COPYS GENERACIÓN 2015

CIA III Clase – Dra. Natacha Oyarzo M. Ángeles Iñiguez

Nueva Clasificación de enfermedad periodontal

Objetivos:

• Revisar nueva clasificación de la academia americana de periodoncia y la

federación europea de periodoncia publicada en junio del 2018. Llegaron a un
acuerdo mundial, para poder hacer investigaciones que son comparables a través
del mundo.
• Establecer principales novedades de la nueva clasificación en flora general.
• Discutir en forma abierta acerca de las impresiones y aporte de todos acerca de la
nueva clasificación.

Diagnóstico: la clasificación se basa en el diagnóstico

¿Qué es el diagnóstico en periodoncia? Con el sistema inmune, la microbiología y la
enfermedad propiamente tal, se realiza el diagnóstico. Sin embargo, nadie puede hacer un
diagnóstico solo con la microbiología de algún tipo de enfermedad periodontal. Nadie
puede decir fehacientemente que una enfermedad periodontal se va a diferenciar en
agresiva o crónica por que el paciente tenga una alteración inmune.

¿Con qué se hace el diagnóstico? Sólo con la clínica y además con sus consecuencias, el
saco es la historia, lo que pasó. Hacemos un diagnóstico con lo que ya ocurrió, trabajamos
sobre las consecuencias. El diagnóstico siempre va a ser clínico, pero esta clasificación
deja la puerta abierta para que la investigación complete lo que falta.

Novedades de la clasificación

• Clasificación 1999 tenía algunas limitaciones: crónica v/s agresiva

• Periimplantitis se agrega como patología a la nueva clasificación
• Requiere definición de casos, más que enfermedades
• Implementación de tratamientos más dirigidos.
• Incorpora además de la severidad y extensión, la perdida dentaria (que antes no
era considerada)
• Establece no sólo el diagnóstico, si no también el pronóstico. Incorpora el riesgo.
• Provee un lenguaje internacional para la investigación. Define periodontitis de una
forma tan clara, que cualquier investigador va a hablar exactamente de lo mismo,
lo que llegara a buenas conclusiones y resultados. Todos los estudios
multicéntricos hablan de lo mismo. Así es como se llega a las grandes conclusiones.
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• Facilita la medición de prevalencia y enfermedad.

Marco teórico para la nueva clasificación

Una clasificación basada sólo en la Severidad falla en capturar importantes elementos

biológicos como:

1) La complejidad de la exposición de ciertos factores que puede tener influencia en

el manejo de la enfermedad y los resultados terapeúticos. Para gingivitis
asociamos a la placa bacteriana, pero la periodontitis es multifactorial.
2) Establecer el riesgo de progresión de la enfermedad.
3) El potencial para obtener objetivos de tratamiento inferiores.
4) Una clasificación basada en Estadíos (etapas) y Grados está basada en el sistema
utilizado en oncología. En España se habla de estadíos del cáncer, etapas o
estadios habla de lo mismo.
5) Individualizar el diagnóstico y la definición del caso de un pacientes periodontal
nos acerca a la Medicina personalizada
6) Toma en cuenta lo multifactorial de la enfermedad y el nivel de complejidad de
los casos. Cada paciente tiene manifestaciones propias, que pueden hacerlo más o
menos complejo.
7) Además, toma en consideración el riesgo de recurrencia y progresión para facilitar
el cuidado especifico y mejorar el pronóstico. Con el grado, podemos establecer si
el paciente se encuentra o no en riesgo y así establecemos el pronóstico.

De esta nueva clasificación, llegaron a la conclusión que en el mundo:

El 10% se considera sano, 80% Gingivitis y periodontitis y 10% Periodontitis severa

(Grado IV)

Hay dos grandes grupos

I. Enfermedades y condiciones periodontales

1. Salud periodontal, enfermedades y condiciones gingivales
- Salud gingival y periodontal
- Gingivitis inducida por biofilm
- Enfermedades gingivales no inducidas por biofilm
2. Periodontitis
- Enfermedades periodontales necrotizantes
- Periodontitis
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- Periodontitis como manifestación de una enfermedad sistémica

3. Otras condiciones que afectan el periodonto
- Enfermedades sistémicas o condiciones que afectan al tejido periodontal de soporte.
- Abscesos periodontales y lesiones endodoncias
- Condiciones o malformaciones mucogingivales
- Fuerzas traumáticas oclusales
- Factores relacionados a dientes o rehabilitaciones protésicas

II. Enfermedades y condiciones peri-implantarias
1. Salud periimplantar
2. Mucositis periimplantar
3. Periimplantitis
4. Deficiencias de tejido duro y blando periimplantar.

BOP

UNA PUNTUACIÓN DE BOP SE EVALÚA COMO LA PROPORCIÓN DE SITIOS DE SANGRADO (EVALUACIÓN

DICOTÓMICA SÍ / NO) CUANDO SE ESTIMULA MEDIANTE UNA SONDA MANUAL ESTANDARIZADA (DIMENSIONES Y
FORMA) CON UNA FUERZA CONTROLADA (∼25 G) EN EL FONDO DEL SURCO / BOLSILLO EN SEIS SITIOS (MESIO-
VESTIBULAR, VESTIBULAR, DISTO-VESTIBULAR, MESIO-LINGUAL, LINGUAL, DISTO-LINGUAL) EN TODOS LOS
DIENTES PRESENTES.

Con la clasificación antigua, específicamente con Loe y Silness, todos teníamos gingivitis.
Esta clasificación establece un umbral para la definición de salud periodontal. Toda
persona sana es que tenga menos del 10% de sangrado gingival. Hubo un estudio que
definía que la calidad de vida era menor cuando tenían más de 10% de sangrado al
sondaje. Está sano, porque está en un espacio de inflamación que aún es recuperable,
está en un camino entre salud y enfermedad.

Tanto la gingivitis localizada como generalizada puede haber pérdida de inserción, pérdida
de hueso radiográficamente, sacos menores o iguales a 3mm. Lo que se diferencia es en
BOP.
à Gingivitis localizada: BOP 10-30%

à Gingivitis generalizada : BOP >30%

No hay descripción de severidad (nosotros si debemos hacerlo) ya que el tratamiento es

independiente a la severidad. El resultado que se espera también es el mismo.
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Cuando un paciente con historia de periodontitis que hoy está estable periodontalmente,
sin sacos profundos y sin inflamación, es un paciente sano en periodonto reducido.
Cuando el paciente llega sin sacos, pero con signos de inflamación, tiene inflamación
gingival (nunca decir que tuvo gingivitis, ya que eso es una patología). Un paciente que
tuvo periodontitis, no se debe olvidar nunca que fue un paciente con periodontitis.

Los mismos criterios también se pueden aplicar a un paciente con periodonto reducido que
haya sido tratado exitosamente por periodontitis (paciente periodontalmente estable),
siempre que los sitios positivos para BOP no muestren una profundidad de sondeo de ≥4 mm

Periodontitis
I. Diagnóstico de Periodontitis
¿Cómo sabemos que un paciente tiene periodontitis?
1) PS: 4mm
2) NIC: 1 mm
3) Características inflamatorias
4) Reabsorción ósea: radiográfica
5) Al menos en 2 sitios interproximales en dientes no adyacentes. Es interproximal, ya
que así las recesiones gingivales, no entran como un diagnóstico de periodontitis
por esa causa.
6) Vestibular o lingual NIC >= 3mm con saco >3mm en al menos 2 dientes. Si
aparecen sacos vestibulares, debe cumplir estas condiciones, para excluír la causa
de las recesiones.

II. Establecer estadio o Etapa
1) Establecer severidad
- NIC o CAL (del diente más afectado) à es el primero que define la etapa.
- Reabsorción ósea Radiográfica (en % y considerar 1/3s) à la antigua clasificación
consideraba como lo mismo un NIC de 5 en un diente con una raíz de 8mm o de
15mm. Le da una individualidad al diente, para considerar la etapa.
- Pérdida de dientes por Periodontitis: antes un paciente que se extraía piezas más
graves, podía disminuir en severidad de periodontitis, ahora la pérdida de dientes se
considera dentro del diagnóstico.



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2) Evaluar complejidad

- Tipo de Reabsorción: vertical u horizontal. Cuando hay pérdida vertical >=3mm se

considera Etapa III.

- Grados de lesiones de Furcas: Compromiso de furca II y III se considera Etapa III.

- Trauma oclusal 


- Defectos del remanente alveolar 


- Pérdida de dimensión vertical 
 Todo esto lo hace más

complejo, puede requerir de un
- Movilidad dentaria 
 especialista. Estadío IV.

- Migración patológica 


- Cantidad de dientes remanentes 


3) Extensión

- Cantidad de dientes afectados (%) : define la extensión de la enfermedad, más de 30% de

dientes afectados es una periodontitis generalizada (antes era por sitios)

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III. Graduación del paciente periodontal

1) Estimar riesgo futuro
2) Estimar potencial impacto de la periodontitis en salud general

- Evidencia directa de progresión: siempre va a ser la perdida de inserción de datos que
usted tomo en un transcurso del tiempo. A cuando no hay pérdida ósea en 5 años, B
menos de 2 mm en 5 años y C más de 2mm en 5 años.
à 2 mediciones en el tiempo con Rx o medición directa

- Evidencia indirecta de progresión
à % de pérdida ósea/edad:
• Se utiliza el diente más afectado
• La medición del porcentaje se realiza con una medición gruesa
de la longitud radicular (dividida en 10)
• En radiografía bitewing (de preferencia), 1 mm se considera
10%. Si es que tenemos una periapical, vamos a dividir el diente
en 10 y a cada parte le vamos a dar la valoración del 10%.
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GRADO A : <0.25 – Poco Riesgo

GRADO B: 0.25 A 1.0—Mediano Riesgo
GRADO C: > 1.0 – Alto riesgo

à Edad del paciente

à Indice de Higiene (O’Leary)
à Nivel de destrucción (NIC)
àConsumo de tabaco o presencia de diabetes: A no diabético, B bajo
7% de HbA1c y C sobre 7% de HbA1C. 7% es porque se ha estudiado
que en pacientes diabéticos que tienen bajo control metabólico con
HbA1C sobre 7% hay un alto riesgo de producir un infarto y morir a
consecuencia de eso. En el caso de fumadores, sólo se considera a
pacientes que fumen actualmente, el grado puede variar.
à hsCRP: PCR sensible. Mientras no tengamos una correlación directa
con la PCR y el diagnóstico periodontal, no vale la pena hacer que
paciente gaste 25 mil pesos por el examen. La clasificación deja abierto
para que cuando los estudios estén, incluirlo en el diagnóstico.
à Otros indicadores de NIC y pérdida ósea (hoy solo disponible en
forma experimental)

*Importante: El Grado si se puede modificar, probablemente un paciente que fumó

muchos años que se encuentre en Etapa IV no salga de ahí, pero si puede bajar de grado C
a B. Si de un paciente no sabemos mucho, siempre se clasifica en grado B.

*Tanto en la etapa como en el grado, siempre gana lo más grave.

IV. Definir tratamiento

1) Necesidad de terapia convencional
2) Tratamiento complejo con otras especialidades

Enfermedades necrotizantes
I. Gingivitis necrotizante
II. Periodontitis necrotizante: podría ser el resultado de varias Gingivitis
necrotizantes, a veces no existe formación de saco, en casos severos puede
formar secuestros
III. Estomatitis necrotizante
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Severidad: Estadíos de una misma enfermedad por ser del mismo origen, características y
tratamiento. No se utiliza más el término úlcero..

Etiopatología

à Microbiología: Treponemas, Selenomonas, Fusobacterium, P. Intermedia, Candida

albicans.

à Respuesta inmune del hospedero.

à Factores predisponentes: VIH, condiciones sistémicas, malnutrición, estrés, mala

higiene oral, consumo de tabaco y alcohol, edad y etnia, variaciones estacionales, otros
factores.

- Periodontitis Necrotizante podría ser el resultado de varias Gingivitis Necrotizante.

- A veces no existe formación de saco
- Casos severos: formación de secuestros. Puede llegar al noma.

Periodontitis como manifestación de enfermedad sistémica

La recomendación es primero definir la
enfermedad sistémica de acuerdo a los
códigos de la Clasificación Estadística
Internacional de Enfermedades y Problemas
relacionados a Salud Oral (ICD-code). Cada
enfermedad tiene un código,

• Neutropenia cíclica
• Down
• Papillon-Lêfevre
• Chediack – Higashi
• Síndromes de adhesión le
• Hipofosfatasia

- Ciertos desordenes sistémicos comparten
factores etiológicos comunes ambientales
o genéticos (ICD-code)
- Estos pacientes manifiestan ambas
patologías 

- Estas patologías son raras y poco
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comunes.
- A menudo pérdida de tejido periodontal a
través de mecanismos distintos a los de la
periodontitis (alteraciones inmunes,
alteración del tejido conectivo, etc)
- Hay patologías donde la pérdida de tejido
periodontal es la primera manifestación.
- Son las condiciones que tienen mayor
impacto en la presentación y severidad de
la periodontitis.
- Si bien Diabetes y tabaquísmo son consideradas enfermedades, no existe evidencia
para decir que son fenotípicamente distintas sólo: MODIFICANTES

Otras condiciones que afectan periodonto

- Tipo de Recesión(Recession type) RT: Cairo,2011
- Profundidad de la recesión gingival (REC depth): mm
- Grosor gingival (GT,gingival thickness) :<1
- Ancho de tejido queratinizado (KTW,keratinized tissue width)
- Unión cemento esmalte (CEJ,cemento enamel junction)
A: LAC detectable
B: LAC indetectable
- Escalón(Step): concavidad de la raíz:

+: presencia de escalón > 0.5 mm
-: ausencia de escalón. Pini Prato etal2010

Cairo 2011
ü Tipo de recesión 1 (RT1): recesión gingival sin pérdida de inserción interproximal. LAC
interproximal no es detectable clínicamente en los aspectos mesial y distal del diente.
ü Tipo de recesión 2 (RT2): recesión gingival asociada con la pérdida de inserción
interproximal. La cantidad de pérdida de inserción interproximal (medida desde LAC
interproximal hasta la profundidad del surco / bolsa interproximal) es menor o igual a la
pérdida de unión vestibular (medida desde LAC vestibular hasta el extremo apical del
surco / saco periodontal)
ü Tipo de recesión 3 (RT3): recesión gingival asociada con la pérdida de inserción
interproximal. La cantidad de pérdida de inserción interproximal (medida desde LAC
interproximal hasta el extremo apical del surco / bolsillo) es mayor que la pérdida de
inserción vestibular (medida desde la LAC vestibular hasta el extremo apical del surco /
saco periodontal vestibular).

*Ahora cada diente tendrá su fenotipo, ya no se hablará de biotipo. Además, cada fenotipo va a
ser aplicado a cada diente de forma independiente.
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El ancho biológico es un término clínico comúnmente usado para describir las dimensiones
variables apico-coronales de los tejidos de soporte supracrestales. Los tejidos unidos
supracrestales están histológicamente compuestos por el epitelio de unión y la unión del tejido
conjuntivo supracrestal. El término ancho biológico debe ser reemplazado por unión de tejido
supracrestal (STA). Por el aumento de implantes en rehabilitación.

Conclusiones
• La nueva clasificación tiene un plan en construcción para revisiones periódicas
• Usted no tiene que rellenar cada celda de la cuadrilla antes de llegar a la evaluación del
estadío o grado
• El grado puede ser revisado después que usted haya evaluado el tratamiento inicial, la
respuesta, el cumplimiento y el control de los factores de riesgo
• Es mucho más simple de lo que se piensa a primera vista