específicos para detectar CE. Los artículos fueron seleccionados
independientemente para su inclusión por ADM y BL utilizando títulos de estudio y resúmenes.

Los estudios se incluyeron si contenían datos originales y los resultados informados por estado
de PMB. Se incluyeron los estudios de mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas si los
resultados se informaron por separado según el estado de la menopausia, y solo se incluyó en
el análisis el subconjunto de mujeres posmenopáusicas.

Con el fin de obtener estimaciones representativas de prevalencia de CE, excluimos series de

casos, estudios de casos y controles y ensayos controlados aleatorios. En el caso de
publicaciones secuenciales o múltiples donde existía la posibilidad de superposición de datos,
solo se incluyeron los datos de la publicación más reciente o más grande.

2.3. Extracción de datos y evaluación de calidad.

La abstracción de datos fue realizada por ADM, BL y MC. Título, autor principal, diseño del
estudio, país, criterios de inclusión / exclusión del entorno clínico, datos demográficos
agregados a nivel de estudio (edad, índice máximo corporal (IMC)), años desde la menopausia,
frecuencia de hemorragias, uso de terapia de reemplazo hormonal (TRH) y / o tamoxifeno, y la
histología se incluyó cuando estuvo disponible. Las regiones geográficas fueron definidas por
los criterios de la Organización Mundial de la Salud cuando más de un país estuvo
representado.

Los estudios se consideraron estudios de cohortes si se especificó el tiempo de seguimiento y

se clasificaron como retrospectivos o prospectivos, según el momento del inicio del estudio y
el resultado y la evaluación de la exposición, respectivamente. Los datos se registraron en una
hoja de cálculo predefinida. Todos los datos estaban disponibles públicamente / publicados, y
no se requirió la aprobación de la Junta de Revisión Institucional (IRB). BL y MC evaluaron de
forma independiente la calidad de los estudios seleccionados mediante la lista de verificación
Evaluación de la calidad de los estudios de precisión diagnóstica (QUADAS) [14]. Las
puntuaciones QUADAS resultantes para cada estudio se presentan en el Material
complementario 2. Se consideró que los estudios tenían el potencial de sesgo de verificación si
la verificación de la enfermedad (por ejemplo, EMB) difería según los resultados de TVUS o si
no había información suficiente para descartar un sesgo de verificación potencial ( es decir,
estudios que registraron un "no" o "incierto" en el ítem # 6 de la lista de verificación QUADAS).
Los análisis de sensibilidad se realizaron con y sin estos estudios.

2.4. Síntesis y análisis de datos.

Se calculó una estimación agrupada del grosor endometrial medio general y según el estado de
la CE utilizando un modelo de efectos aleatorios con ponderación de varianza inversa y se
visualizó utilizando parcelas forestales. El porcentaje de variación total entre los estudios
debido a la heterogeneidad se evaluó con el índice I2 [15]. Para estimar la precisión
diagnóstica del grosor endometrial para EC, seleccionamos estudios que informaron al menos
un valor de corte para el grosor endometrial para el cálculo de la sensibilidad y especificidad
para el diagnóstico de EC en mujeres con PMB. Extrajimos información sobre el número de
verdaderos positivos, falsos negativos, falsos positivos y verdaderos negativos de acuerdo con
cada corte de grosor endometrial informado. Los cálculos de las estimaciones sumarias de
sensibilidad y especificidad para los cortes de grosor endometrial requirieron datos de un
mínimo de cuatro estudios y se llevaron a cabo utilizando un modelo de efectos aleatorios
bivariados con un modelo normal bivariado para la sensibilidad y especificidad entre los
estudios, ajustados al Standi metandi y paquetes gllam [16-18]. Si el estudio informó más de
un punto de corte, estimamos los valores de sensibilidad y especificidad para cada punto de
corte informado. Las estimaciones de sensibilidad y especificidad para cada estudio se trazaron
en un gráfico resumen de características del operador receptor (ROC), donde cada punto de la
curva representa un estudio diferente, ponderado de acuerdo con el tamaño de la muestra.
Las estimaciones brutas de los valores predictivos positivos y negativos se calcularon sumando
el total de positivos verdaderos, falsos positivos, verdaderos negativos y falsos negativos en los
estudios para un punto de corte determinado. Calculamos el índice de Youden para cada
punto de corte sumando las estimaciones agrupadas de sensibilidad y especificidad para cada
punto de corte y restando uno. Para evaluar las posibles fuentes de heterogeneidad en
nuestras estimaciones, realizamos análisis de subgrupos de acuerdo con los criterios de
exclusión basados en la terapia de reemplazo hormonal (TRH) y / o el uso de tamoxifeno, la
región geográfica y la fecha de publicación (<2000, ≥2000 según la mediana de la fecha de
publicación (2000 )) y utilizamos análisis de metarregresión para evaluar la influencia de
variables continuas, incluida la edad media de los participantes del estudio. Para el análisis de
otros hallazgos anormales del ultrasonido, utilizamos estadísticos descriptivos y pruebas de
análisis de varianza (ANOVA) ponderadas por el tamaño de la muestra para resumir las
diferencias de medias en mujeres con CE en comparación con aquellas sin CE. Los coeficientes
de correlación de Spearman se utilizaron para evaluar la correlación entre el grosor
endometrial y otros hallazgos de ultrasonido para determinar si estos hallazgos podrían
contribuir potencialmente con información sobre el riesgo de EC independientemente del
grosor endometrial.

3. Resultados

Una búsqueda inicial en PubMed identificó 3203 títulos. Después de la revisión de los
resúmenes y la eliminación de duplicados, se revisaron los 332 artículos de texto completo
restantes. De estos, 151 estudios originales cumplieron con los criterios de inclusión, y 44 de
estos estudios informaron estadísticas resumidas para el grosor endometrial (Fig. 1). Una
búsqueda en clinictrials.gov no arrojó ningún estudio adicional con resultados informados o
publicados disponibles para su análisis. Por lo tanto, un total de 44 estudios que incluyeron
17.339 mujeres con sangrado posmenopáusico de 25 países estuvieron disponibles para este
análisis (Tabla 1) [19-57,64-67].

3.1. Calidad de los estudios incluidos.

3.1.1. Resumen de la evaluación QUADAS

Todos los estudios incluidos se consideraron de calidad moderada / buena (puntuación

QUADAS N 7; Suplemento 2). La fuente más común de sesgo fue el no cegamiento de los
resultados de la ecografía en el momento de la evaluación histológica. Otras fuentes
potenciales de sesgo incluyeron la falta de información sobre los retiros de los estudios y / o el
intervalo entre el ultrasonido y el diagnóstico histológico.

3.2. Espesor endometrial

Los datos sobre el grosor endometrial medio en todas las mujeres con PMB estaban
disponibles en 10 estudios de 9 países e incluyeron un total de 1025 mujeres ([19-28]; Fig. 2).
Entre estos estudios, la estimación combinada del grosor endometrial medio fue de 9,3 mm (IC
del 95%, 8,0 a 10,5 mm) con un I2 = 91,9% (p-heterogeneidad <0.001). En 20 estudios de 14
países que informaron un grosor endometrial medio (± DE) entre 3440 mujeres con PMB y EC
(n = 418, 12.2%), el grosor endometrial medio agrupado fue de 16.4 mm (IC 95%, 14.8-18.1
mm) con un I2 = 82.8% (p heterogeneidad <0.001) [9,20–22,24,27,29–42]. Entre los 17
estudios de 13 países que informaron un grosor endometrial medio (± DE) para mujeres con
PMB sin CE (n = 1797), el grosor endometrial medio agrupado fue de 4,1 mm (IC 95%, 3,5-4,7
mm) con un I2 = 98,4 % (p-heterogeneidad <0.001) [9,20,22,23,25,29–31,33,34,36–42].

3.3. Influencia de las características del estudio sobre el grosor endometrial

No observamos una asociación significativa entre la edad y el grosor endometrial entre todas
las mujeres con sangrado posmenopáusico. Entre las mujeres con CE, el grosor endometrial no
difirió según el año de publicación (antes de 2000 vs. después de 2000, p = 0.175). Sin
embargo, entre las mujeres sin EC, el grosor endometrial fue significativamente mayor en los
estudios publicados después del año 2000. Para los estudios publicados antes del año 2000, el
grosor endometrial entre las mujeres sin EC fue de 3.50 mm (IC 95% 2.96, 4.05) en
comparación con 5.69 mm (IC 95%, 4.1–7.2) en estudios publicados después de 2000 (p =
0.018). El grosor endometrial medio no difirió según la exclusión de la TRH entre pacientes sin
EC (grosor endometrial = 4.29 mm (excluida la TRH) vs. 3.71 mm (no excluyó la TRH), p =
0.634). Entre las mujeres con CE, el grosor endometrial medio fue significativamente menor en
los estudios que excluyeron a los pacientes que tomaban TRH (grosor endometrial = 14,43 mm
frente a 16,43 mm, p = 0,026). El grosor endometrial medio no fue significativamente diferente
según la región geográfica entre pacientes con o sin EC.

3.4. Exactitud diagnóstica del grosor endometrial para cáncer endometrial

Un total de 30 estudios informaron al menos un valor de corte para evaluar la precisión

diagnóstica de la ecografía para detectar CE en mujeres con PMB [19,21,22,27,29,30,33,35–
40,42–57,65 ] De las 12.008 mujeres incluidas en estos estudios, 957 (8,0%) fueron
diagnosticadas con CE. Se informó un total de 17 valores de corte de grosor endometrial
diferentes, que van desde >3 mm a >20 mm. Al menos 4 estudios evaluaron los siguientes
puntos de corte: ≥ 3 mm, ≥ 4 mm, ≥ 5 mm, ≥ 6 mm, > 8 mm, ≥ 10 mm y > 15 mm (Tabla 2). Los
cortes de ≥3 mm, ≥ 4 mm y ≥ 5 mm fueron todos muy sensibles pero no específicos para la CE
(Tabla 2). El límite de grosor endometrial de ≥5 mm fue el más estudiado, con 20 estudios que
incluyeron 10,165 mujeres con una prevalencia de EC de 8.8%. La sensibilidad y especificidad
del corte ≥5 mm fue del 96,2% (IC del 95%: 92,3 a 98,1) y del 51,1% (IC del 95%: 42,3 a 60,7),
respectivamente. En base a esta prevalencia, el valor predictivo negativo del grosor
endometrial < 5 mm fue del 99,27% con un valor predictivo positivo (VPP) del 16,1% para ET ≥
5 mm. Basado en el complemento del VPN (1 - VPN), el riesgo de EC en una mujer con un
grosor endometrial de <5 mm fue de 0.7%. Los cortes de ≥3 mm y ≥ 4 mm tuvieron un VPN
similar (99.68% y 99.41%, respectivamente) pero un VPP más bajo (7.35% y 12.7%,
respectivamente) para predecir la CE entre las mujeres con PMB. En la Fig. 3 se muestra una
gráfica resumida de la sensibilidad y especificidad informadas en cada estudio para los puntos
de corte del estudio más comúnmente reportados (≥4 mm y ≥ 5 mm). Curiosamente, un punto
de corte ≥ 4 mm fue menos sensible que un ≥ 5 mm de corte para la detección de CE en
nuestro análisis. Esto probablemente se debió a la heterogeneidad entre los estudios que
informaron puntos de corte variables, ya que esta discrepancia se eliminó cuando el análisis se
restringió a los seis estudios que incluían los puntos de corte de 4 mm y 5 mm (Tabla 3).
3.5. Influencia de las características del estudio y los efectos del tamaño de muestra pequeña
(corte ≥ 5 mm)

Debido a que el corte de ≥5 mm fue el más frecuentemente reportado, evaluamos la influencia

de las características del estudio en la precisión diagnóstica de este corte para la detección de
CE. Tuvimos un poder insuficiente para analizar otros puntos de corte en análisis estratificados.
No hubo diferencias significativas en la sensibilidad o especificidad del grosor endometrial ≥ 5
mm para la detección de CE en función de la edad, el uso de THS, la fecha de publicación o la
región geográfica. También realizamos un análisis de sensibilidad después de excluir los
estudios con posible sesgo de verificación basado en la calificación QUADAS. Cuando se
excluyeron 9 estudios por posible sesgo de verificación (basado en la pregunta 6 en el
Suplemento 2) no hubo cambios significativos en la sensibilidad o especificidad de los límites
de grosor endometrial analizados.

3.6. Otros hallazgos ecográficos asociados con el cáncer de endometrio

3.6.1. Volumen endometrial

Cuatro estudios que incluyeron 434 pacientes evaluaron el volumen endometrial (EV) como un
predictor de CE en mujeres con PMB [8-11], incluidos 87 pacientes con CE y 347 sin CE. EV se
obtuvo mediante ultrasonido Doppler tridimensional. Los métodos de ultrasonido se
describieron bien en todos los estudios, aunque las configuraciones de Doppler de potencia,
incluida la ganancia de Doppler de potencia, la frecuencia de repetición de pulso y el ángulo de
barrido diferían entre los estudios. De los cuatro estudios, tres se limitaron a mujeres con un
grosor endometrial de ≥4 [7] o > 4.5 mm [10,11] y tres excluyeron a las mujeres que usaban
TRH [8,9,11]. Entre los pacientes con CE, el EV promedio fue de 7.74 ml (DE = 2.3; rango, 5.6-
10.2 ml) en comparación con 2.79 ml (DE = 0.4 ml; rango, 2.3-3.4 ml) entre los pacientes sin
cáncer (p b 0.0001). La EV media también se correlacionó significativamente con el grosor
endometrial en general (rho = 0,76, valor p = 0,0280).

3.6.2. Índice de vascularización

El índice de vascularización (VI) se evaluó en los mismos cuatro estudios descritos

anteriormente [8-11]. Todos los estudios utilizaron el software de análisis asistido por
computadora de órgano virtual (VOCAL) para medir los índices vasculares. Un estudio [8]
definió VI como el "número de vóxeles de color en el volumen, que representa los vasos en el
tejido y se expresa como un porcentaje". VI no se definió en los otros 3 estudios. Entre los
pacientes con CE, la media de VI fue de 15,3 (DE = 3,1; rango, 11,7-17,9) en comparación con
4,77 (DE = 4,2; rango, 1,2-10,6) en pacientes sin CE (p b 0,0001). El VI endometrial medio no se
correlacionó significativamente con el grosor endometrial general (rho = 0,67, valor p =
0,0710).

3.6.3. Índice de flujo de vascularización

El índice de flujo de vascularidad (VFI) se evaluó en tres estudios [8-10] que incluyeron 372
pacientes, 74 con CE y 298 sin CE. El VFI se calculó utilizando el software VOCAL. Se definió en
un estudio como el "valor medio de color en todos los vóxeles en el volumen, que representa
tanto la vascularización como el flujo sanguíneo [8]" y no se definió en los otros 2 estudios
[9,11]. Entre los pacientes con CE, el VFI promedio fue de 5.52 (DE = 2.5; rango, 36-9.2) (IC
95%) en comparación con 1.49 (DE = 1.2; rango, 0.3-2.8)) en pacientes sin CE (p b 0.0001). El
VFI endometrial medio no se correlacionó significativamente con el grosor endometrial en
general (rho = 0,64, valor p = 0,0856).

3.6.4. Índice de flujo

El índice de flujo (FI) se evaluó de manera similar en los mismos tres estudios que VFI [8,9,11].
El software VOCAL se utilizó en todos los estudios. FI se definió en un estudio como "valor de
color medio en los vóxeles de color, lo que indica la intensidad promedio del flujo sanguíneo
[8]". No se definió expresamente en los otros 2 estudios [8,10]. Entre los pacientes con CE, la FI
media fue de 32.51 (DE = 1.7; rango, 31.1–34.5) en comparación con 21.26 (DE = 5.4; rango,
14.0–26.1) en pacientes sin CE (p b 0.0001). La FI endometrial media se correlacionó
significativamente con el grosor endometrial general (rho = 0,75, valor p = 0,0305).

4. Discusión

En este metaanálisis de 44 estudios, incluidas 17.339 mujeres, demostramos que un límite de

grosor endometrial de ≥5 mm es el límite óptimo para la detección de CE. Los límites de grosor
endometrial de ≥3, ≥4 y ≥ 5 mm fueron muy sensibles para la CE entre las mujeres con PMB, de
acuerdo con las directrices actuales del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG), que establecen que un grosor endometrial de ≤ 4 mm puede descartar de forma fiable
la CE en mujeres con PMB [58]. El valor predictivo negativo de cada uno de estos puntos de
corte fue superior al 99%, mientras que la especificidad varió del 42,1% al 51,5%. Por lo tanto,
un límite de ≥5 mm puede ser un umbral más apropiado para un mayor tratamiento de PMB,
debido a su sensibilidad comparable y VPN y al aumento de la especificidad en comparación
con los límites menos estrictos. La sensibilidad de estos umbrales no varió en función de la
edad media, la inclusión de pacientes que usan TRH, la fecha de publicación o la región
geográfica. Tampoco hubo cambios en la sensibilidad o especificidad cuando se excluyeron los
estudios con posible sesgo de verificación.

Entre los estudios que informaron un límite de ≥5 mm, el uso de este umbral podría haber
reducido el número de procedimientos de diagnóstico invasivos hasta en un 17%. El grosor
endometrial medio no difirió significativamente según la edad o la región geográfica. Sin
embargo, hubo diferencias en el grosor endometrial medio según la fecha de publicación del
estudio y la exclusión de la TRH. En las mujeres sin EC, el grosor endometrial medio fue mayor
para los estudios publicados después de 2000 en comparación con los publicados antes de
2000. Esto puede ser secundario a imágenes de mayor resolución en publicaciones más
recientes, cambios en los patrones de restitución de TRH o factores intrínsecos del paciente
que han cambiado a lo largo del tiempo. tiempo, como el aumento de las tasas de obesidad.
Debido al informe limitado de posibles factores de confusión, no pudimos examinar
directamente los efectos del uso de IMC o TRH en el grosor endometrial en estos estudios.

Nuestros hallazgos son consistentes con informes anteriores más pequeños. En un metanálisis
de 1998 de 35 estudios que incluyeron 5892 mujeres con PMB, Smith Bindman et al. estimó un
riesgo del 1% de EC en mujeres con PMB y grosor endometrial < 5 mm [4]. La sensibilidad de la
ecografía para detectar EC fue del 96% (IC 95% 94-98%) cuando se utilizó este límite. Otro
metaanálisis utilizó conjuntos de datos originales de 13 estudios, incluidas 2896 mujeres con
PMB. La sensibilidad del ultrasonido para detectar EC fue 98%, 95% y 90%, respectivamente,
para cortes de 3, 4 y 5 mm. Los autores estimaron un 0.6% de probabilidad post-prueba de EC
cuando el grosor endometrial era de <3 mm [7]. En nuestro análisis, la sensibilidad fue casi
idéntica para los cortes de ≥3, ≥4 y ≥ 5 mm (96.2, 95.7 y 96.2%, respectivamente), al igual que
el VPN (99.7, 99.4, 99.2%, respectivamente). La mayor sensibilidad para un corte ≥ 5 mm en
comparación con un corte ≥4 mm probablemente se explica por pequeñas diferencias entre
los estudios que incluyeron un corte de 5 mm frente a 4 mm. Los intervalos de confianza del
95% para las sensibilidades de ambos puntos de corte se superponen casi por completo, lo que
sugiere una sensibilidad similar con ambos puntos de corte según un gran número de estudios.

Otros han argumentado en contra del uso de límites de grosor endometrial en el análisis de la
CE. Un metaanálisis de Tabor et al. informó tasas de detección de EC igualmente altas en todos
los estudios; sin embargo, los autores calcularon una tasa de falsos negativos del 4% si la
mediana del grosor endometrial en cada estudio (rango 2-6.4 mm) se utilizó como punto de
corte. Llegaron a la conclusión de que esta tasa era inaceptablemente alta para las mujeres
posmenopáusicas sintomáticas [5]. Sin embargo, incluso los métodos invasivos como la
dilatación y el legrado y el EMB tienen tasas de falsos negativos del 2 al 6% y del 5 al 15%,
respectivamente, lo que hace que el ultrasonido sea una alternativa atractiva y no invasiva a
tales pruebas [59]. Dada la tasa de falsos negativos inherente a cualquier prueba de
diagnóstico, los umbrales de grosor endometrial deben considerarse dentro del contexto del
manejo clínico. El uso de un umbral ≥ 5 mm para el muestreo endometrial en mujeres con
PMB resultaría en menos procedimientos invasivos en comparación con un límite más estricto,
pero muchos pacientes y proveedores podrían preferir una tasa de falsos negativos más baja.
En tales casos, se podría utilizar un límite más conservador, ya que la tasa de falsos negativos
de un umbral de ≥ 3 mm es menos de la mitad que la de un umbral de ≥ 5 mm (0.3 frente a
0.7%). Mientras que los pacientes con un grosor endometrial de < 3 mm podrían renunciar a
un seguimiento adicional en ausencia de sangrado recurrente, los pacientes con un grosor
endometrial entre 3 y 5 mm podrían continuar con un seguimiento de ultrasonido de intervalo
corto para confirmar su estado de bajo riesgo. Los pacientes con un aumento del grosor
endometrial, PMB recurrente u otros factores de riesgo clínico podrían someterse a pruebas
de diagnóstico invasivas.

Este metaanálisis es el primero en incluir un resumen de los valores publicados para EV, VI, VFI
y FI en mujeres no seleccionadas con PMB. Si bien todos estos índices se asociaron
estadísticamente de manera significativa con la CE, no se evaluaron los umbrales específicos
que podrían usarse para guiar la elaboración adicional de PMB debido al número limitado de
estudios. Tampoco está claro si estos índices proporcionan información independiente que
mejoraría la detección de EC solo sobre el grosor endometrial, ya que EV y FI se
correlacionaron significativamente con ET, y hubo una tendencia hacia la correlación de VI y
VFI con ET. Además, la reproducibilidad de estas mediciones no se ha examinado, ya que estas
son técnicas de imagen más nuevas que no se han adoptado ampliamente. Si bien estos
estudios podrían usarse junto con ET para aumentar su sensibilidad para detectar EC, se
necesitan más estudios para determinar el papel de las técnicas avanzadas de imagen por
ultrasonido en la detección de EC. Este metanálisis tiene varias fortalezas, que incluyen una
gran cantidad de estudios de una amplia gama de regiones geográficas. Los metaanálisis
anteriores de los límites de grosor endometrial para la detección de CE se han limitado a
estudios publicados hasta 2006. Nuestro análisis agrega 14 estudios más recientes con 7530
pacientes adicionales. Los estudios incluidos fueron de alta calidad según la evaluación
QUADAS, y nuestros hallazgos fueron sólidos incluso cuando se excluyeron los estudios con
potencial de sesgo de verificación. Debido a que resumimos los datos relacionados con la
edad, el uso de TRH, la región geográfica y la fecha de publicación, pudimos evaluar las
posibles fuentes de heterogeneidad en estos estudios. Aún así, muchos posibles factores de
confusión como la obesidad, la diabetes y el uso de THS se informaron de manera
inconsistente, y su efecto sobre la precisión diagnóstica de la ecografía no se pudo evaluar.
Nuestros análisis también estuvieron limitados por informes inconsistentes de los resultados
entre los estudios. Por ejemplo, no pudimos evaluar la precisión de la evaluación del grosor
endometrial en el diagnóstico de patología endometrial benigna o premaligna porque las
categorías histológicas se agruparon de manera inconsistente entre los estudios. Debido a la
prevalencia variable de CE entre las diferentes poblaciones de estudio, el VPN de un límite de
grosor endometrial de 5 mm varió de 88 a 100% entre los estudios incluidos. Por ejemplo, un
estudio de Ciatto et al. informaron una prevalencia global de CE de solo 3.6%, con un
ultrasonido negativo (grosor endometrial < 5 mm) que resultó en un VPN del 99% a pesar de
una sensibilidad de solo 77.8% [46]. Otro estudio con una prevalencia de CE del 39% informó
solo un VPN del 97% a pesar de la sensibilidad del 98% [19]. Esto demuestra la importancia de
la probabilidad previa a la prueba sobre la utilidad de cualquier prueba de diagnóstico. Si bien
este metanálisis respalda el uso de límites de grosor endometrial en pacientes de riesgo
promedio con PMB, es probable que los pacientes con alto riesgo de EC requieran un estudio
adicional incluso en el contexto de una ecografía negativa. Es importante destacar que estos
hallazgos no se pueden generalizar a pacientes con PMB recurrente o persistente, que deben
someterse a un estudio adicional independientemente del grosor endometrial. Los factores de
riesgo subyacentes para la CE, como la obesidad, la diabetes, la hipertensión, el sangrado
recurrente y los antecedentes familiares se informaron de manera inconsistente, por lo que no
pudimos analizar el efecto de estos factores de riesgo en el VPN del corte del grosor
endometrial. Los estudios prospectivos de mujeres con PMB son necesarios para evaluar el
riesgo a largo plazo en pacientes de mayor riesgo y determinar qué pacientes podrían
someterse a pruebas invasivas en el contexto de una ecografía negativa. Los sistemas clínicos
de calificación de riesgo de EC que han incluido tanto las características del paciente como la
evaluación del ultrasonido endometrial han utilizado típicamente límites de grosor
endometrial más altos que los de nuestro análisis. Por ejemplo, el modelo de riesgo Norwich
DEFAB utiliza un límite de grosor endometrial de ≥14 mm para asignar un punto para los
hallazgos de la ecografía. Un puntaje DEFAB de Norwich de ≥3 tenía una sensibilidad del 81.8%
y una especificidad del 50.3% [60]. Notablemente, nuestros resultados indican una mayor
sensibilidad (96.2%) y una especificidad similar (51.5%) para TVUS solo usando un límite de
espesor endometrial de ≥5 mm. Otro modelo de riesgo de Gianella et al. demostró una
sensibilidad del 87.5% y una especificidad del 80.1% cuando se combinó un límite de grosor
endometrial de >8 mm con factores de riesgo clínico [61]. Las pautas de refinación adicionales
para el trabajo de PMB tienen el potencial de optimizar la rentabilidad y mejorar el valor de la
atención. Si bien nuestros datos respaldan el papel actual de TVUS para descartar
efectivamente la CE en mujeres de riesgo promedio con PMB y un grosor endometrial de 5
mm, la especificidad de TVUS sigue siendo limitada. Los procedimientos de diagnóstico
invasivos podrían reducirse aún más aprovechando los biomarcadores de la CE y el muestreo
menos invasivo, como las pruebas basadas en tampones [62]. En resumen, los resultados de
este metanálisis respaldan el uso de un límite de grosor endometrial de 5 mm dada su alta
sensibilidad y especificidad mejorada para la CE en pacientes no seleccionados con hemorragia
posmenopáusica. El uso de un umbral intermedio (3–5 mm) que requiere imágenes repetidas
podría aumentar aún más la sensibilidad de las pruebas no invasivas.

Estos resultados deben ser generalizables para pacientes de riesgo promedio con PMB, ya que
factores como la edad, la región geográfica, el uso de la TRH y el año de publicación no
influyeron en nuestros resultados. No pudimos abordar los efectos de las condiciones
comórbidas u otros factores de riesgo subyacentes en el rendimiento diagnóstico de la
ecografía en mujeres con hemorragia posmenopáusica. Nuestro análisis sugiere que TVUS
puede ser eficaz para descartar CE en mujeres de riesgo promedio con PMB.