Centellografía para el

Diagnóstico de Osteomielitis
Aguda y Crónica

• Prof. Agr. del Centro de Medicina Nuclear e

Imagenología Molecular.
 Infección ósea
 Osteomielitis: del griego osteom (hueso) y
myelo (médula), combinadas con itis
(inflamación).

 La osteomielitis es una infección de la cortical

y medular del hueso, generalmente de origen
bacteriano, aunque puede estar producida por
cualquier microorganismo.
 Osteomielitis
Tipos de osteomielitis:

Según la forma clínica (duración de los síntomas):

 Aguda

 Subaguda

 Crónica

Según su patogenia:
 Hematógena

 Exógena

 Yatrogénica

 específica (ej . BK)

 no específica (más frecuente)
 Osteomielitis Aguda
• La osteomielitis aguda hematógena es frecuente en
los niños y la localización más frecuente es a nivel de
la rodilla

• Es dos veces más frecuente que la artritis aguda

• Es una infección ósea de origen bacteriano

(El estafilococo dorado es el germen más frecuente)

• La gravedad de esta patología es importante, pero

puede ser bien controlada si el diagnóstico es
precoz y si el tratamiento es el correcto
 Osteomielitis aguda hematógena del niño

• Puerta de entrada
• La lesión cutánea es la vía más frecuente (furúnculo
- impétigo) como también una angina etc....

• La difusión es hematógena y compromete :

• las regiones metafisiarias, debido a la gran
vascularización de estas zonas fértiles (cartílagos de
conjugación)
• las articulaciones por la sinovial
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Osteomielitis aguda hematógena del niño

INICIO

Síndrome infeccioso ligado a la bacteriemia

- Fiebre 39° - 40° C
- Escalofríos dados por la bacteriemia  Hemocultivos
- Cefaleas
- Alteración del estado general
Dolores vivos, localizados, pulsátiles

El examen busca evaluar el dolor a la palpación suave,

en el estado inicial no hay muchos signos clínicos
Osteomielitis aguda hematógena del niño

Laboratorio
- VES aumentada
- PCR elevada
- Seromucoides ++
- Polinucleosis

Hemocultivos
seriados +

Antibiograma
El staphylococcus aureus
es el germen mas frecuente
ETIOLOGIA
Radiología: NEGATIVA en la fase de inicio
 Osteomielitis aguda hematógena del niño
FISIOPATOLOGIA
• Su origen es en la metáfisis o
equivalentes. Rol del traumatismo
• El agente tiende a localizarse y
proliferar por el flujo lento en
las asas arteriales y sinusoides.
Es de destacar la ausencia de
células fagocíticas.

Luego de un traumatismo óseo la

importante red venosa puede sufrir
una trombosis lo que puede favorece
el éstasis sanguíneo y permitir que
cualquier infección distante pueda
desarrollarse
 INFECCION

OSTEOMIELIITIS
CRONICA
• REACCION
INFLAMAT
ORIA

NECROSIS
SECUESTRO ISQUEMICA
MEDULAR

FISIOPATOLOGIA NECROSIS
ABSCESO
DEL HUESO

MATERIAL
ABSCESO
PURULENTO
AUMENTO
DE LA
DE
CORTICAL AL
TAMAÑO
SUBPERIOSTIO

AUMENTO
DE LA
> ISQUEMIA PRESION
OSEA MEDULAR
Caso particular de osteomielitis vertebral

• El importante lecho venoso entre los

plexos internos y externos
• las comunicaciones importantes con
el sistema venoso Porta
• el sistema valvular ....

explican el flujo retrógrado y

las frecuentes diseminaciones
infecciosas (y metastásicas)
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Osteomielitis aguda hematógena

 Más frecuente en niños (< 5 años 50% < 2 años 25%) .

 Varones > mujeres.

 Antecedentes de traumatismo
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Osteomielitis aguda hematógena
Localizaciones más frecuentes:

En el Niño En el adulto
Rodilla Fémur
Cadera Columna
Hombro Pie
En el adulto joven, la osteomielitis es rara
- Ella es favorecida por un terreno propicio, una enfermedad crónica o la
droga
- Todas las localizaciones son posibles: columna, pelvis, etc..
En el adulto, ella se puede presentar
- Luego de una infección genito-urinaria (raquis +) con bacilos Gram ( - )
- Las insuficiencias vasculares periféricas son una causa predisponente
- Con la asociación de la diabetes, se tiene un compromiso
multimicrobiano
COMPLICACIONES
• Diversas localizaciones óseas al mismo tiempo son posibles (metáfisis,
vértebras)
• Absceso a distancia: cerebro, pulmón
• Septicemia, endocarditis infecciosa etc.
 Osteomielitis Crónica
Tipos
 Complicación de una osteomielitis aguda

 Post traumatica

 Post operatorio
MEDICINA NUCLEAR
&
INFECCION OSEA
 Condiciones ideales del radiofármaco
• Fácil preparación radiofarmacéutica
• Dosimetría que permita estudios seriados
• Amplia disponibilidad y bajo costo para ambos,
radionucleído y fármaco
• Baja toxicidad y ausencia de respuesta inmune
• Una acumulación fisiológica poco significativa en sangre,
hígado, bazo, tracto intestinal, médula, hueso, riñones o
músculo
• Rápido lavado del fondo y del tejido blanco
• Resultados en tiempo adecuado a la necesidad
diagnóstica.
• Alta especificidad en la detección de otras causas de
inflamación
Medicina Nuclear aporta información para Diagnóstico de:
Lesión ocupante de espacio.
Área metabólicamente hiperactiva o hipoactiva

Interesa:
Marcación especifica de Infección,
diferenciada de Inflamación.
MARCADOR DE LESION OSEA
METILDIFOSFONATO 99mTc – MDP

MARCADORES DE INFECCION
67 GALIO CITRATO
99mTc - LEUCOCITOS

99mTc - AcMo ANTIGRANULOCITOS

99mTc - CIPROFLOXACINA

99mTc - UBIQUICIDINA - PEPTIDOS

 CENTELLOGRAFIA OSEA 99mTecnecio-MDP

PRECOZ Y NO INVASIVA

SENSIBILIDAD y ESPECIFICIDAD
• En 3 fases logra una S: 73 a 100%
• Metaanalisis: sensibilidad hallada fue de 61% con muy
baja especificidad (25%)
Es costo-efectiva y estudia el cuerpo entero (Multifocal 6%)

*Alazraki N, Dries DJ, Datz F, et al. Value of a 24 hour image four phase scan in assessing
osteomyelitis in patients with peripheral vascular disease. J Nucl Med 1985;26:711–7.
*Termaat MF, Raijmakers PG, Scholtein HJ, et al. The accuracy of diagnostic imaging for
the assesment of chronic osteomyelitis: a systematic review and Meta-analysis. J Bone Joint
Surg 2005;87-A(11):2464–71.
CRITERIOS DIFERENCIALES

CELULITIS: FASE PRECOZ +, FASE TARDIA –

ARTRITIS: FASE PRECOZ +, FASE TARDIA +

HIPERCAPTACION DIFUSA

OSTEOMIELITIS: FASE PRECOZ +, FASE TARDIA +

HIPERCAPTACION FOCAL
 Celulitis de muslo
Fase dinámica post inyección
Vista 5 min

Fase tardía (ósea)

 Celulitis de Pierna
FASE PRECOZ +

FASE TARDIA -
 ARTRITIS SEPTICA
9 años, sexo femenino.
Dolor en art. Coxofemoral y muslo derecho acompañada de
fiebre e incapacidad física.

Tardía + difusa

Precoz +
 ARTRITIS SEPTICA

4 años. Sexo masculino. Probable OM de codo izquierdo.

Artritis
 OSTEOMIELITIS

4 años. Sexo masculino. 14 años. Sexo masculino.

Gonalgia. Febril. Osteomielitis?
 OSTEOMIELITIS

Vista Vista
precoz tardía

13 años. Sexo masculino. Fiebre con chucho solemne. Hemocultivo estafilococo aureus.
Dolor en maléolo externo del pie izquierdo.
 99mTc-MDP en diagnóstico de
osteomielitis por SAMAR

Rx s/p

Kapitán, M et al. Centellografía ósea en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con osteomielitis por staphylococcus aureus meticilino
resistente de origen comunitario. XX Congreso de ALASBIMN. Punta del Este, Uruguay diciembre/2005
Lesión ósea activa e
hiperémica
sacroilíaca
izquierda:

Sacroileítis.

3 años. Sexo femenino. Cojera dolorosa.

Datos clínicos: 22 años. Artritis a SAMS de rodilla izquierda. Dolor
lumbar. Descartar osteomielitis.
♂ 23 años. Dolor sacro. Fiebre. Osteomielitis
OM sacroilíaca
♂ 15 años. Lumbalgia y cuadro febril de 24 h de evolución.
Vista precoz

♂ 21 años. Raquialgia
febril.
67Galio - Citrato

Actúa biológicamente como un análogo del Hierro.

Usado inicialmente como marcador de tumor.
Detección de focos inflamatorios
Fiebre post-quirúrgica
Cuadros abdominales febriles
Infección ósea
Infección pulmonar
Complicaciones infecciosas en HIV+
 Mecanismos de concentración del 67Ga
Lactoferrina leucocitaria
Sideróforos bacterianos
Mucopolisacáridos extracelulares

Por presentar mecanismos múltiples no depende de

leucocitosis.

Presenta actividad en luz intestinal.

Prótesis
de cadera
derecha
infectada
Osteomielitis de Maxilar inferior

C. OSEO
Precoz Tardío Galio
Absceso paravertebral
Infección esternal
 Utilidad de la combinación de estudios
MDP/Galio

 Para el diagnóstico de OM las imágenes de Galio son

interpretadas conjuntamente con la centellografía ósea.
 (+) la distribución de los dos radiotrazadores es
espacialmente incongruente o cuando su distribución es
espacialmente congruentes y la intensidad relativa de
la captación de galio supera a la del cent. óseo.
 (-) cuando las imágenes de galio son normales,
independientemente de los hallazgos en la gammagrafía
ósea, o cuando la distribución de ambos trazadores es
espacialmente congruentes y la intensidad relativa de la
captación de galio es menor que la del trazador óseo.
 (equivocal) cuando la distribución de los
dos radiotrazadores es espacialmente congruentes y la
intensidad relativa de la captación de ambos trazadores es el
mismo.
 Rosental et al. afirman que cuando las imágenes son
congruentes la presencia de infección es improbable.
 Williams et all. y Hadjipavlou et al. encontraron infecciones
asociadas a imágenes congruentes.
 Merkel et al. han evidenciado una gran especificidad (87%)
pero con baja sensibilidad (44%).
 Schauwecker et al. no mostraron en su trabajo ventajas
frente a la centellografía ósea.
En suma:
• Es útil cuando los resultados del estudio son positivos o
negativos.
• Pero el número relativamente alto de casos “equivocal” es una
gran desventaja para esta técnica.

* Palestro J and Torres M. Radionuclide Imaging in Orthopedic Infections. Semin

Nucl Med. 1997 Oct;27(4):334-45
 Leucocitos marcados con 111In o con
99mTecnecio

• Implica separación de leucocitos, marcación y re-inyección.

• Indicado en abscesos ocultos y flemones.

• A nivel abdominal, no concentra en luz intestinal.

• En hueso, debido a captación medular, se deben comparar imágenes

precoces (1 h) con tardías (6-8 y 24 hs.).

• Ideal para infecciones agudas, ya que luego se enlentece el

intercambio leucocitario.
 Leucocitos marcados con 111Indio o con
99mTecnecio

• Reportado: sensibilidad 90%

especificidad 95% (Gold Standard) *

SIN EMBARGO:

• Técnica complicada y larga

• Falsos (-) en vértebras --> NMR
• 2 series de infecc.osteoarticular reportan Espec. 90% Sens. 50%
(por cronicidad o terapia Antibiótica)
• Prótesis de cadera y rodilla: Sens. 77% y Espec. 86%
• No olvidar al interpretarlo, que es un marcador medular

* Propst-Proctor SL, Dillingham ME McDougall IR, et al: The white blood cell scan in
orthopedics. Clin Orthop 168:157-165, 1982
OSTEOMIELITIS DE MANUBRIO
ESTERNAL
 Utilidad de la combinación de
estudios WBC/Sº coloidal
• Tanto los leucocitos marcados como el azufre
coloidal se acumulan en la médula ósea.

• Los leucocitos se acumulan en la infección,

mientras que el coloide de azufre no.

• El estudio combinado es positivo para infección, cuando

la actividad está presente en la imagen con WBC sin
observarse correlato en la imagen medular con azufre
coloidal.
 Distribución incongruente Distribución congruente

La precisión de la combinación de imágenes de leucocitos / médula

es del 90%

* Palestro CJ, Love C, Tronco GG, Tomas MB, Rini JN. Combined labeled leukocyte and
technetium-99m sulfur colloid marrow imaging for diagnosing musculoskeletal infection:
principles, technique, interpretation, indications and limitations. Radiographics 2006; 26:859–870
*Anticuerpos Monoclonales AntiGranulocito marcados con 99mTecnesio
*IgG-99mTc (Policlonal)

AcMo caros y difíciles de conseguir.

Imágenes similares en las primeras 40 Hs.

Identifican inflamación focal.

Aunque el marcado de receptores es atractivo, se ha

demostrado la entrada de IgG en el espacio
extracelular inflamatorio por aumento de
permeabilidad capilar, con disminución de egreso
(bloqueo linfático?) de múltiples proteínas.

Autorradiografia y reacciones de competencia

descartan interacción ligando-receptor.
99mTc-Hynic –IgG
Pacientes mayores de 18 años, VIH positivos, con fiebre mayor a 38ºC,
durante 14 días o más u otros signos y síntomas sugestivos de infección
• El complejo 99mTc-Hynic IgG ha sido ampliamente
utilizado con éxito en diagnóstico centellográfico
de procesos de infección-inflamación en pacientes
inmunocompetentes.
• Este radiofármaco no presenta una respuesta confiable en
pacientes inmunocomprometidos debido al funcionamiento
inapropiado del sistema de primera respuesta.
• Por lo que los procesos de inflamación infección no se
desarrollan extensamente y la 99mTc-Hynic –IgG no se
acumula en el foco de interés.

Terán M, Paolino A, Pérez G; Vilar J et al. Evaluación de 99mTc-Hynic-IgG para diagnóstico de

foco de infección en pacientes VIH positivos. Rev Panam Infectol 2010;12(2):12-17.
 Antibióticos: ciprofloxacina
Discrimina infección de inflamación
Se une a la enzima DNA-girasa del microorganismo donde el
antibiótico es metabolizado
Aplicación: detección de focos infecciosos, evaluación de la
infección en prótesis ortopédicas
Se ha reportado una S 83% y E 91% *

* Britton KE, Vinjamuri S, Hall AV, et al. Clinical evaluation of technetium 99m
Infecton for the localization of bacterial infection. Eur J Nucl Med 1997;24:553–6.
Distribución
normal
Infección esternal
 El SPECT-CT mejora
sensiblemente la
precisión en la
localización dada por
las
imágenes de fusión lo
que permitió
topografiar el área de
hipercaptación sobre
tejidos blandos
descartando la
presencia
de osteomielitis.

Este ejemplo ilustra

el potencial del
SPECT-CT de aportar
información adicional
decisiva para el
diagnóstico en este
tipo de estudios.
Espondilodiscitis
 Vistas 6 horas Vistas 24 horas

38años. Sexo masculino. Prótesis de hombro izquierdo extraída

hace 8 meses por infección a estafilococo meticilino sensible.
 MIBI y Cipro99mTc en lesiones
ocupantes de espacio
intracraneanas en pacientes
portadores de HIV+

Diagnóstico diferencial entre

Toxoplasmosis y Linfoma primario del SNC
Las alteraciones neurológicas que afectan el sistema nervioso
central (SNC) son comunes en pacientes infectados con el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Las etiologías más frecuentes de lesiones de masa intracraneal en

pacientes con VIH son:
1) la toxoplasmosis (hasta un 40%)
2) el linfoma primario del SNC
3) leucoencefalopatía multifocal progresiva
4) varios.

La captación tumoral de 99mTc - Ciprofloxacina no se ha

descrito.
Cipro99mTc en Proceso infeccioso
intracerebral (HIV+)

• Pte sexo masc. 30 a. ELISA (+) para HIV.

• TAC: proceso en sust. Blanca y RNM: Proceso parietal

izquierdo cortico-subcortical con edema perilesional .
Imagen no típica de toxoplasmosis.

• MIBI NEGATIVO
 CIPROFLOXACINA MARCADA

IMÁGENES PLANARES SPECT

CORTES FRONTALES

CORTES TRANSVERSALES

CORTES SAGITALES

6 HRS HIV portador de toxoplasmosis

UBIQUICIDINA:

• Péptido antimicrobiano con carga neta positiva,

inducido durante la exposición microbiana y
producido por fagocitos, células epiteliales y
endoteliales.
• La base de su actividad microbiana es la interacción
de la carga predominantemente (+) con la carga (–) de
la membrana de los microorganismos.
 99mTc-UBI
La Lys y la Arg7 forman un sitio de coordinación
para la quelación del Tc-99m formando un
complejo estable de 99mTc-UBI.

Tc(V)(O)-(Arg7-Lys-UBI)5+(H2O)2
Meléndez-Alafort L, Ramírez F de M, Ferro-Flores G, et al . Nucl. Med. Biol. 30:605-615 (2003).
D.I, sexo femenino, 57 años
7/98 fractura de fémur derecho con prótesis.
12/01 RECAMBIO CADERA DERECHA por infección.
3/02 2do RECAMBIO CADERA DERECHA por infección.
10/03 3er RECAMBIO CADERA DERECHA por infección.
10/04 2 Episodios de luxación.
Actualmente cursando con dolor y subfebril.
 4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
15 30 60 2 Hrs 3 Hrs 4 Hrs 24 Hrs
MIN MIN MIN

TARGET (CADERA DER.) NO-TARGET (CADERA IZQ.)

Se observó hipercaptación en el probable sitio de infección de la cadera,

alcanzándose la mayor acumulación entre los 30 y 60 minutos post inyección
HM sexo masculino, 79 años
27/5/05 PROTESIS CADERA IZQUIERDA
Alta 29/5/05
A los 18 días se observa drenaje en cicatriz operatoria de
color amarillo
Reingresa 18/6/05 LIMPIEZA QUIRURGICA DE INFECCION
21/6/05 Exudado de limpieza: ENTEROCOCCUS sp
resistente a cipro, genta y bactrim sensible a AMPI y
VANCO
30/12/05 Se observa la aparición de pequeños abscesos
que drenan en piel, aumento del rubor alrededor de la
cicatriz operatoria.
Suspende antibioticoterapia previo al examen (8/3/06).
60 m
Investigación en Imagenología Molecular con emisores de positrones:

integración de una red nacional

CUDIM
Centro Uruguayo de Imagenología Molecular

DIAGNOSTICO DE ENFERMEDADES
INFECCIOSAS EN PACIENTES
INMUNOCOMPROMETIDOS Y EN
PORTADORES DE PROTESIS
ORTOPEDICAS
• Las técnicas de diagnóstico para infección disponibles actualmente
no ofrecen en forma individual un diagnóstico de alta certeza.

• En general se requiere de más de una técnica para su confirmación

implicando alto costo para el paciente y para el sistema de salud.

• La técnica PET-CT tiene utilidad diagnóstica en infección

ampliamente demostrada principalmente en fiebre de origen
desconocido, pie diabético, valoración de prótesis ortopédicas,
endoprótesis vasculares y prótesis valvulares, pacientes con HIV
(+), entre otras. ***

***(Palestro, JNM 2009,50,(5), 671-73, Bleeker, R. FUO - Semin Nucl Med

2009 Mar; 39(2): 81-7, Basu et al, Semin Nucl Med 2009 Jan;39(1):36-51)
Investigación en Imagenología Molecular con emisores de positrones:

integración de una red nacional

CUDIM
Centro Uruguayo de Imagenología Molecular

OBJETIVOS

El objetivo inicial es instrumentar en nuestro medio el marcado de

GB 18F-FDG y validar su efectividad en pacientes
inmunocomprometidos y pacientes portadores de prótesis
ortopédicas y compararlo con 18F-FDG.

Los objetivos a largo plazo son poder desarrollar y validar nuevos

fármacos que aumenten la sensibilidad y especificidad diagnóstica de
la técnica en infección.
The available data suggest a high accuracy of the method. Still, leukocyte PET/CT
should not be considered as the endpoint of infection imaging, since it only meets a
part of the criteria of the ideal infection imaging agent.
Tendremos que seguir revisando distintos trabajos hasta
encontrar el endpoint!!!!
Ver lo que tenemos delante de
nuestras narices requiere una
lucha constante.
(George Orwell, británico.)
Gracias por su
ATENCIÓN !!!!!!