Absceso cerebral
y empiema subdural
Absceso cerebral
Se trat a de un proceso supurativo foca l en el interior del parénquima cere-
bral. En su fo rmación, pasa inicialment e por una fase de cerebritis alrededor
de l foco necrótieo V, post eriormente se fo rma una cápsula de tejido coláge no
con gliosis peric apsular (Figura 93).
Abscesos cerebrales múltiples con captación en anillo
Etiopatogenia
Se d istinguen los siguient es m ecan ismo s patogénicos (Tabla 65):
• Extensión por contigüidad desde un foco infeccioso próximo. Se trata
del mecan ismo pa togénico más común. Generalmente suelen ser abs-
cesos únicos.
• Diseminación hematógena desde un foco infeccioso lejano. Ha bitual-
mente son a bscesos múltiples y, en ocasione s, no se ide ntifica el foco
embolígeno.
• Posquirúrgicos V postraumáticos.
RECUERDA
El origen más frecuente de los abscesos cerebrales a partir
de d iseminación hematógena es e l absceso pulmonar en los
adultos y la tetralogía de Fal lot en los niños.
106
Es untema que 00 se ha Jlfeguntldo l'Il el MIR I'Illos últimos años, asi que lo más
im¡¡ortlnte es conocer los as¡roos b.lskos del absceso cerebralydel emp'erJIiI,
sin profu ndizar ampliamente en ninguoo de los dos.
Tabla 65
• Sinusitis
• Otitis
• Mastoiditis
• Osteomielitis
• Pulmonar (absceso. empiema, bronquiectasias)
• Cardiopatías con cortocircuito derecha-izq uierda (Fallot)
• Fístulas AVpulmonares (Rendu-Osler-Webe r)
• Osteomielitis
• Infecciones intraa bdominales (diverticulitis, colecistitis)
• Infecciones dentales
• Otras causas de bacteriemia
• Endocarditis
Posquirurgicos
• Tra umatismos penetrantes
Portraumáticos
• Fracturas de la base del cráneo
Etiopatogenia de los abscesos cerebrales
Microbiología
En té rminos gene rales, los gérmenes más frecuentem e nte implicados en los
abscesos ce re brales son los de la famil ia de los Streptococcus. Sin embargo,
en el caso de a bscesos originados a partir de traumatismos craneoencefá-
lieos o a partir de diversos procedimientos quirúrgicos, es Staphylococcus
oureus.
En la cuarta parte de los casos, los cu ltivos son esté riles, mient ras que en un
porcentaje muy variable (según las series, puede oscila r desde un 10% hasta
un 90%) pueden crecer múltiples gérmenes.
Clínica
El absceso ce re bra l se man ifiesta con la típica tríada de clínica de hiperte n-
sión int racraneal (la cefalea es e l síntoma más frecuente, dándose e n el 80%
de los casos), fi e bre y un cuadro de foca lidad neurológica (ya sea en forma de
déficit o bien e n fo rma de crisis epiléptica). Sin emba rgo, en muchos casos no
se presenta de fo rma completa, ya que esta triada se presenta sólo en el SO%
de los casos. La hem ipa resia y las crisis convulsivas se producen e n e I30-S0%
de las ocasiones, y la fiebre, en el 50% de los casos.
Diagnóstico
La sensibilidad de la TC con contraste es cercana al 100% (lesión hi podensa
q ue capta contraste en anillo y se rodea de un área de edema). La RM es más
sensible que la TC en fase de cerebritis.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 19. Absceso cerebral y empiema subdural

RECUERDA
Las cinco lesiones ce rebrales que captan contraste en an illo:
metástasis, glioblastoma multiforme, absceso cerebral, to -
xoplasmos is V linfoma.
En sangre, puede haber leucocitosis, elevación de VSG V de pro teína C reac-
tiva. La punción lum bar tiene bajo rend imiento V, en general, no está ind i-
cada por el riesgo de herniación cere bra l.
Tratamiento
El tratam iento del absces o ce rebral debe combina r antibioterapi a (vancomi-
cina más una cefa losporina de tercera generación más metronidazol puede
ser una buena comb inación) durante 6-8 semanas V cirugía evacua d ora. El
tratamient o de la toxoplasmosis se realiza con sulfadiacina V pi rimetam ina.
Se t rata de una enfermedad grave y progresiva que, en general, requi ere
un tratamiento urgente. Hay que so specharlo en pacientes con fieb re
alta, cefalea, sign os meníngeos V focalidad neurológica unilateral, con
los antecedentes descritos . Pu ede produc ir t am bién síntomas de HTIe.
Se diagnostica en la TC con contraste y pu ede complementarse con una
RM cranea l (típicame nte hay rest ricción en las secu encias de RM difu-
sión) .
El tratam iento requ iere la evacuación quirúrgica urge nte del materia l
purulento m ediante craneotomía amplia. Debe completa rse con antibio-
te rap ia. La mortalida d es de un 20% y son frecuentes las secuelas neuro-
lógicas.

PREGUNTAS I ,/ No hay preguntas MIR representativas.

MII~i
La cir ugía evacu ad ora está indicada en lesione s únicas, accesibles, con sinto-
matología de HTIC, efecto de masa o edema importante. En general aq uellas
lesione s de más de 3 centímet ros de diámet ro son candidatas va de entrada .~
a cirugía. La mortalidad es de un 10% V las secuelas neurológicas frecuentes
(hemiparesia V cr isis persist entes).

,/ La extens ión por contigüida d constituye el mecan ismo patogén ico más
f recuente del absceso cere bra l.

Empiema subdural
Es un proceso supurativo localizado en el espacio su bdural cranea l. El 75% son
unilatera les V habitualmente la infección se origina por contigüid ad desde los
senos frontal o etmoida l o del o ído medio (el microorganismo más frecuente
es el estre ptococo). Es rara la d iseminación hematógena. También pu ede ser
po stquirúrgico V postraumático, con frecu encia por Staphylococcus aureus.
,/ Existe una tríada clínica típica de present ación: cl ínica de hipertensión
intracraneal, fi ebre y focal idad neurológica, pero su presentación con
los tres síntomas ocurre en el 50% de los casos.
,/ En la TC, es una de las lesiones que captan con t raste en anillo.
,/ El tratamient o fundamenta l consiste en antibiot erapia y evacuación
quirúrgica de la lesión.

Casosclínicos
Va rón de 7 años valo rado por su pediatra por sinusitis de la rvada evolu - El germen con mayor pro babilidad involucrado en la producción de este
ción en tratamiento con amoxicilina durante 1 semana . De forma súbita el cuadro sería:
paciente comienza con cefalea, fiebre más intensa V dificultad para movili-
zar la pierna derecha. En este contexto el paciente tiene una cri sis epilép- 1) Staphylococo sp.
ti ca. ¿Cuál es la p rimera prueba a realizar una vez estabilizado el paciente? 2) Bacterias gramnegativas.
3) Streptococo sp.
1) TC craneal con contraste. 4) Anaerobios.
2) RM cerebral.
3) RX AP V L de cráneo. RC: 3
4)PL.
¿Cuál de las siguientes medidas no estaría cl aramente indicada de inicio
RC: 1 en este paciente?

La TC craneal con contraste muest ra una lesión hipodensa con captación 1) Cirugía evacuadora.
de contraste en an illo con importante edema asociado en el lóbu lo frontal 2) Tratamiento antiepiléptico.
izquierdo, de aproxi madamente 3,5 centímetros. ¿Cuál es el diagnóstico 3) Corticoides para resolver el edema.
de sospecha? 4) Tratamiento antibiótico de ampl io espectro durante 15 días.

1) Glioblastoma. RC: 4
2) Absceso cerebra l.
3) Metástasis.
4) Cerebritis.

RC: 2

107