Términos, definiciones y medidas para

describir las características ecográficas del

endometrio y las lesiones intrauterinas: una
opinión de consenso del grupo de Análisis
Internacional de Tumores de Endometrio
(IETA)
F. P. G. Leone, D. Timmerman, T. Bourne, L. Valentin, E. Epstein, S. R. Goldstein, H. Marret, A. K. Parsons, B.
Gull, O. Istre, W. Sepulveda, E. Ferrazzi, T. Van den Bosch
First published: 15 December 2009
https://doi.org/10.1002/uog.7487

INTRODUCCION
En los últimos años, la ecografía transvaginal ha mejorado significativamente nuestra capacidad
para diagnosticar con precisión y manejar las anomalías intrauterinas. En mujeres con sangrado
posmenopáusico, una medida simple del grosor endometrial puede discriminar de manera
confiable entre las mujeres que tienen un riesgo alto o bajo de cáncer endometrial, con un grosor
endometrial de 4 mm o menos que disminuye la probabilidad de cáncer endometrial por un factor
de diez, tanto en usuarios y no usuarios de la terapia de reemplazo hormonal. En el grupo de
mujeres de alto riesgo, es decir, aquellas con un grosor endometrial de 5 mm o más, una
evaluación de la morfología endometrial y la vascularización mediante ecografía en escala de
grises y Doppler con o sin el uso adicional de la sonohisterografía (instilación de solución salina
o gel). En la cavidad uterina (durante la exploración) puede utilizarse para refinar aún más la
estimación del riesgo de patología y, en particular, el riesgo de cáncer de endometrio. La utilidad
de un examen de ultrasonido del endometrio en mujeres premenopáusicas con problemas de
sangrado es mucho menos obvia. La mayoría de los estudios que informan sobre la ecografía de
la cavidad uterina son pequeños y los resultados a veces son contradictorios, especialmente los
relacionados con la sonohisterografía. Es probable que muchos resultados discrepantes puedan
explicarse por las diferencias en las definiciones y los términos utilizados para describir los
hallazgos ecográficos. También pueden explicarse porque los tamaños de la muestra son
pequeños, lo que significa que es probable que las poblaciones de estudio difieran. Por lo tanto,
los resultados de estudios pequeños no son generalizables. La falta de estandarización de los
términos y definiciones utilizados para describir los hallazgos ecográficos del endometrio y la
cavidad uterina hace que el metanálisis de los estudios pequeños no tenga sentido. Se
necesitan grandes estudios multicéntricos para definir claramente el papel de la evaluación
ecográfica detallada de la morfología endometrial y la vascularización tanto antes como durante
la sonohisterografía para discriminar entre diferentes tipos de patología endometrial y otra
patología intracavitaria.

El grupo de análisis internacional de tumores endometriales (IETA) se formó en Chicago en el

Congreso Mundial de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología en 2008 con el objetivo de
acordar términos y definiciones para describir los hallazgos de ultrasonido en la cavidad uterina y
desarrollar recomendaciones para un estudio estandarizado. Técnica de medición tanto del
grosor endometrial como de lesiones intracavitarias. Los términos, definiciones y técnicas de
medición se analizaron en base a imágenes representativas de la cavidad uterina y fueron
acordados por todos los miembros del grupo IETA.

La declaración IETA es una declaración de consenso sobre los términos, definiciones y medidas
que se pueden usar para describir las características ecográficas del endometrio y la cavidad
uterina en la ecografía en escala de grises, la imagen de flujo de color y la sonohisterografía. La
relación entre las características del ultrasonido descritas y la presencia o ausencia de patología
no se conoce. Sin embargo, los términos y definiciones de IETA pueden formar la base para
estudios prospectivos para predecir el riesgo de diferentes patologías endometriales en función
de su apariencia ecográfica.

Técnica de examen
En la mayoría de las mujeres, el endometrio y la cavidad uterina deben explorarse por vía
transvaginal. Se puede requerir una exploración transabdominal en presencia de fibromas
grandes o un útero agrandado globalmente. Cuando una exploración transvaginal se considera
inadecuada (por ejemplo, virgo, vaginismo o estenosis vaginal secundaria) o si la exploración
transabdominal no es concluyente, se debe considerar una ecografía transrectal. Antes de la
menopausia, un examen ecográfico debe realizarse preferiblemente en la fase de proliferación
temprana (ciclo 4-6), y en mujeres posmenopáusicas en terapia de reemplazo hormonal cíclica
5-10 días después de la última tableta de progestina.

Cada evaluación del útero debe comenzar con la identificación de la vejiga y el cuello uterino. Se
anota la posición del útero y se toman las medidas. El útero se escanea en el plano sagital de
cornu a cornu y en el plano transversal (oblicuo) desde el cuello uterino hasta el fondo. Habiendo
establecido una visión general de todo el útero, la imagen se amplía para contener únicamente
el cuerpo uterino. La ampliación debe ser lo más grande posible, centrándose en el área de
interés. En general, el endometrio es fácil de visualizar. Sin embargo, pueden surgir dificultades
debido a las variaciones en la posición uterina (particularmente cuando es axial) o con la
rotación uterina (endometriosis o adherencias quirúrgicas previas relacionadas). Este problema
se puede superar en algunos casos presionando el abdomen con la mano que no escanea, o
llenando la vejiga. Se pueden encontrar problemas adicionales cuando la cavidad está
distorsionada por una patología benigna coexistente, como la adenomiosis o los fibromas. El
cáncer de endometrio puede distorsionar la interfaz endometrial-miometrial y debe considerarse
como una posible explicación cuando la cavidad endometrial no está bien definida.

Cuando el endometrio es difícil de visualizar, puede ser útil rastrearlo desde el canal
endocervical. Si es posible, el ángulo de insonación entre el endometrio y el haz de ultrasonido
debe ser de 90 ° para optimizar la calidad de la imagen (Figura 1). Si no se puede ver el
endometrio, la solución salina o de gel a menudo agrega información sustancial sobre la
apariencia del endometrio.

Figure 1
Diagrama esquemático que ilustra la evaluación ecográfica del endometrio; Si es posible, el
ángulo entre el endometrio y el haz de ultrasonido (el ángulo de insonación) debe ser de 90 °
para optimizar la calidad de la imagen.
Examen de ultrasonido sin contraste de la cavidad
uterina
Evaluación cuantitativa del grosor endometrial, lesiones intrauterinas y
fluido intracavitario.
El grosor endometrial es la medida máxima en el plano sagital e incluye ambas capas
endometriales (grosor endometrial doble). Los calibradores deben colocarse al nivel de las dos
interfaces opuesto endometrial-miometrial en una imagen magnificada apropiadamente, y el
endometrio debe medirse donde parece estar en su punto más grueso perpendicular a la línea
media endometrial (Figura 2a). La medición del espesor total de doble capa se debe informar en
milímetros, redondeados a un punto decimal. Cuando hay líquido intracavitario, se mide el grosor
de ambas capas individuales y se registra la suma (Figura 2b). Si el endometrio es engrosado de
forma asimétrica, los espesores endometriales anteriores y posteriores más grandes también
deben informarse por separado. Cuando el endometrio no se puede ver claramente en su
totalidad, debe informarse como "no medible" y no debe intentarse medirlo. La proporción de
casos en los que no se puede medir el endometrio puede ser tan alta como 10% 15.

Figure 2
(a) Diagrama e imagen de ultrasonido adjunta que muestran la medición del grosor endometrial
en ausencia de líquido intracavitario; el endometrio debe medirse donde parece estar en su
punto más grueso. (b) Cuando hay líquido intracavitario, el espesor de ambas capas individuales
se mide en el plano sagital y se registra la suma. La medición debe tomarse donde el endometrio
parece estar en su punto más grueso. Si el endometrio se engrosa de forma asimétrica, los
espesores endometriales anterior y posterior también deben informarse por separado.
Cuando la patología intracavitaria está presente, se debe registrar el grosor endometrial total,
incluida la lesión. Sin embargo, si se identifica claramente un mioma intracavitario, el mioma no
debe incluirse en la medición del grosor endometrial. Las lesiones intracavitarias deben medirse
en tres diámetros perpendiculares en milímetros, redondeadas hasta un punto decimal. El
volumen de la lesión se puede calcular a partir de los tres diámetros ortogonales usando la
fórmula para un elipsoide prolato (d1 × d2 × d3 × 0.523). En los miomas, la distancia desde la
parte posterior del mioma hasta la serosa también debe medirse si se considera una resección
quirúrgica.

La cantidad de fluido intracavitario se define por su medida más grande en el plano sagital.

Valoración cualitativa del endometrio.

Una evaluación de la morfología endometrial incluye una evaluación de la ecogenicidad
endometrial, la línea media endometrial y la unión endometrial-miometrial.

La ecogenicidad del endometrio se describe como hiperecogénica, isoecogénica o

hipoecogénica en comparación con la ecogenicidad del miometrio. La ecogenicidad endometrial
debe definirse como "uniforme", si el endometrio es homogéneo y con lados anterior y posterior
simétricos. Esta definición incluye las diferentes apariencias observadas a lo largo del ciclo
menstrual y el patrón de monocapa encontrado en la mayoría de los pacientes
posmenopáusicas. Un endometrio "uniforme" incluye el patrón de tres capas, así como el
endometrio hiperecogénico, hipoquogénico e isoecogénico homogéneo (Figura 3). La
ecogenicidad se define como "no uniforme" si el endometrio parece heterogéneo, asimétrico o
quístico (Figura 4).

Figure 3
Ecogenicidad endometrial "uniforme": patrón de tres capas (a), hipoecogénico (b),
hiperecogénico (c) e isoecogénico (d).
Figure 4
Ecogenicidad endometrial "no uniforme": fondo homogéneo con áreas quísticas regulares (a),
fondo homogéneo con áreas quísticas irregulares (b), fondo heterogéneo sin áreas quísticas (c),
fondo heterogéneo con áreas quísticas regulares (d) y fondo heterogéneo con Áreas quísticas
irregulares (e); El color negro denota espacios quísticos.

La línea media del endometrio se define como 'lineal', si se visualiza una interfaz hiperecogénica
recta dentro del endometrio, como 'no lineal' si se ve una interfaz hiperecogénica ondulada, y
como 'irregular' o como 'no definida' en ausencia de Una interfaz distinta (Figura 5).

Figure 5
Línea media endometrial: "lineal" (a), "no lineal" (b), "irregular" (c) y "no definida" (d).
El "borde brillante" es el eco formado por la interfaz entre una lesión intracavitaria y el
endometrio (Figura 6) 16.

Figure 6
“Borde brillante”, el eco formado por la interfaz entre una lesión intracavitaria y el endometrio.

En algunos pacientes, la interfaz endometrial se detecta mejor al empujar suavemente la sonda

transvaginal contra el cuerpo uterino, lo que hace que las dos superficies endometriales se
deslicen entre sí (es decir, el "signo de deslizamiento"). Esta técnica también se puede usar para
ayudar a caracterizar la patología, ya que pequeñas cantidades de líquido en la cavidad pueden
ayudar a delinear estructuras en la cavidad.

La unión endometrial-miometrial debe describirse como "regular", "irregular", "interrumpida" o "no

definida" (Figura 7).

Figure 7
Unión endometrial-
miometrial: 'regular' (a),
'irregular' (b), 'interrumpida'
(c) (el área gris oscuro
denota el halo endometrial-
miometrial; en este caso, el
halo está interrumpido) y 'no
definido' (re).
Las sinequias se definen como hebras de tejido que atraviesan el endometrio (Figura 8). Las
anomalías congénitas no están cubiertas en este documento.

Figure 8
Las sinequias se ven como hebras de tejido que atraviesan el endometrio.

El fluido intracavitario se describe como "ecogenicidad anecogénica o de bajo nivel", "vidrio

esmerilado" o ecogenicidad "mixta" (Figura 9).

Figure 9
Fluido intracavitario: ecogenicidad "anecogénica" o "de bajo nivel" (a), apariencia de "vidrio
esmerilado" (b) y ecogenicidad "mixta" (c).
Evaluación Doppler de color y potencia.
La caja Doppler de color y potencia debe incluir el endometrio con el miometrio circundante. La
amplificación y la configuración deben ajustarse para garantizar la máxima sensibilidad para el
flujo sanguíneo (frecuencia de ultrasonido de al menos 5,0 MHz, frecuencia de repetición de
pulso de 0,3–0,9 kHz, filtro de pared de 30–50 Hz, ganancia de Doppler de potencia de color
debe reducirse hasta que desaparezcan todos los artefactos de color).

El contenido de color en el endometrio se puede calificar usando la puntuación de color del

Análisis Internacional de Tumores de Ovario (IOTA, por sus siglas en inglés) aplicado
previamente a las masas de ovario. La puntuación de color es una evaluación subjetiva
semicuantitativa de la cantidad de flujo sanguíneo presente: se otorga una puntuación de color
de 1 cuando no se pueden encontrar señales de flujo de color que reflejen el flujo de sangre en
el endometrio, una puntuación de 2 cuando solo se puede detectar un color mínimo, una
puntuación de 3 cuando hay un color moderado, y una puntuación de 4 cuando se detecta un
color abundante (Figura 10).

Figure 10
Evaluación Doppler en color del endometrio: se da una puntuación de color de 1 para indicar que
no hay color, es decir, sin flujo (a); una puntuación de 2 indica un color mínimo, es decir, un flujo
mínimo (b); una puntuación de 3 indica un color moderado, es decir, flujo moderado (c); y una
puntuación de 4 indica un color abundante, es decir, un flujo abundante (d).

El patrón vascular dentro del endometrio se informa con respecto a la presencia o ausencia de
"vasos dominantes" o de otros patrones específicos. Los "vasos dominantes" se definen como
uno o más vasos distintos (arteriales y / o venosos) que pasan por la unión endomiometrial
(Figura 11). El vaso dominante puede mostrar ramificación dentro del endometrio, que puede
describirse como ordenado o desordenado / caótico. Los vasos dominantes pueden presentarse
como un solo vaso (antes denominado "signo de la arteria pedicular") con o sin ramificación. Los
múltiples vasos dominantes pueden tener un "origen focal" en la unión endometrial-miometrial o
pueden tener un "origen multifocal". Otros patrones vasculares dentro del endometrio incluyen
vasos dispersos (señales de color dispersas dentro del endometrio pero sin origen visible en la
unión miometrial-endometrial) y flujo circular (Figura 11).

Figure 11
Patrones vasculares: un solo vaso 'dominante' sin ramificación (a) y con ramificación (b),
múltiples vasos con 'origen focal' (dos o más vasos parecen compartir un tallo común) (c) y con
'origen multifocal' en el Unión miometrial-endometrial (d), vasos "dispersos" (señales de color
dispersas dentro del endometrio pero sin origen visible en la unión miometrial-endometrial) (e) y
flujo circular (f).

Ultrasonido mejorado de la cavidad uterina

Evaluación cualitativa de la morfología endometrial y lesiones
intrauterinas en la sonohisterografía o cuando hay líquido preexistente
en la cavidad uterina
La sonohisterografía es la instilación de líquido en la cavidad uterina para actuar como un agente
de contraste negativo. Se puede utilizar la sonohisterografía por instilación salina o la
sonohisterografía por instilación en gel20-23. La evaluación de las características morfológicas
endometriales e intracavitarias en la sonohisterografía se realiza utilizando las mismas
definiciones que se describieron anteriormente.

La distensión de la cavidad uterina en la sonohisterografía se define como "óptima" si el líquido

distiende claramente la cavidad, "subóptimo" si la cavidad está apenas distendida y "falla" si no
se ve líquido en la cavidad.
El grosor del endometrio se mide como se describió anteriormente, y su ecogenicidad se
describe como se describe anteriormente.

El contorno endometrial se define como liso si la superficie endometrial que mira hacia la
cavidad uterina parece regular, con pliegues endometriales (áreas engrosadas múltiples y
uguladas, moguls con un perfil regular) o como polipoide si hay sangrías profundas. El
endometrio se describe como "irregular" si la superficie que mira hacia la cavidad uterina es
similar a una coliflor o tiene una dentadura aguda ("espigada") (Figura 12).

Figure 12
Esquema endometrial en la sonohisterografía o cuando hay líquido preexistente en la cavidad
uterina: "suave" (a), "pliegues endometriales" (b), "polipoide" (c) e "irregular" (d).

Lesiones intracavitarias

Cualquier cosa que sobresale en una cavidad uterina llena de líquido se llama lesión
intracavitaria. Las lesiones intracavitarias deben describirse como lesiones endometriales o
como lesiones derivadas del miometrio.

La extensión de una lesión endometrial se informa sobre la base del porcentaje de la superficie
endometrial total involucrada. El porcentaje es estimado subjetivamente por el ecografista. Una
lesión endometrial se define como "extendida" si la anomalía endometrial parece afectar al 25%
o más de la superficie endometrial, y como "localizada" si la anomalía endometrial involucra
menos del 25% de la superficie endometrial (Figura 13). El tipo de lesión "localizada" depende
de la relación entre el diámetro de la base al nivel del endometrio (a) y el diámetro transversal
máximo de la lesión (b). Se define como 'pedunculado' si la relación a / b es <1, y 'sésil' si es 1 o
más (Figura 14).
Figure 13
Estimación de la extensión de una lesión endometrial en la sonohisterografía o cuando hay
líquido preexistente en la cavidad uterina: "localizada": la base de la lesión implica menos del
25% de la superficie endometrial (a) o "extendida": La base de la lesión afecta al 25% o más de
la superficie endometrial (b).

Figure 14
Tipo de lesión 'localizada' en la sonohisterografía o cuando hay líquido preexistente en la
cavidad uterina: una relación a / b <1 indica 'pedunculada' (a) y una relación a / b ≥ 1 indica
'sésil' (b), donde a es el diámetro máximo de la base de la lesión al nivel del endometrio y b es el
diámetro transversal máximo de la lesión.

La ecogenicidad de una lesión se define como "uniforme" o "no uniforme"; el último incluye
lesiones quísticas (ver más arriba en el examen de ultrasonido sin contraste).
El contorno de la lesión se define como "regular" o "irregular" (por ejemplo, similar a una espina
o coliflor) (Figura 15).

Figure 15
Esquema de una lesión en la sonohisterografía o cuando hay líquido preexistente en la cavidad
uterina: "suave" (a) e "irregular" (b).

La presencia de lesiones intracavitarias derivadas del miometrio (generalmente fibromas) se

define por la ecogenicidad y la proporción de la lesión que se proyecta en la cavidad uterina
(clasificación).

La ecogenicidad de las lesiones intracavitarias derivadas del miometrio puede ser uniforme o no
uniforme.

La clasificación fibrosa submucosa se debe realizar considerando planos específicos que pasan
a través del diámetro más grande del mioma como lo describen Leone et al.: Grado 0 (G0),
fibroide completamente dentro de la cavidad, pedunculado y sin extensión intramural; Grado 1
(G1), fibroide sésil, con ≥ 50% de la porción endocavitaria que sobresale en la cavidad; y Grado
2 (G2), con la parte endocavitaria del fibroide <50% (Figura 16).
Figure 16
Proporción de un mioma que sobresale en la cavidad uterina en la sonohisterografía o cuando
hay líquido preexistente en la cavidad uterina: 100%, Grado 0 (a); ≥ 50%, Grado 1 (b); <50%,
Grado 2 (c).

Las sinequias son hebras delgadas o gruesas de tejido que atraviesan la cavidad endometrial,
generalmente con una ecogenicidad similar a la del miometrio; están adheridas a ambas
paredes uterinas y no están cubiertas por el endometrio (Figura 17). La cavidad uterina a
menudo no es completamente distensible en la sonohisterografía en presencia de sinequias.

Figure 17
Las sinequias en la sonohisterografía o cuando hay líquido preexistente en la cavidad uterina
son hebras finas o gruesas de tejido que atraviesan la cavidad endometrial, generalmente con
una ecogenicidad similar a la del miometrio; están adheridas a ambas paredes uterinas y no
están cubiertas por el endometrio.
La puntuación de color (evaluación subjetiva de 1 a 4) y la presencia de "vasos o vasos
dominantes" u otros patrones vasculares dentro de la lesión se describen como se describe
anteriormente en el encabezado de la ecografía sin contraste.

Discusión
En este artículo hemos tratado de definir los términos y definiciones que se pueden usar para
medir y describir la patología que afecta a la cavidad endometrial. Esto representa la opinión de
un grupo de ginecólogos interesados en la ecografía y la histeroscopia, por lo que debe ser
razonablemente representativo. No todos los médicos elegirán usar este enfoque para informar
sus hallazgos de ultrasonido. Sin embargo, el objetivo principal de este documento es producir
una lista de términos y definiciones que se puedan utilizar en la investigación. Actualmente es
difícil comparar los resultados de diferentes estudios publicados porque los autores usan
términos diferentes cuando describen las mismas estructuras o supuestamente patología. El
estudio IOTA ha demostrado que se pueden acordar términos y definiciones para describir los
hallazgos ginecológicos de ultrasonido18. Los términos y definiciones de IOTA se han utilizado
en estudios multicéntricos grandes y los resultados se han validado con éxito26; con suerte, los
descriptores morfológicos y del flujo sanguíneo utilizado en el estudio IOTA se adoptarán
gradualmente como el lenguaje estándar para describir la patología ovárica. Esperamos que un
enfoque similar al endometrio también sea exitoso.

La estandarización de la terminología permitirá las comparaciones entre estudios futuros sobre

el endometrio y facilitará los estudios multicéntricos. En la actualidad no sabemos cuáles de las
características descritas en el documento son relevantes en términos de la predicción de la
patología. El grosor endometrial es ciertamente importante como predictor de patología, pero la
morfología endometrial puede ser igual de útil una vez que podamos estar seguros de que los
investigadores están observando las mismas estructuras y evaluando las mismas características
morfológicas. En particular, podría ser útil en pacientes premenopáusicas, en los cuales se ha
demostrado que el grosor del endometrio tiene un valor limitado como factor predictivo de
hallazgos anormales. Los estudios futuros determinarán qué características son relevantes para
la predicción de la patología intrauterina en premenopáusicas y mujeres postmenopáusicas.
Otras técnicas, como la ecografía tridimensional y la evaluación de la peristalsis endometrial,
también pueden ser útiles en el diagnóstico de la patología endometrial, pero en este documento
nos limitamos a la ecografía bidimensional en escala de grises y la imagen de flujo de color. .

En la práctica diaria, un informe de ultrasonido sobre el endometrio puede ser menos detallado
que el descrito en el Apéndice S1 (hoja de datos de IETA). Sin embargo, otros estudios
prospectivos deberán demostrar cuáles son los elementos más importantes en la presentación
de informes sobre el endometrio y sobre las lesiones intracavitarias, antes de proporcionar
directrices sobre la información esencial requerida.

No todos estarán de acuerdo con los términos y definiciones que sugerimos. Sin embargo, para
permitir un informe consistente de los resultados de la investigación, es necesario proponer
algún tipo de estructura para describir los hallazgos ginecológicos de ultrasonido. Sentimos que
hemos desarrollado una nomenclatura que es razonable. Los clínicos en el grupo IETA de varios
países y con interés tanto en la ecografía como en la histeroscopia operativa han acordado esta
nomenclatura. Los estudios prospectivos mostrarán si necesita ser ajustado.