1

INTRODUCCION

La endometriosis se define como la presencia de glándulas y estroma endometrial

funcionante fuera de la cavidad uterina. Lo que induce a una reacción inflamatoria

crónica en la zona de implantación, se puede presentar con una gran variabilidad de

lesiones y grados de afectación, de manera que en las pacientes con daño leve

presentan pelvis anatómicamente normal, mientras que en casos avanzados existe

(1)
una importante distorsión de la anatomía . Investigaciones previas indican que la

endometriosis es la entidad más frecuentemente diagnosticada en ginecología y una

de las condiciones quirúrgicas más comunes en mujeres jóvenes.

Se trata de una enfermedad ginecológica benigna que afecta entre el 7 al 10% de las

mujeres, aunque algunos estudios demuestran que el 25% y el 50% de las mujeres

tienen endometriosis, particularmente si son portadoras de dolor pélvico crónico. La

relevancia clínica es significativa en un aproximado del 3% de las mujeres en edad

(2,3)
fértil, y lo más importante es su asociación entre un 30% y 50% a infertilidad .

Sobre su patogénesis se conoce poco; sin embargo, actualmente existen varias

teorías que tratan de explicar su presentación, sin obviar los factores genéticos que

pueden hacer a las mujeres susceptibles a esta entidad. Los mecanismos que

explican su fisiopatología en la infertilidad son la obstrucción tubárica, las

adherencias pélvicas y los endometriomas ováricos que distorsionan las relaciones

anatómicas y limitan el acceso y movilidad de las fimbrias al ovario, siendo la

(4)
ecografía el método no invasivo más adecuado para su diagnóstico .

Si bien es cierto que se puede sospechar a través de la historia de la paciente,

principalmente por las características de los signos y síntomas; es importante

considerar otras fuentes de dolor pélvico, incluyendo gastrointestinal, urinario, y

 2

musculo-esqueléticos. La laparoscopía con la correspondiente histología de las

lesiones de endometriosis extirpadas, es el estándar de oro para el diagnóstico; sin

embargo, existen otros métodos no invasivos, como las imágenes y los

biomarcadores (2,5).

La naturaleza y comportamiento de esta enfermedad puede conllevar a un retraso en

su diagnóstico y su consecuente manejo; motivando a estudiar las estrategias para

su detección precoz y estimación de la incidencia a través de las técnicas

laparoscópicas. En este sentido, el estudio GSWH (Global Study of Women`s Health)

es el primer estudio epidemiológico prospectivo para conocer el impacto global de la

endometriosis, realizado en 1.418 mujeres de 18 a 45 años de edad de 10 países

que presentaban dolor pélvico crónico con sospecha de endometriosis y tenían

programada una laparoscopia diagnóstica. Las mujeres sin endometriosis se

constituyeron en grupo control. Los resultados preliminares revelan que el retraso

diagnóstico medio es de 7 años, con un número medio de visitas hasta la derivación

a ginecología de 6,7 consultas. Al comparar las mujeres con endometriosis con las

del grupo control, se objetiva en las primeras peor calidad de vida, mayor pérdida de
(6)
productividad laboral y mayor afectación en la realización de las tareas cotidianas

Fuentes et al, en un estudio retrospectivo realizado en el Instituto de Investigaciones

Materno Infantil de la Universidad de Chile (IDIMI) rastreó los protocolos quirúrgicos

de 287 mujeres que se sometieron a esterilización quirúrgica con el objetivo de

establecer la prevalencia de endometriosis entre estas mujeres. Encontrando

endometriosis en 14 de las 287 mujeres asintomáticas (4.9%), siendo 5 de ellas

clasificadas como graves, debido a la presencia de al menos un endometrioma. En

 3

orden de frecuencia, los sitios anatómicos más comúnmente afectados fueron el

(7)
ovario, el peritoneo, el fondo de saco posterior y los ligamentos uterosacros

Aunque en Venezuela no se conoce con exactitud la prevalencia de endometriosis,

existen varios trabajos que presentan los resultados de laparoscopias y de

laparotomías en donde se destaca su elevada incidencia, tales como los de: Sánchez

et al, quien encontró que la endometriosis más frecuentes fueron la ovárica (56,09 %)

y en cicatriz abdominal postcesárea (24,39.%); y la investigación de Karáme en el

Zulia quien sostiene que el estadio de la enfermedad valorado por laparoscopia,

demostró que el nivel del dolor pélvico crónico no está relacionado con el de la

enfermedad, pero sí con su ubicación anatómica, y la más dolorosa fue cuando se

(8,9)
ubica en los ligamentos uterosacrales, y en el fondo de saco posterior .

El Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay (SAHCM) es un establecimiento

de atención médica pública tipo IV que atiende a 1,7 millones de habitantes, unos

800 mil en el municipio Girardot, y el resto de los estados Guárico, Apure y

Amazonas; siendo el principal centro de atención y centro principal de referencia de

la región central, de los llanos y zonas aledañas. A pesar de ello, actualmente no se

cuenta con una estadística oficial sobre la incidencia / prevalencia de endometriosis

en su población femenina. Por su parte Hernández en 2019 en el HCM realizó la

propuesta de creación de la consulta de endometriosis, la cual se encuentra activa

desde ese mismo año en las instalaciones del servicio de Ginecología (10).

Frente a la problemática planteada, la epidemiología moderna busca además de

estudiar la incidencia y la distribución de esta patología y estimar la influencia de

distintos factores sobre su aparición. Tomando en cuenta que la endometriosis puede

manifestarse de muy diversas maneras, no es raro encontrarnos desde pacientes

 4

totalmente asintomáticas hasta pacientes con gran sintomatología y gran deterioro de

su calidad de vida, haciendo que el diagnóstico en ocasiones pueda pasar

(11)
desapercibido, y que se produzcan retrasos en el mismo ; aunado a la falta de

estadísticas nacionales y regionales que permitan establecer guías de actuación

clínica adaptadas a la realidad particular; el presente estudio busca tomar en cuenta

la cesárea segmentaria y la laparotomía ginecológica explorados como herramientas

tanto para diagnóstico subclínico, como para estadificación, seguimiento e inclusión

de éstas pacientes en la consulta de endometriosis y fertilidad, anexa al servicio de

Ginecología y así poder establecer un correcto registro estadístico y manejo

terapéutico adecuado. Siendo una investigación factible ya que diariamente se

realiza una elevada y constante cantidad de cesáreas segmentarias en la institución,

y la mayoría de éstas pacientes no tienen un diagnóstico previo, pero en su mayoría

presentan síntomas asociados a ésta patología.

Por lo cual surge la necesidad de conocer cuál es la situación actual en el Hospital

Central de Maracay y aprovechar la alta tasa de cesárea y laparotomías para

establecer el diagnostico en pacientes asintomáticas, y poder crear un registro

estadístico de esta patología. Planteando el siguiente objetivo general, evaluar el

manejo de la endometriosis como hallazgo intraoperatorio en pacientes atendidas en

el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central de Maracay,

periodo Mayo – Octubre de 2022; bajo los siguientes objetivos específicos, 1.-

establecer las características epidemiológicas de las pacientes estudiadas, 2.-

describir las características clínicas ginecológicas asociadas a endometriosis (ciclo

menstrual, dismenorrea, dispaurenia, disquecia), 3.- conocer la epidemiologia de las

pacientes diagnosticadas con endometriosis durante un procedimiento quirúrgico

 5

(cesárea o laparotomía), 4.- determinar la ubicación de los focos endometriósicos y la

necesidad de derivación a la consulta de endometriosis y fertilidad.

MATERIALES Y MÉTODOS

Esta investigación se basó en el paradigma positivista, de tipo descriptivo, de campo,

evaluativo, proyectivo, de corte transversal, realizada en conjunto con dos servicios,

emergencia obstétrica (para la obtención de los hallazgos intraoperatorios) y la

consulta de endometriosis adscrita al servicio de Ginecología del Hospital Central de

Maracay (HCM) en el período Mayo – Octubre de 2022. Se realizó en dos fases:

durante la primera fase diagnóstica se identificó las pacientes con características

clínicas intraoperatorias de endometriosis, (focos de endometriosis abdominal –

pélvica), una vez identificada las pacientes, se procedió a la segunda fase que es

aplicar el instrumento para recabar información sobre la presencia de síntomas

asociados a endometriosis.

La población estuvo conformada por el total de pacientes atendidas en la emergencia

obstétrica, las cuales fueron sometidas a cesárea segmentaria y/o laparotomía que

tuvieran como hallazgos clínicos los focos de endometriosis, estimando un total de

1300 pacientes a las que se les realizó ambos procedimientos; la muestra fue censal,

tomando el número total de pacientes diagnosticadas intraoperatoriamente, siendo

(12)
un total de 24 pacientes , a las cuales se les aplicó el consentimiento informado

(anexo 1) y el instrumento (anexo 2), cumpliendo con los criterios de inclusión-

exclusión: 1.- aceptar voluntariamente su participación en la información y estar en

capacidad de responder todas las preguntas de la encuesta, 2.- pacientes con focos

de endometriosis pélvica y/o abdominal diagnosticadas por cesárea segmentaria, 3.-

 6

pacientes con focos de endometriosis pélvica y/o abdominal diagnosticadas por

laparotomía exploradora ginecológica.

Se diseñó una encuesta basada en test internacionales y validada por tres expertos

en el área de ginecología y metodología de la investigación, constaba de dos partes,

la primera parte llenada por el residente que realizó el diagnóstico intraoperatorio,

donde especificó el tipo de intervención, hallazgos y ubicación de los focos

endometriósicos; una vez llenada la primera parte, posterior a la recuperación

anestésica, se procedió a llenar la segunda parte, que constó de 9 preguntas

cerradas a las pacientes, considerándose una mayor probabilidad de riesgo de

endometriosis al responder 4 o más de manera afirmativa. Toda la información

obtenida se vació en una hoja de cálculo Excel y se procedió a realizar el análisis

estadístico descriptivo correspondiente, reflejado en tablas y gráficos para su mejor

comprensión, reflejando frecuencias, porcentajes e intervalo de confianza, obtenidos

del programa estadístico Epi Info versión 7.

RESULTADOS

La endometriosis es una enfermedad ginecológica benigna que afecta entre el 7 al

10% de las mujeres, aunque algunos estudios demuestran que el 25% y el 50% de

las mujeres tienen endometriosis, particularmente si son portadoras de dolor pélvico

crónico. La relevancia clínica es significativa en un aproximado del 3% de las

mujeres en edad fértil, teniendo como prevalencia de la enfermedad un 1,84%.

Se encuestó un total de 24 pacientes con diagnóstico intraoperatorio de

endometriosis, lo que permitió conocer las características epidemiológicas: las

edades más frecuentes fue pacientes mayores de 35 años en un 29,16% (n:7 IC 9,77

– 46,71) con un promedio de 30,02±7,18, de raza mulata el 54,16% (n:13 IC 51,67 –

 7

97,34), amas de casa de ocupación 87,50% (n:21 IC 67,64 – 97,34), procedentes de

Maracay el 29,17% (n:7 IC 9,77 – 46,71). (Ver Tabla 1)

Tabla 1. Características epidemiológicas, pacientes, endometriosis, HCM, 2022.

EDAD FRECUENCI PORCENTAJ IC

A E
18 A 23 años 5 20,82% 2,17% 72,95%
24 A 29 años 6 25,01% 3,80% 76,68%
30 A 35 años 6 25,01% 3,80% 76,68%
Mayores de 35 7 29,16% 9,77% 46,71%
años
MEDIA 30,02 DESV.ST 7,18
RAZA
Caucásica 7 29,17% 9,77% 46,71%
Afroamericana 4 16,67% 2,17% 72,95%
Mulata 13 54,16% 51,67% 97,34%
OCUPACIÓN
Ama de casa 21 87,50% 67,64% 97,34%
Cocinera 1 4,17% 0,11% 21,12%
Docente 1 4,17% 0,11% 21,12%
Administradora 1 4,17% 0,11% 21,12%
DOMICILIO
Cagua 1 4,17% 0,11% 21,12%
Choroni 2 8,33% 1,03% 27,00%
La Victoria 1 4,17% 0,11% 21,12%
Magdaleno 1 4,17% 0,11% 21,12%
Maracay 7 29,17% 12,62% 51,09%
Ocumare 1 4,17% 0,11% 21,12%
Palo negro 2 8,33% 1,03% 27,00%
Santa cruz 2 8,33% 1,03% 27,00%
Turmero 6 25,00% 9,77% 46,71%
Villa de Cura 1 4,17% 0,11% 21,12%

En relación a las características clínicas se evidenció que el 58,33% (n: 14) tenían

ciclos menstruales irregulares, que se acompañaban de dismenorrea en el 95,83%

(n: 23) de las pacientes, así mismo en el 70,83% (n: 17) se presentaba disquecia,

mientras que el 75,00% no presentaba dispareunia. (Ver Gráfico 1).

 8

Gráfico 1. Características clínicas ginecológicas, pacientes, encuestadas, HCM,

2022.

Clínica

DISPAREUNIA 18
6

DISQUECIA 7
17

DISMENORREA 1 23

CICLO MENSTRUAL REGULAR 14

10
0 5 10 15 20 25

NO SI

En relación al tipo de intervención y sus hallazgos, se encontró que 95,83% (n: 23)

de las pacientes, su diagnóstico fue a través de la cesárea segmentaria, mientras

que el 4,17% (n: 1) fue a través de laparotomía; por su parte dentro de los hallazgos

se encontró que el 91,67% (n: 22) tenían endometriosis superficial y el 8,33% (n: 2)

tuvieron endometriosis profunda. (Ver Gráfico 2).

Gráfico 2. Intervención y hallazgos, pacientes, Mayo – Octubre 2022.

30

25
1 2
20

15
23 22
10

0
INTERVENCIÓN HALLAZGOS
CESÁRE LAPAROTOMÍA SUPERFICIAL PROFUNDA
 9

En cuanto a la ubicación más frecuente se encontró que los focos de endometriosis

predominaban en “ovarios” en el 33,33% (n: 8) de las pacientes, igual de porcentaje

en “útero, trompas y ovarios” (33,33% n: 8), seguidamente en “útero” (20,83% n: 5), y

por último “pared abdominal” (4,17% n: 1), “trompas” (4,17% n: 1) y “colon” (4,17% n:

1). (Ver Gráfico 3)

Gráfico 3. Ubicación anatómica de los focos de endometriosis, pacientes, HCM

- 2022.

9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
UBICACIÓN

OVARIOS PARED ABDOMINAL

TROMPAS OVARIOS, UTERO Y TROMPAS
COLON UTERO

DISCUSIÓN

La endometriosis es una patología hormonodependiente causada por la presencia de

tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, que induce una reacción inflamatoria
(13)
crónica, con una prevalencia del 10% en mujeres en edad reproductiva , aunque

en esta investigación la prevalencia fue de 1,84% por cada 1.000 pacientes, similar al
(14)
trabajo de Carvajal et al quien obtuvo 1,08% de prevalencia; con una edad
(15)
promedio de 30,02±7,18 años, ligeramente mayor en el estudio de Gutiérrez et al
 10

quienes tuvieron edades promedias de 33,50±2,70; de raza mulata el 54,16%, amas

de casa 87,50%, procedentes de Maracay el 29,17%, igual que el estudio de

(16)
Hernández Oriana quien obtuvo que la mayoría eran amas de casa (79,27%) y

procedentes de Maracay (31,70%).

En cuanto al cuadro clínico, el 58,33% (n: 14) de las pacientes presentaban ciclos

menstruales irregulares, con dismenorrea 95,83% (n: 23), disquecia 70,83% (n: 17) y

25% (n: 6) dispareunia; similar a lo descrito en la literatura, donde el dolor pélvico

crónico, dismenorrea y ciclos menstruales irregulares, son los principales síntomas

(17,18)
sugestivos de la enfermedad . Porcentajes ligeramente menores en el trabajo de
(16)
Hernández en el HCM (2019), donde identificó estos síntomas en 127 pacientes,

dismenorrea (40,87%), disquecia (31,25%), ciclos menstruales irregulares (25,96%) y

dispareunia (21,63%).

En relación al tipo de intervención se encontró que 95,83% se diagnosticó a través

de la cesárea segmentaria, mientras que el 4,17% a través de laparotomía; similar al

(14)
estudio de Carvajal et al , quienes presentaron que el 85,71% tenían cirugías

obstétricas (cesárea) y el 14,28% por cirugías ginecológicas (laparoscopía); al igual

(19)
que el trabajo de Esquivel et al en cuyas pacientes (n: 25) el 100% tenían

antecedente de cesárea segmentaria. En cuanto a los hallazgos se encontró que el

91,67% tenían endometriosis superficial, cuya ubicación más frecuente fue “útero,

trompas y ovarios” en 33,33%; y el 8,33% tuvieron endometriosis profunda, ubicada

en “pared abdominal” y “colon” en el 4,17%. Similar a lo encontrado por Carvajal et al

(14)
en cuyas pacientes el 64,30% tenían expresión de la enfermedad en la pared

abdominal posterior a cirugías obstétricas y ginecológicas, mientras que Ramos & Gil
(20)
encontraron que el 89,75% de las pacientes con endometriomas de pared
 11

abdominal eran posterior a las cesáreas. La endometriosis profunda peritoneal,

presenta síntomas en base a la afección de órganos, siendo del tracto

(20)
gastrointestinal (disquecia) o urinario (disuria) , y que, por su nivel de incapacidad

en las pacientes, es de suma importancia que todas las pacientes con diagnóstico de

endometriosis, ya sea superficial y/o profunda sean tratadas por especialistas

capacitados en el área. El HCM cuenta con la consulta de endometriosis en el

servicio de ginecología, a donde fueron referidas la totalidad de la muestra (100% n:

24), con el fin de tratar de manera multidisciplinaria su enfermedad.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La endometriosis es una enfermedad de interés creciente debido a su prevalencia y a

los avances científicos ocurridos que han permitido conocer sus diferentes fenotipos,

derivando en un diagnóstico más preciso y un tratamiento con un enfoque

multidisciplinario. Los ciclos menstruales irregulares, el dolor durante las relaciones

sexuales y el dolor pélvico asociado a la menstruación en la población en edad fértil,

es un motivo de consulta común, y la utilización de guías de actuación clínica puede

ser fundamental en el despistaje de endometriosis; permitiendo al ginecólogo

detectar los casos no solo durante las intervenciones quirúrgicas ginecológicas u

obstétricas sino también en la práctica médica diaria. Es necesario para poder lograr

esto que el personal médico esté capacitado no solo en la identificación de los

síntomas más comunes, que en ocasiones no son el motivo de consulta propiamente

de la paciente pero que pueden aparecer en el contexto del interrogatorio funcional

del aparato genital femenino; sino en las lesiones o implantes endometriósicos

intraoperatorios y verificar el reporte adecuado de las mismas en la historia clínica.

Esto permitiría llevar los datos estadísticos más certeros que permitan dirigir los
 12

esfuerzos y recursos a una determinada población; y contribuiría con la disminución

de los efectos adversos asociados a esta enfermedad.

Se recomienda: 1.- al cuerpo de residentes y especialistas del servicio de ginecología

del HCM, indagar en las pacientes la presencia de síntomas asociados a la

endometriosis, sobre todo en pacientes cuya maternidad no ha sido completada a

pesar de estar en edad fértil; 2.- al cuerpo de residentes y especialistas de la

emergencia obstétrica a registrar los hallazgos operatorios sugestivos de la

enfermedad, captar todas estas pacientes y derivarlas posteriormente a la consulta

de endometriosis que se realiza en los espacios del servicio de Ginecología del

Hospital Central de Maracay. 3.- Capacitar continuamente a su personal médico en la

atención de pacientes con endometriosis; y 4.- Dictaminar charlas continuas a las

pacientes, en pro de la autoidentificación de síntomas asociados de la enfermedad.

 13

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10.24875/CIRU.19000622
 16

ANEXO 1.

UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD.

SERVICIO AUTONOMO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY

POSTGRADO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, _____________________________, titular de la cédula de identidad numero:

__________________ en calidad de paciente expreso que estoy de acuerdo en

participar en la investigación titulada: MANEJO DE LA ENDOMETRIOSIS

INTRAOPERATORIA EN PACIENTES DEL HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY.

MAYO – OCTUBRE DE 2022

A efectuarse en esta institución previa información y explicación de parte de la autora

DRA, DULCE LUCENA, quien ha sido autorizada por la jefatura del Departamento de

Ginecología y Obstetricia del Hospital Central de Maracay y del Departamento de

Ética. Comprendo que mi participación es voluntaria y que puedo retirarme cuando lo

desee, sin que ello interfiera o tenga alguna consecuencia en mis cuidados médicos.

Voluntariamente presto mi conformidad para participar en esta investigación.

Firma: __________________________ C.I.: -_________________________

Fecha: _______/_________/_______ TELEFONO: ________________________

 17

ANEXO 2

UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD.

ESCUELA DE MEDICINA “WITREMUNDO TORREALBA

SERVICIO AUTONOMO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY

POSTGRADO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

MANEJO DE LA ENDOMETRIOSIS INTRAOPERATORIA EN PACIENTES DEL

HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY. MAYO – OCTUBRE DE 2022

I PARTE. DATOS INTRAOPERATORIOS

FECHA: ____________INTERVENCION: _________________________________

FOCOS ENDOMETRIOSICOS: UTERO ( ) TROMPAS ( ) OVARIOS ( ) OTROS ( )

___________________________________________________________________

ESTADIFICACIÓN: SUPERFICIAL ( ) PROFUNDA ( )

II PARTE. DATOS PERSONALES

DATOS SOCIODEMOGRAFICOS

Expediente_____________ Edad: _______________ Raza: _________________

Ocupación: _____________ Procedencia: ____________

DATOS GINECO-OBSTETRICOS

Gestas____ Paras____ Abortos____ Cesáreas________

Ciclos menstruales: _____________________ Dismenorrea: si ( ) no ( )

Disquecia: si ( ) no ( ) Dispareunia: si ( ) no ( )
 18

ENCUESTA:

1. ¿Tiene menstruaciones dolorosas? Si ( ) No ( )

2. Del 1 al 10. ¿Cuánto describiría su dolor? _____________

3. ¿Tiene dolores durante las relaciones sexuales? Si ( ) No ( )

4. Del 1 al 10. ¿Cuanto describiría su dolor? _____________

5. ¿Tiene dolor durante las evacuaciones los días de menstruación? Si ( ) No ( )

6. Del 1 al 10. ¿Cuánto describiría su dolor? _____________

7. ¿Sabe que es la endometriosis? Si ( ) No ( )

8. ¿Sabía que la endometriosis tiene tratamiento? Si ( ) No ( )

9. ¿Quiere ponerse en control para tratar su padecimiento? Si ( ) No ( )