Historia Clínica

Evaluador: Andrea Celeste Inchicaque Céspedes

Fecha: 19/10/2022

I. DATOS PERSONALES:
Nombre: Sonia Janeli Vasquez Putpaña
DNI: ______________
Edad: 37 años
Fecha de Nacimiento: 22/05/1985
Ocupación: Ama de casa
Raza: Mestiza
Domicilio: Punaza – Picota – San Martín

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Refiere pezón umbilicado desde hace 2 años y pérdida de peso desde hace 6
meses.

III. ANTECEDENTES:

Antecedentes Personales:
Alcohol: Niega
Tabaquismo: Niega
Drogas: Niega
Inmunizaciones: Niega
Transfusiones: Niega
RAMs: Niega

Antecedentes Patológicos:
HTA: Niega
DM2: Niega
Otros: Niega
 Antecedentes Familiares:
- Padre Fallecido
IAM – HTA
- Madre Fallecida
No menciona

Antecedentes Gineco-obstétricos:
- Menarquia 15 años
- F.U.M. : 05/10/2022
- 2 gestaciones regulares y naturales (niñas) y 1 perdida hace 8 años por
embarazo molar (legrado)
- Refiere uso de métodos anticonceptivos orales desde hace 15 años
(Levonorgestrel + Etiniliestradiol)

IV. PADECIMIENTO ACTUAL

Refiere acercarse a posta cercana con motivo de pérdida de peso de 5Kg (87Kg -
>72Kg) en los últimos meses y refirió pezón umbilicado en mama derecha sin
dolor, eritema o induración. Trae mamografía de posta cercana a su domicilio
(departamento de San Martin), con un informe de hallazgo de un carcinoma
infiltrante de mama con un tamaño de 19 mm con fecha (17/11/2021) sin
diagnostico oportuno, posteriormente se realiza otra mamografía con fecha
(10/04/2022) el cual se evidencia progresión tumoral rápida con un tamaño de
5.5cm y el perfil inmunohistoquímico ante las sospechas de cáncer de mama, el
cual confirmaría la sospecha diagnostica. Posterior a ello, se le realiza la
intervención quirúrgica de mastectomía total hace un mes (AREG) y finalmente
acude al centro de salud para las quimioterapias y radioterapias
correspondientes.