PSORIASIS: ACTUALIDADES Y TERAPEUTICA

DRA CECILIA CAARTE

cecy_canarte@hotmail.com DIA MUNDIAL DE LA PSORIASIS II SIMPOSIO PSORIASIS-MANABI
26-10-13 MANTA

PSORIASIS

Soy un ser lleno de escamas brillantes. Donde quiera que apoye mi carne, se forman charcos de copos plateados. Sentimos deseos sexuales, pero resultamos repulsivos para el amor. Tenemos la vista aguda, pero odiamos mirarnos a nosotros mismos. El nombre de esta enfermedad, desde el punto de vista espiritual es Humillacin

John Updike.
Escritor estadounidense, 1932-2009

En "The Centaurian" (1963), el autor explicaba a travs de un adolescente las sensaciones y sentimientos provocados por una enfermedad como la psoriasis

TRATAMIENTO:
FAMILIA

DERMATOLOGO

PSICOLOGO

QUERER COMPROMETERSE INTERNISTA

REUMATOLOGO

COMUNIDAD

ESTADO

PSORIASIS
PASADO PRESENTE NO BIOLOGICOS Metotrexate Acido Fumrico PUVA Ciclosporina Vit D anloga Vit A anloga 6 tioguanina Hidroxiurea FUTURO Trfico de clulas T Activacin clulas T Inhibidores de citoquinas

Arsnico Mercurio amoniacal Coaltar Corticosteroides UVB

BIOLOGICOS

Alefacept Efalizumab Etanercept Infliximab Adalimumab Ustekisumab

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOS

Mejorar los sntomas fsicos y psicolgicos Minimizar los efectos adversos en la salud futura Formas limitadas: controlarse con tratamientos tpicos Formas ms severa valorar el mejor tratamiento (Riesgo / beneficio) Educar a los padres y pacientes sobre la enfermedad Educar a la poblacin Mejorar la Calidad de Vida del paciente APOYO PSICOLOGICO

FUNDACION ECUATORIANA DE LA PSORIASIS FEPSO

ESTADISTICAS CASOS NUEVOS POR AO Y LOS TRATAMIENTOS UTILIZADOS

En 12 aos hemos logrado tener acceso por autofinanciamiento a todos los tratamientos actuales, beneficiando a los casos nuevos. (350-400 casos nuevos/ao) F: Dra. Cecilia Caarte. Dermatloga FEPSO 2013

CASOS NUEVOS /AO

ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS PARA PSORIASIS

TRATAMIENTOS
TOPICOS FOTOTERAPIA SISTEMICOS /UVR

BIOLOGICOS

NO BIOLOGICOS

.Esteroides .Coaltar .Anlogos VD .Antralina .Retinoides .Inmunomoduladores tpicos

UVB Banda estrecha UVB Banda ancha PUVA

Etanercept (Enbrel) Alefacept (Amevive) Efalizumab (Raptiva) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Ustekinumab (stelara)

Metotrexate Ciclosporina Retinoides

HIDRATACION

AN OVERVIEW OF PSORIASIS AND THE ROLE OF EMOLLIENT THERAPY.

Van Onselen J. Reino Unido: 1,5% Psoriasis: cmo auto administrar y utilizar la terapia tpica Objetivo: visin general de la psoriasis y los tratamientos tpicos actuales indicados por el NICE 2012 (National institute for health and care excellence) Encuesta: pacientes Conclusin: Mejor emoliente para los pacientes es el que tiene la frmula que se adapte a ellos de forma individual y que quieran utilizar como parte de una rutina diaria de cuidado de la piel
Br J Community Nurs 2013 Apr;18(4):174-9.

2010

TRATAMIENTOS TOPICO
QUERATOLITICOS DERIV VITAMINA D

TACROLIMUS ANTRALINAS

EMOLIENTES
BREAS TAZAROTENO

TERAPIA ALTERNATIVA

CORTICOIDES TOPICOS

TRATAMIENTO TOPICO: calcipotriol + betametasona / 4 semanas

2005: 40 pctes Ps. Ungueal, respuesta 70 % 2008: Ps. Placas, remisin del 80 %

TRATAMIENTO TOPICO: tazaroteno / 4 semanas

 Metotrexate Acitretina Ciclosporina Micofenolato Mofetil Esteres del cido fumrico Hidroxiureas Antibiticos Psicofrmacos Extracto de Polypodium leucotomos Biolgicos PUVA (Psoraleno + UVA ) UVB NB NUEVAS PERSPECTIVAS: . Tacrolimus FK-506 . Ascomicina . Sirolimus (rapamicina) . Tioguanina . Pptido T . Anticuerpo monoclonales . Proteasas

TRATAMIENTOS SISTEMICOS

. Control especialidades

. Apoyo psicolgicos . Grupos de autoayuda

FOTOTERAPIA UVB-NB
310-315 nm

FOTOTERAPIA LOCALIZADA

Eritema Ampollas Prurito Hiperpigmentacin Queratitis-conjuntivitis Carcinognesis?

Carrascosa y cols, Piel 2008;23(8)447-52

FOTOTERAPIA
SESIN 13

FOTOTERAPIA
SESIN 15

TERAPIA BIOLOGICA
Basada en la administracin exgena de diversos tipos de molculas sintticas relacionadas con la respuesta inmunitaria (anticuerpos), receptores solubles, citocinas o antagonistas de las citocinas EMA: (Agencia Europea de Medicamentos): Psoriasis en placas moderada a grave (PASI 10-12) Psoriasis en adultos que no responde a otras terapias Psoriasis en adultos que estn contraindicadas terapias sistmicas (ciclosporina, MXT, PUVA) 1.- Agentes que se dirigen al factor de necrosis tumoral alfa (TNF): a) Una Protena de fusin: etanercept B) Dos anticuerpos monoclonales: infliximab y adalimumab 2.- Agentes que interfieren especficamente en la diferenciacin a Th 1 y TH 17 de las clulas T: Ustekinumab

COMO SABER QUE TERAPIA BIOLOGIA USAR???

Caractersticas individuales de cada paciente Caracterstica de la enfermedad Forma de administracin

PERFIL DE EFICACIA Y SEGURIDAD DE CADA FARMACO EN CADA PACIENTE

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUSIONES

Ms Dermatol.2012;17:5-15

ETANERCEPT

SEMANA 0

SEMANA 12

ETANERCEPT

SEMANA 0

SEMANA 12

ADALIMUMAB

SEMANA 0

SEMANA 12

ADALIMUMAB

SEMANA 0

SEMANA 12

ADALIMUMAB

SEMANA 0

SEMANA 8

SEMANA 12

INFLIXIMAB

SEMANA 0

SEMANA 14

INFLIXIMAB

SEMANA 0

SEMANA 14

PSORIASIS NIOS

NEW DEVELOPMENTS IN THE MANAGEMENT OF PSORIASIS AND PSORIATIC ARTHRITIS: A FOCUS ON APREMILAST.
Palfreeman AC, McNamee KE, McCann FE.
30% de los pacientes con psoriasis desarrollan artritis psorisica (APs) Tratamiento ms eficaz para la psoriasis moderada y grave y artritis psorisica Pequea molcula oral inhibidora de fosfodiesterasa 4 (PDE4) que opera de modo intracelular para modular una serie de agentes antiinflamatorios y proinflamatorios. 30 miligramos de apremilast dos veces al da 16-32 semanas (PASI 75) Apremilast (estudio piloto) ha sido probado en psoriasis y artritis psorisica y ensayos de fase II para evaluar su eficacia y seguridad. Ms recientemente, doble ciego, y estudios multicntricos aleatorios Obtencin del PASI 75% en comparacin con el valor basal en el rea de psoriasis y Severidad Index (PASI-75) o el Colegio Americano de Reumatologa-20 las puntuaciones, en relacin con el placebo.

Drug Des Devel Ther. Mar - 2013;7:201-10 Academia Americana de Dermatologa (AAD): 1 y el 5 de marzo en Miami

EFECTOS SECUNDARIOS

1.- Infecciones de las vas respiratorias 2.- Sntomas parecidos a los de la gripe 3.- Reacciones en los puntos de las inyecciones (como hinchazn, picor o erupciones).

stas son leves en casi la totalidad de los casos, y rara vez requieren que el paciente interrumpa la medicacin.

PORQUE FRACASAN LOS TRATAMIENTOS??

PACIENTE ABANDONO DEL TRATAMIENTO Cansancio Falta de resultados/expectativas racionales Miedo a los efectos secundarios
MEDICO FALTA DE PROFESIONALISMO MEDICAMENTO PERDIDA DE EFICACIA EFECTOS SECUNDARIOS

2011

EDUCACION

LIMITAR PROGRESO PSORIASIS

REDUCCION DE FRECUENCIA Y SEVERIDAD

PREVENCION - CONTROL
GRUPOS DE AUTOAYUDA CAPACITAR EFECTOS FARMACOS EVITAR FACTORES DESENCADENANTES EXPERIENCIA EL MEDICO CUMPLIMIENTO ESTRICTO DEL TTO RIESGO A CORTO PLAZO

Hipcrates: PRIMUM NON NOCERE (lo primero es no hacer dao)

LACK OF COMPLIANCE TO TOPICAL CORTICOSTEROID THERAPY: POSSIBLE CAUSE AND SOLUTIONS

Morren MA, Bruwiere I, Lemmens M, Goossens A, Garmyn M.

La adherencia: baja para el tratamiento tpico Los pacientes no confan en su tratamiento y los efectos secundarios, miedo a los corticosteroides tpicos. Mensaje claro, Confianza, proporcionar informacin correcta y detallada sobre los productos prescritos y la cantidad a aplicar Pobre adherencia: uso de las preparaciones ms fuertes o cambiar a un tratamiento sistmico, lo que eventualmente dar lugar a efectos secundarios ms graves.

La adherencia, es el grado en que el comportamiento del paciente coincide con las recomendaciones acordadas entre este y las impartidas por el personal sanitario Pharm Belg. 2013 Mar;(1):20-7.

ADHERENCIAS

Miedo a los efectos secundarios de los tratamientos por falta de explicacin clara Por parte del mdico o personal de Salud

COMORBILIDADES

INTEGRATED APPROACH TO COMORBIDITY IN PATIENTS WITH PSORIASIS.WORKING GROUP ON PSORIASIS-ASSOCIATED COMORBIDITIES

Daudn E, Castaeda S, Surez C, Garca-Campayo J, Blasco AJ, Aguilar MD, Ferrndiz C, Puig L, Snchez-Carazo JL; Grupo de Trabajo en Comorbilidades asociadas a la Psoriasis.

Source
Diagnstico precoz de enfermedades concomitantes y para prevenir y tratar cualquier comorbilidad encontrada. Este enfoque integrado tambin sirve para asegurar que los medicamentos utilizados para tratar enfermedades asociadas no interfieran con la gestin de la psoriasis, y viceversa. La gua se centra principalmente en las enfermedades que con mayor frecuencia se encuentran en los pacientes con psoriasis, que incluyen la artritis psorisica, enfermedad cardiovascular, enfermedad de hgado graso no alcohlica, enfermedad inflamatoria intestinal, linfoma, cncer de piel, la ansiedad y la depresin. La enfermedad cardiovascular es abordado a travs del estudio de sus principales factores de riesgo (obesidad, diabetes mellitus, hipertensin, dislipidemia y sndrome metablico). Se tratarn tambin otros factores de riesgo cardiovascular relacionados con el estilo de vida, como el tabaquismo y el consumo de alcohol. El objetivo general de esta gua es proporcionar al dermatlogo con una sencilla herramienta precisa

Actas Dermosifiliogr. 2012 Jan

2012

FACTORES EMOCIONALES

PSIQUIATRIA
Psiquiatra incluyen a la psoriasis en el grupo de las enf. psicosomticas (40-80%). Suicidio: liberacin del paciente a la fealdad de sus lesiones (adversa imagen corporal) Alcoholismo: callar su soledad y su tristeza Estudios: trastornos afectivos Psoriasis produce vergenza en el 89%, ansiedad 50%, baja autoestima 42% y depresin 24%. FEPSO: 2005, 130 pacientes: Baja autoestima 43 pacientes (P<0.43) (33.07%), depresin en 34 (26.15%) (Leve:10;Moderada:14;Severa:10 con ideacin suicida); ansiedad en 42 (32.30%); complejos en 4 pacientes, el resto se senta conforme con la Psoriasis, 13.49 sentan incomodidad pero se resignaban a tener Psoriasis

ESTUDIOS
La causa fundamental se debe a los neuropptidos como la sustancia P y al pptido vasoactivo intestinal FEPSO 2011: 100 pacientes (40% sierra ecuatoriana, 60% Costa ecuatoriana), 70% tiene vergenza, 30% no desea salir de casa por temor a ser visto, 80% ha tenido que cambiarse de ropa ms seguido, 20% ha dejado de ser sus actividades deportivas, 23% ha faltado a sus actividades laborales, 60% se ha aislado de su familias y amigos, y 15 % tiene alteracin en su vida sexual 11. La depresin, la agresin dirigida y la obsesin segn Gupta y colab. Son aspectos psicosociales, de por si conflictivos que intervienen en la presentacin de la psoriasis Respuesta negativa, la apariencia fsica influir en el desarrollo psico-social de manera determinantes en sus actividades laborales, sociales e incluso de su vida sexual.

SUICIDE RISK IN SKIN DISORDERS.

Picardi A, Lega I, Tarolla E.
1.000.000/ ao - Causas de muerte en los adultos jvenes. Alta prevalencia de ideacin suicida en varias enf. piel (AUTOAGRESIN) Literatura: psoriasis, dermatitis atpica, y el acn Otros factores riesgo: trastornos mentales o fsicas graves, alcoholismo, desempleo, fallecimiento o divorcio, y el acceso a armas de fuego u otros medios letales. Dermatlogos: reconocimiento de la ideacin suicida y la prevencin de las autolesiones mortales en sus pacientes.

servicios de consulta-enlace de salud mental dentro del contexto dermatolgico

Clin Dermatol. 2013 Jan-Feb;31(1):47-56.

THE IMPACT OF PSORIASIS ON THE QUALITY OF LIFE AND PSYCHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF PERSONS SUFFERING FROM PSORIASIS.
Palijan TZ, Kovacevi D, Koi E, Ruzi K, Dervinja F.

Psoriasis: imagen mental, personalidad, calidad de sus vidas Estudio: impacto de la psoriasis en la calidad de vida, diferencias entre gneros, sntomas neurticos. Test de Calidad de Vida y personalidad: Naftalan hospital (Croacia) 61 (M 25, F 36). Resultados: pocas diferencias de gneros, alteracin esfera sexual Ansiedad y depresin, temores fbicos

Coll Antropol.2011 Sep;35 Suppl 2:81-5.

ALTERACIONES EN LA ESFERA AFECTIVA

Personalidad Calidad de vida Rechazo de su medio social, ocasionada muchas veces por desconocimiento, falta de inters o simplemente por su aspecto fsico generando un estigma social Aislamiento y depresin interna Intervienen factores ambientales y genticos Individuo al nacer ya tiene en su cdigo gentico. Los enfermos con mucho estrs asociado con la psoriasis por lo general tienen lesiones en reas "emocionalmente especiales" como rostro, manos y regin genital. Estudios: Brock, Runino, Bassi, Jaquet, Stokes, Wittkower, Russelt y Obermayer

TRATAMIENTO IDEAL PARA LA PSORIASIS

EFECTIVO Blanqueamiento rpido Periodos de remisin prolongados COMODO Mejora de la Calidad de Vida de los pacientes Mejora el cumplimiento de los pacientes SEGURO Mnimos efectos secundarios MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA Relacin mdico paciente Relacin paciente familia Relacin familia - sociedad

Madre Teresa de Calcuta

LA VIDA
La vida es una oportunidad, aprovchala. La vida es belleza, admrala. La vida es beatitud, saborala. La vida es un sueo, hazlo realidad. La vida es un reto, afrntalo. La vida es un juego, jugalo. La vida es preciosa, cudala. La vida es riqueza, consrvala. La vida es un misterio, descbrelo. La vida es promesa, cmplela. La vida es amor, gzalo. La vida es tristeza, suprala. La vida es un himno, cntalo. La vida es una tragedia, domnala. La vida es aventura, vvela. La vida es felicidad, mercela. La vida es vida, defindela.

AGRADECIMIENTO