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Historia Clínica 1

Anamnesis

Datos de Filiación

 Nombre: NN
 Historia Clínica: 27501
 Edad: 38 Años
 Sexo: Femenino
 Estado Civil: Casada
 Procedencia: Cumbe
 Residencia: Cumbe
 Instrucción: Primaria
 Ocupación: Agricultura
 Religión: Católica
 Fecha: 07/03/2016

Motivo de Consulta

Dolor Abdominal.

Enfermedad Actual

Paciente refiere que hace aproximadamente dos meses presenta dolor en hipocondrio derecho
tipo cólico de moderada intensidad para lo cual ingiere agua de manzanilla por tres días sin
presentar mejoría por lo que acude al subcentro de salud en Cumbe, donde le prescribieron
analgésicos que no especifica, cediendo levemente el dolor motivo por cual se mantuvo en
continuo control. Hace 8 días el dolor se exacerba a 9/10 EVA en hipocondría derecho y se irradia
zona dorsal derecha, motivo por el cual acude a esta casa de salud.

REAS

Sin novedades

Antecedentes Familiares

No Refiere.

Antecedentes Personales

Cesáreas cuatro

Ligadura tubàrica hace 5 años


Condición Socioeconómica:

Riesgo medio, no cuenta con todos los servicios básico.

Examen Físico

Signos vitales.

TA FC FR T° axilar
100/60 mmHg 74 lpm 20rpm 36,4°

Peso Glasgow T. llenado capilar Sat O


74 kg 15 3 seg. 97 % con FIO2 21

Facies: Álgica

Apariencia General: Buena

Cabeza: Normocefálca

 Ojos: Conjuntivas rosadas, reflejo fotomotor y consensual conservado


 Nariz: Mucosa rosada
 Boca: Mucosa rosada y húmeda
 Oídos: De implantación normal

Cuello: No se palpan ganglios, movilidad conservada

Tórax: Sin Patología.

Abdomen:

 Inspección: Abdomen globuloso, presencia de cicatrices de cesáreas.


 Auscultación: RHA: +/++
 Percusión: Timpánico
 Palpación: Dolor difuso a la palpación superficial y profunda, Murphy (+)

Inguino-Genital: Sin Patología.

Ano-Perineal: Sin Patología.

Extremidades: Sin Patología.

Neurológico: Vigíl, consiente, lenguaje conservado, orientada en tiempo, espacio y persona.


Exámenes Complementarios

Biometría Hemática

Parámetros Resultados Valores Referenciales


Leucocitos 5.3 10^3/uL 5.0 – 10.0
Neutrófilos 56.20 % 50.00 – 67.00
Linfocitos 34.90 % 28.00 – 44.00
Hematocrito 43.1 % 40.0 – 47.0
Hemoglobina 14.4 g/dL 12.5 – 14.7
Glóbulos Rojos 5.2 10^6/uL 4.6 – 5.2
Plaquetas 382.0 10^3/uL 140.0 – 450.0

Coagulación

Parámetros Resultados Valores Referenciales


TP 11.10 seg 10.00 – 13.50
TPT 34.10 seg 20.00 – 45.00
INR 1.0 0.0 – 2.0

Bioquímica Sérica

Parámetros Resultados Valores Referenciales


Glucosa Sérica en Ayunas 93.7 mg/dl 70.00 – 100.00
Creatinina Sérica 0.77 mg/dl 0.50 – 0.90
Urea Sérica 23.6 mg/dl 10.0 – 50.0

Parámetros Resultados Valores Referenciales


Bilirrubina total 2.0 mg/DL 0.0-1.1
Bilirrubina directa 0.5 mg/DL 0.0-0.3
Bilirrubina indirecta 1.5 mg/DL 0.0-0.8
TGO 19.7 U/L 0.0-32.0
TGP 26 U/L 0.0-35.0
GGT 37.0 U/L 7.0-32.0
Amilasa 62.0 U/L 28.0-100.0
Lipasa 40.6 U/L 13.0-60.0
LDH 158.0 U/L 120.0-250.0
Fosfatasa Alcalina 91.0 mg/DL 40.0-129.0

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